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32讲 第六篇：虚劳病证治（４）

    黑板
    血痹虚劳病脉证并治第六
    第15条　　虚劳腰痛──八味肾气丸（15）
    第17条　　虚劳虚烦不冧寐──酸枣仁汤（17）
    ［附方］　　虚劳脉结悸──《千金翼》炙甘草汤［附方］
    不足　　　　　<气阴两虚>
    汗出而闷
    虚劳风气百疾──薯蓣丸方（16）
    扶正祛邪法
    山药（君）　四君子汤┬八珍汤＋桂枝、黄芪＝十全大补汤
    四物汤　┘
    桂枝──太阳
    柴胡──少阳
    防风──阳明
    拯阴理劳汤
    散火
    第18条　　虚劳干血劳──大黄?虫丸（18）
    七伤
    ┌食伤　　忧伤─→心、脾、肝
    脾┤饮伤　　房室伤→肾
    └饥伤　　劳伤─→脾
    经络营卫气伤：气伤→血瘀─久停→干血┬肌肤甲错
    └两目黯黑
    王晋三《古方选注》
    尤在泾：润以濡其干，虫以动其瘀，通以祛其闭
    下面，请同学看一下书，我来解释关于“汗出而闷”的问题，汗出本身，是心阳不足，因为汗为心之液，汗出为什么会出现胸闷，我觉得，就是心阳亏损，伤及心阳了，阴亏不足的情况下，脉道就不能够充盈，反过来说，也是不能相继，因此，出现了不仅有“心悸”，而且有“脉结代”的问题。结脉，脉学里面说，“缓而时止”，谓之“结”，“数而时止”，谓之“代”。现在，我们因为有心电图检查，病人会向你直接表述，是什么原因导致的心律不齐，我觉得炙甘草汤，可以说对于各种原因导致的心律不齐，这个方应该是底方，至少你得想到有个复脉汤，对脉结也好，脉代也好，这是一个复脉的基础方，可调节心律不齐，为什么就能达到，调节心律不齐的作用？需要我们把原文本义说完。它这个主症，大家能够看到，一个是汗出，说“不足”，得有乏力吧，汗出、乏力、气短、心悸，我看现在临床最常见的就是，病毒性心肌炎，特别恢复期的时候，更是这样。为什么说中医药治疗，对心肌炎有效，我觉得炙甘草汤给你做了一个，很好的解释和说明，“虚劳不足，汗出而闷，脉结悸”。而且也提醒你，一定要引起重视，加紧治疗，说“行动如常，不出百日，危急者十一日死”，不积极治疗，的确有问题，所以现在，不管是小孩得心肌炎，还是大人得心肌炎，都是非常重视，找中医看，又找西医看，中医方面，就是用这个方打底儿。
    当然，现在我说的，在临床上出现的症状，以及炙甘草汤给你提示的，一定得是属于心的气阴两虚证，病机一定要体现在气阴两虚，是心之气阴两虚所致，因为心也是“体阴用阳”，涉及到心血、心阴的不足，心气和心阳就不能够很好地推动，目前临床上，最适用于病毒性心肌炎，当然是缓解期，或者是恢复期，这是一个基础方，调节心律不齐的，冠心病的心肌缺血、心律不齐，包括传导阻滞，心房纤颤，都是可以考虑用本方的，因为它主治的就是，“心动悸，脉结代”。
    下面，我来解释这个方，为什么它能够主治气阴两虚证，咱们先看补气的药，属于养阳药的有哪些呢？补气的药，炙甘草、人参、桂枝、生姜、大枣，这就是补阳、补气。当然“气行则血行”，阳气旺盛，推动血脉的力量则加强。我们有的时候，为了帮助同学们理解，说这心脏本身，就是人体的“发动机”、“司令部”，这地方若阳气不足，那怎么推动血脉运行，所以，对心气、心阳无力推动血脉者，一定要用人参，大补元气，有的大夫临床上就直接用红参，有的时候，咱们要看病人的体质，你得具体来选，如“虚不受补”者，一定要用党参，气阴两虚明显的，用太子参，甚至配沙参更合理，西洋参，因为它价格比较贵，老百姓承受不起，那你就考虑适宜有钱的病人，那你就给他西洋参，人参大补元气，又能生津养阴，对气阴两虚证，全都能有所照顾，就是用西洋参最合理。当然，对于小孩，用太子参也行，质量还好，还比较符合他的实际情况，这是补阳药的这一类。
