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中医二十六章 消法探幽
消，就是消除的意思，人体内什么东西需要通过消法来消除呢？对此，清朝医家程钟龄有这么一段解释，他说：消者，去其壅也，脏腑经络之间，本无此物。而忽有之，必有消散，乃得其平。这句话的意思是：消法是去除人体内部病理积滞的一种治疗方法，当人体脏腑、经络之间出现了某些病理物质(如痰饮、瘀血、食积、脓疡等)时，就需要使用“消”的方法来治疗，只有去除了脏腑或经络之间异常积聚的病理物质，脏腑功能才能逐渐恢复正常。消法和汗、吐、下这三种方法一样，也是一种祛除邪气(异常积聚的病理物质)的治疗手段，但它和汗、吐、下法又有很大的差别。汗、吐、下这三种祛邪手段都是通过“驱逐”的手段将侵入人体的邪气排出体外，而消法则是通过“消”的手段使邪气在体内得到“瓦解”，并最终消化于无形，这也就是消法的最终目的。从上面的讨论中我们也可以看出，消法在临床中的应用范围还是相当广泛的，只要是气、血、痰、湿、食等在体内异常壅滞而形成的结块，都可以使用消法来进行治疗。下面我们就几种临床常见的壅滞类型来探讨一下消法的使用。
一、消法对食积的治疗
前面讲吐法和下法时都提到对食积的治疗，其中饮食停积在上脘时可以使用吐法来治疗，而饮食停积在下脘时可以使用下法来治疗。总之一个原则，那就是“因势利导”，使停积在体内的饮食积滞能通过最便利、最方便的途径排出体外。但吐、下这些方法都会损伤人体的正气，所以常常为治疗饮食停滞的应急之法，适用于暴饮暴食导致的急性饮食停滞的治疗。但如果饮食停积的位置在人体的中脘，用吐法吐不出，用下法又泻不出，这个时候该怎么办？这就需要采取消导的方式使停聚在中脘部位的饮食得似消除。此外，由于人体自身脾胃功能衰退，不能正常运化饮食而导致的食积，如果使用吐、下等攻逐手段则会加重对脾胃的损伤，这时也需要使用消法来进行消导，通过消食导滞的方式消除体内的食积。
饮食积滞在胃脘主要会产生胸脘痞闷、腹胀腹痛、恶心吞酸、恶食纳呆、大便中夹杂酸腐物质、大便泻泄等症状。这些症状的产生大多是因为饮食积滞妨碍了胃的通降功能及脾的运化功能。在运用消法来治疗这种食积的时候，需要注意以下几个要点。
第一，饮食积滞的形成，除了饮食不当、暴饮暴食之外，大多数都源于脾胃消化能力衰弱。所以在治疗时要适当注意对脾胃功能的调整。比如说中医上有个方剂叫“枳术丸(炒枳实250g，炒白术500g。以上二味，粉碎成细粉，过筛，混匀。另取荷叶75g，加水煎煮，滤过，用煎出液泛丸，干燥，即得。口服，一次6g，一日2次。)”，就是通过补脾助运的白术和消食导滞的枳实配伍来达到补脾消积、治疗食积的目的。
第二，在中药的消食药中，不同的药物对食积的作用也是不同的。比如山楂擅长消肉积或是油脂类的食物积滞；神曲擅长消酒积；麦芽、谷芽则擅长消米、面类的积滞；莱菔子擅长消面食；麝香、肉桂擅长消瓜果积等。我们在治疗食积时需要根据积滞的类型选择针对性强的药物，这样才能发挥出最佳的消食效果。
第三，饮食积滞常伴有脾胃功能的失调。胃的功能失调往往表现为不能正常通降导致胃气郁滞，甚至胃气上逆，从而产生胃脘饱胀、恶心呕逆、嗳腐吞酸(打嗝酸腐臭味,吐酸水)等症状。而脾的功能失调又往往表现为不能正常运化，导致水湿内停、痰浊内生，从而产生大便泻泄、泻下酸腐等症状。所以在使用消法治疗食积的时候还要照顾到脾胃功能失调后产生的病理变化，在消食药中适当加入降胃气、化脾湿的药物。如中医上用于治疗伤食症的名方“保和丸”，就是在山楂、神曲、莱菔子等消食药的基础上使用了陈皮、半夏这两味药。其中陈皮理气和胃，半夏消痰燥湿，两药配合可以有效改善人体脾胃功能失调后产生的胃气不降以及痰湿内生的病理现象。
在保和丸中有一味药值得我们注意，那就是连翘。连翘在中医上是一味清热泻火的药物，为什么在消食的方剂中要使用它呢？这是使用消法治疗食积的第四个要点，中医称之为“痞坚之处，必有伏阳”。这是什么意思呢？从字面上进行理解，“痞”有堵塞不通的意思；“坚”是坚硬牢固的意思；“伏阳”，就是指隐藏、蕴积的热量。整句话的意思就是：在堆积严实又闭塞不通的物体内部往往会有热量蓄积。冬天里如果翻动一堆堆得很高的垃圾，我们就会看到蒸腾出来的热气，这就是“痞坚之处，必有伏阳”的生动写照。饮食积滞在胃脘就好比是堆积起来的垃圾，在体内停留时间长了，也势必会因为食物的腐烂而产生热量。所以，我们需要使用少量的清热药来去除“伏阳”，保和丸的连翘就是起到了这个作用。
二、消法在治疗症瘕上的应用
症瘕是中医对人体各种积块的总称。我们知道气和血是人体两种非常重要的基本物质，在气的推动作用下，血和气一起周流全身。为全身各个组织器官提供营养和能量。如果在外界因素的影响下(如寒邪侵袭、跌打损伤、思虑过度等)气血的运行受到阻碍，那么气血就会因为瘀滞而逐渐形成积块。其中血是一种有形物质，所以血液瘀积而成的积块往往具有位置固定不移、按之坚硬、推之不动的特点，这种积块中医就称为“症”。而气是一种无形的物质，所以气机停滞而形成的积块往往具有时聚时散、聚时有形、散时无踪、按之空虚、位置不定的特点，这种积块中医上称为“瘕”。症瘕的实质是气血瘀滞而形成的两种不同性质的积块，也就是“血积”和“气积”。对这两种积块的治疗，也需要使用消法，但由于症和瘕形成的病理机制不同，所以在消的时候，也需要有不同的方法。
症是血液瘀积而形成的一种积块。瘀积早期往往只是表现为血液流动缓慢、积块尚未形成或是成而未坚，这个时候我们可以使用活血化瘀的药物来消。常用的活血化瘀药有桃仁、红花、丹参、川芎、乳香、没药、穿山甲、当归等。近代名医张锡纯有个方剂叫“活络效灵丹”，就是由当归、丹参、乳香、没药各15克构成的，用于治疗早期的血液瘀积性疾病，如跌打损伤、心腹疼痛、腿痛臂痛、积块成而未坚者。瘀积后期，血液凝固、积块坚硬，这个时候就一定要使用破血消症的药物。常用的破血消症药有三棱、莪术、鳖甲、龟板、水蛭、地鳖虫等。
这里我特别要指出的是鳖甲、龟板这两味药。现在的中药学都把滋阴潜阳、平肝熄风作为这两味药的主要功效，实际上，鳖甲和龟板有一个更为重要的作用，那就是“消症瘕”。在《神农本草经》上有这样两段记载，认为鳖甲能“主心腹症瘕坚积、寒热，去痞息肉、阴蚀、痔、恶肉”，而龟板能“主漏下赤白，破症瘕、痰疟、五痔、阴蚀”。从这两段记载中不难看出，鳖甲和龟板所主治的各种疾病，如症瘕、痔疮、恶肉等都和血液瘀积有着密切关系。这就是说，龟、鳖都具有消除血液瘀积的作用。中医认为龟、鳖平时以吃水底瘀泥中的腐烂物质为生，而人体血液的瘀积，也正像是瘀积在河底的腐败物质，所以龟板和鳖甲能有效地清除它。这种通过药物的自然特性来认识药物的功效的方法在中医上是很常见的。比如说穿山甲擅长钻洞，所以中医认为它有通经络的作用；水蛭能吸人血，所以中医认为它有破血积的作用；鸡的胃能消化砂石，所以中医认为鸡内金能健脾胃、化瘀滞等。这些都是中医从自然现象中认识到的药物功效，而且经得起临床和时间的检验。
每种生物要在自然界中繁衍生息，势必要不断地和自然界相适应、相对抗，在这个过程中，生物体内就会产生某些特殊物质，这些物质就决定了生物的自然特性。利用生物的自然特性实际上就是利用生物体内的这些特殊物质。疾病正是人体在适应自然、对抗自然的过程中出现的各种障碍，所以这些特性物质就成为治疗疾病的最佳药物。
现代医学其实也有这样的方法。比如说现在对艾滋病的研究，国外有专家认为黑猩猩虽然携带有艾滋病毒，但往往并不发病，所以希望通过对黑猩猩进行研究来发现和找到对付艾滋病病毒的抗体，这种思路和方法和中医在几千年前认识和发现药物的方法是何等的相似。“自然之理即人身之理”，用它来看我们的身体、疾病，就会对生命和疾病产生一种全新的认识，而这正是中医所要告诉我们的。
上面讲到，活血化瘀和破血消症是治疗血积的两种常用方法，除此之外，对血积的治疗还需要重视对气的调理。道理很简单，气是血的动力所在，如果气不足或是气不畅，都会导致血运行的动力下降，那就容易瘀滞而形成血积(症)。