    方中最重的量是生地，1斤，这是一个滋阴药，当然清热也可以，养血也行，说到地黄，你象肾气丸，以及我刚才讲的，桂枝和肉桂的问题，到宋代以后，把干地黄就用成熟地了，所以，现在的八味肾气丸，即《金匮》肾气丸的成分，你得看它那个厂家，到底怎么研究的配方，有的就是熟地配什么、什么，还有的，把济生肾气丸的成份，也给混到《金匮》肾气丸里，名《金匮》肾气丸。所以那个适应症就得对小便不利，水肿最合理了，现在我说的这个，你看这方子，它不是用的熟地，而是用的生地1斤，又配的麦冬、阿胶，麻仁应该是什么？可千万不能用火麻仁，火麻仁就该润肠通便了，这一定是胡麻仁，才有滋阴的作用，而不通便，是滋阴养心的作用，所以，这一对养阴药，剂量大于补阳、补气的药，就是因为滋阴养血，养其心的本体，为什么说对心的供血欠佳，推动血的力量差的证，一定要从滋阴养血上考虑，补心则先补其心的本体，它是用大量的滋阴药，特别是生地配麦冬，在煎服法上，我们临床上大概都不注意，这个原文的要求，一定得是什么呀？请大家看后面，“上九味，以酒七升，水八升”，15升啊，先煮这8味药，“取三升”，15升煮到3升，你想想，那得是慢火微微地煮，可不是急火，一下就煮完了，你就是得慢火熬着，酒水慢慢地蒸发，这就是我上次提到的，生地和麦冬，为了使它的有效成分更好地析出，一定得是用酒加水同煎，如果从中医的角度上来说，酒、水同煎的道理，就是防止其滑泄，这不，生地多用，它不就容易使之便溏吗？它用酒，酒是属于热性，行药势，有温热之性，还能减轻粘滞之性，麦冬和生地都是滋阴药，粘滞性很强的，用酒和水同煎，就把它这个弊端减轻了，提高药物的析出量。药学方面，搞《炮制学》的人，他认为是醇的提取，实际是一种溶媒的作用，这是源于他（仲景）的发明。刚才我提的柯韵伯，在他的《来苏集》里面，有一套歌诀，他说，“地黄麦冬得酒良”，地黄和麦冬只有与酒、水同煎，它才能发挥应有的滋阴、养血的作用，不然的话，它副作用就明显了，所以有的时候，病人他也记不住，特别是不会喝酒的人，他根本不理会你那事，结果他回来就告诉你，“哎呀，我吃你这方不行啊，大便稀，一天拉好几遍”，这事儿就是，因为尽管我用药用对了，但是煎服法不吻合，仍然达不到疗效，这是一个需要引起注意的环节。
    再一个是哪三味药？能够起到很好的复脉作用呢？就是炙甘草，它本身温补又能燮理阴阳，能缓、能和，桂枝，咱们总说桂枝能够通心阳，也有辛散温通之力，所以能够助脉行，这就是桂配炙甘草，又是一个配伍，桂枝配炙甘草到底什么道理？特别炙甘草汤里，首先完到炙甘草4两、桂枝3两，这量都在那摆着呢，桂枝配炙甘草什么功效？我又说了一味药，就是生地黄的问题，它干嘛用到1斤？这三味药合起来，它才能够使其达到复脉的作用，微复脉的关键药物是这三味药配合。我还想说的，就是滋阴药量又大，药味又多，要说补阳、补气的药，就是炙甘草，量4两，再就是大枣用的30枚，也能够看到它阴液不足，仅去补阴不够，你得用补阳的办法，用阳气来推动它，它才能够很好地达到复脉作用。所以，阴阳兼顾的奥妙，和我们上面讲的“阴中求阳”，“阳中求阴”还有所不同，请大家慢慢体味。叶天士，他评价张仲景的，炙甘草汤和小建中汤，两者治虚劳，各有特点，怎么说的呢？“理阳气当推建中”，从脾胃而治，“顾阴液须推复脉”，这是说，为什么滋阴药那么大量，而补阳药的量少于它，他认为，还是顾阴液来养心阴，解决气阴两虚，“脉结悸”得靠谁呢？靠“复脉汤”，我的一位老师，是《伤寒》学家，他临床辨治疑难症的时候，他说“有的时候，病人也说不清，你一听他的检查，也有点辨不清是脏腑，经络辨证，还是八纲辨证，辨不清了，你暂时糊涂的时候，怎么办？”他就说，“上、下发生矛盾的时候，取于中”，至少它是虚证，你得补益中焦，至少扶助正气没问题，就是小建中汤告诉你，为什么呢？寒热错杂，阴阳两虚，治在中焦。所以，他说，上、下辨不清的时候，你治在中焦，寒、热不清的时候，你也治中焦，这是对慢性、虚损性疾病，重视补益脾胃的道理，就是哪怕先天虚，你也是用后天养先天，你回家再琢磨琢磨，或者是这方投一剂，也等于西医那个用药物先试验一次，投石问路，二诊的时候，你再琢磨琢磨，他到底是个什么情况，就比较清晰了，我觉得，这是建中法给你的启发，复脉汤当然必须得是气阴两虚，滋阴药为主，“阴中求阳”，达到心的体、用兼顾，时间关系，就说到这儿了，我觉得这个方子，就现在临床来看，心肌炎，或者心电图上表现为心律不齐，或者心肌抗体没出现阳性，心肌酶也没有阳性表现，但是症状明显，汗出，乏力，气短，心悸，脉率不齐，首先应想到炙甘草汤，所以，后世对于生脉散的创制，不也是按照气阴两虚拟定的吗？人参、麦冬、五味子，这个方子对后世也是很有启发意义的。辨证上，一定要搞清楚，各种的心律不齐，一定得符合气阴两虚型，落实在脏腑辨证上，是心的气阴两虚才可以用此方。
    下面，我们来看第16条，非常简短的一句话，
    “虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”（二类）
    “虚劳诸不足”，也是提示久病以后，阴阳、气血、营卫俱不足，这是说明正虚，用“虚劳诸不足”来说明正气已虚，而且不是短时间内发生的，是一种久病，属弱性、衰弱性，虚损性的疾病总括，属于虚劳范围，现在要说的，是“风气百疾”，什么意思？“风为百病之长”，所以，当正气不足的情况下，最易兼感外邪，这就等于咱们讲的，“痼疾加以卒病”，那就是说，“当先治其卒病，后乃治其痼疾也”，是“宜分先后”，先治新病，现在教给你的办法，就是“薯蓣丸主之”，显然是一种扶正祛邪法的代表方，要说张仲景首创扶正祛邪法，在内伤杂病里面，以扶正为主，兼以祛邪，“扶正以祛邪”，薯蓣丸是一个代表方剂。
    时间的关系，我直接来讲薯蓣丸的组成，薯蓣就是山药，山药为君药，当然，它这个丸药是一个配方比例，你也可以把它作为汤药，汤药有时候开不出这么多药来，你可以随证加减的，方中有多少味药啊？21味药，再加上蜂蜜就等于22味药，蜂蜜本身也是补益药，本方为甘温补益药，22味组成丸药，份量我就不讲了，我现在要说的就是这个方子，山药为主药，其中有补气作用的，四君子汤为底儿，四君子汤应该是什么组成啊？参、苓、术、草，有四物汤的底儿，加起来就叫“八珍汤”，这都是后世在这个方的基础上，进行提炼而得的，不是先有“四君子汤”，“四物汤”，“八珍汤”，“十全大补汤”，是张仲景首创扶正祛邪方，在薯蓣丸里面，后世在应用过程中，逐渐领会了这个作用，能补气、补血，能气血双补等等，分别为四君子汤、四物汤、八珍汤，若是十全大补汤，应该再加上桂枝和黄芪，他这方里有桂枝，缺黄芪，可不可以加黄芪啊？完全可以，加上黄芪，就变成包含十全大补汤了。所以，气血双补的力量可想而知，也就等于从这个方药的角度上，也能体会“虚劳诸不足”的含义，是阴阳、气血俱不足，正虚的程度已经是一种慢性虚损了。
    现在说“风气百疾”，拿“百疾”来形容，只要是正虚感邪以后，所见的任何虚证都可以用它，“风为百病之长”，也是从这儿来说“百疾”的，再一个，风气为病是不定的，因为风性善行而数变，症状也是可以千变万化，多种多样的，所以，“百疾”从两个方面理解，一个从邪气的特性来说，再一个，就是从正虚而邪中以后，临床表现也是多种多样的，全可以用薯蓣丸来治疗。