我曾治疗过这样一例患者。患者因为胃脘和两侧胁肋胀痛而到医院检查，结果胃镜下发现胃底部有息肉样隆起，病理检查显示胃(底、贲门下)深层纤维平滑肌样组织局限性增生，西医诊断为胃平滑肌瘤，并建议手术治疗。患者由于对手术存在惧怕心理，通过我一位朋友的介绍到我这里来诊治。患者的主要症状就是胃脘和两胁胀痛、口苦明显，自己感觉吃东西不容易消化，容易疲乏，大小便尚正常，胃口也比较好，舌苔无明显异常，脉象左手沉弦而数，右手沉数。两胁胀痛、口苦、脉弦是典型的肝气郁结症状。我们前面多次提到，肝气一旦郁结，最容易影响的就是脾胃。而气又是血液运行的动力所在，当肝气郁结不通的时候，胃部的血行也会发生瘀滞，时间长了，就形成了胃部的积块(平滑肌瘤)。对这个疾病来说，最后的结果属于血积(症)。但成因又是气郁，所以治疗时不但要消症块，还需要疏肝气。
根据以上考虑，我给患者开了这么一张方子：柴胡10克，炒白芍12克，川楝子10克，八月札10克，茯苓12克，三棱10克，莪术10克，姜半夏10克，生山楂10克，炙鸡金10克，当归10克，陈皮10克，蒲公英15克，潞党参30克。其中柴胡、白芍、川楝子、八月札疏肝解郁、通畅气机，气通则血方能行；三棱、莪术、炙鸡金破血消症、除瘀磨积，使胃部积块得以消除；当归活血，陈皮理气，使气运血行，预防再次瘀积成块；半夏祛痰、山楂消食，这两味药的使用主要考虑胃部有积块势必会影响脾胃对饮食的运化作用，从而引起痰饮、食物残渣在体内过多积聚，通过半夏和山楂的化痰消食作用可以进一步去除胃部积滞，有利于胃部气血的畅通。党参补气健脾，气足则推动血液运行的力量就大，有利于活血、行气、消症药物的作用发挥；蒲公英清热解毒、消痈散结。前面提到“痞坚之处，必有伏阳”，所以我在方中使用蒲公英来清除积块中的郁热，而且蒲公英能入胃经，兼有散结的功效，可以引药直达病所，辅助其他药物对积块的消除。我希望通过这样一个综合的“整治”，从而达到使患者胃部气血通畅、积块消除的目的。这个方剂患者坚持服用了两个月左右，治疗过程中，患者自觉胃脘及两胁的胀痛不断减轻并最终消失，消化功能也逐渐好转。最后患者欣喜地打电话来告诉我，在当地复查胃镜显示，胃部平滑肌瘤竟然完全消失了。
气积和血积不同，血是一种有形物质，而气是一种无形的物质，所以气积形成的积块的特点就是时而聚集成形、时而散无形迹，攻窜作痛，发无定处，观之有形但按之无物。对气积的治疗相对来说比血积要容易一些，主要就是通过疏通气机的手段来解除气机的郁滞。气机郁滞的形成往往有两个原因，一是气虚动力不足，二是气流阻塞。我们在治疗气积时需要分清虚、实而分别给予不同的治疗。
气虚所导致的郁滞往往表现为脘腹胀闷，痛时喜按喜揉，胁腹有时会出现痞块，位置不定，按之空虚，饮食减退，神疲乏力，语声低微，大便不实，脉象细弱，等等。对这类虚证气积的治疗，应该以补气健脾为主，人体元气旺盛，自然能畅通无阻。“枳实消痞丸”就是治疗这种气积的方剂。本方由人参、白术、干姜、茯苓、炙甘草、半夏曲、麦芽曲、枳实、厚朴、黄连组成。其中人参、白术、干姜、茯苓、炙甘草健脾补气，增强气的动力；半夏曲、麦芽曲、枳实、厚朴消食行气化积，去除气的积滞；黄连清郁热，解除积块中的蕴热。诸药相合，能起到补气消痞的效果。
实证气积则往往由气郁不舒造成，常表现为胸胁脘腹攻窜作痛、疼痛拒按、心下痞硬、脉象弦而有力等。对待这种气积就需要使用疏通气机的药物来进行治疗。在中医上根据药物疏理气机的作用强弱而把此类药物分为两大类，其中作用较弱的称“行气药”。“行”就是通行的意思，而“行气”则是“使气机通畅”的意思。这类药适用于气机郁滞较轻的患者，常用的行气药有陈皮、木香、香附、檀香、佛手、厚朴等。另外一类疏理气机作用较强的称“破气药”，“破气”指的就是破除气积。这类药适用于气机郁滞较重的患者，常和行气药一起使用，以增强药物的破积作用。常用的破气药有青皮、枳实、川楝子、延胡索、荔枝核等。在临床上我们要根据患者气积的轻重程度来选择相应的药物进行治疗。
综上所述，我们可以看出，消法的最终目的就是消除人体异常积聚的病理物质，恢复人体正常的脏腑功能和内在平衡。所以古人总结消法的作用是“去其所本无，还其所固有”，掌握了这个原则，我们也就掌握了消法。