    我现在要说，除上述药外，多出来的药，请大家注意，应该还有什么？刚才我讲应该从中焦而治，本方是个温补脾胃的方子，补益气血，为什么能补益气血？还不是得把中焦这个“之本”，气血生化源泉的力量调动起来吗？所以，本方是治在中焦，调补脾胃的方子，调补脾胃的药，咱们找一找，不要呆补，不要一味地去温补，因为咱们也讲，对脾气来说，一定要采取“调补”之意，补益之中得有调理之意，有理气、调节脾胃升降的药，所以，请你们看，干姜、豆黄卷，豆黄卷对于脾胃也是有调节，行气作用，大枣，曲子。曲子，象咱们现在讲六曲、建六曲，炒神曲都是属于助消化，调中焦的作用，这是属于在补益脾胃之中，加的调理脾气的药，就象豆黄卷、大枣、曲子这样的，还有象归、芎、芍、地，这“四物”的，麦冬和阿胶，这刚才咱们刚刚复习过，是一类滋阴养血的药物，还有就是行气的药，比方说杏仁、桔梗、白蔹。白蔹是散中有收，所以理气开郁，多出来的药物是对于，兼感的风邪用了三阳的代表药物。桂枝是入哪一条阳经？肯定是太阳经，柴胡入少阳经，防风入阳明经，特别我那天还讲了，防风是风中之润剂，对阳明经头、面的疾病，不管是瘾诊，还是风邪为患的疾病，防风必用，而且配荆芥，荆芥穗，荆、防这个药对是很好用的，现在我说这三味，入三阳经的药，桂枝入太阳经，柴胡入少阳经，防风入阳明经，针对“风气百疾”，由风邪而感，在正虚的情况下，也得祛除外邪。我原来对这三阳药的作用理解不够，我一会儿讲一个病例，是很生动的，我愿意把它讲出来，请大家遇到这种情况，也可以象我这样去考虑。
    现在我说，这个方子总体来说，用蜜调制以后，丸有多大呢？“弹子大，空腹酒服”，他希望用酒，当然是黄酒最好了，黄酒，或者醪糟的米酒，这样对于虚证的病人没有害处。现在，我看跟世界接轨以后，把洋人的一些生活习惯带进来，睡前如果喝一小杯的红葡萄酒，对于防止血管的硬化，以及抗衰老、健身有很好的作用。我觉得张仲景当时，他倒不知道洋葡萄酒什么作用，但是用黄酒、米酒，他在配药的方面，包括炮制上，是很有讲究的，因为这里仍然有麦冬，和地黄，所以，用酒是有道理的，用酒来送服。总的功效应该就是扶正祛邪。
    31话
    现在我要讲一个我遇到的病人，而且是今年新遇到的，这位女病人，她是一个白领，管理一个企业，反正是有时候工作紧张，得要值夜班，一天一宿，24小时之后，可能能休息一天，非常紧张、疲劳。原来她就有神经性头痛病史，长达十几年了，但是两年前，被西医院确诊为“血管痉挛性头痛”，在确诊的这两年来，她也不断地在治，却越来越痛了。今年六月份的时候，她又到省医院去做了一次头部CT，没有问题，但是她就奇怪，为什么越来越重，这次经人介绍，到我这来，我看这个病人，有一种非常疲倦的感觉，眼睛都好象懒得睁，你一摸她脉，没有力量，给我的第一感觉，这人正气不足，我说：“我再看看你的舌头吧”，看她舌质很淡，但苔很厚，我说：“你给你形容形容，你头痛到什么地方？”，她先说的是太阳穴，痛起来，摁着也不行，眉棱骨痛，前额也痛，然后再说头顶也痛，颈部也痛，再就是风池穴那儿。她说当颈部痛的时候，肩背也很不舒服，我说：“你有没有颈椎病呢？”，她说有的人说她有颈椎病，有的说她不是颈椎病。我当时就想，她比划的这地方，正好按照《伤寒》讲的头痛引经药，是不是都说全了？我一下就想到薯蓣丸，提笔就是山药1两，然后，我把黄芪添上，也是用1两，就开三付，若是说慢性病，至少应该1周再来，我一想，这薯蓣丸我从来没用过，治血管痉挛性头痛，正好服完三付之后，赶上她休班，也赶上我出诊，这次她来挺精神的，我说怎么样？她说：“缓解了，原来我一天能痛2、3次，都不能坚持工作，到那个时候，我就得强迫自己停止工作，得马上睡觉才能缓解”，这本身是不是也能告诉你是虚证，得到休息的时候缓解，是不是劳倦伤脾啊？所以，咱这方子是温补脾胃，治根儿治对了，治其本，这是一。第二，我才体会三阳药的作用，祛风邪，她这是不是虚证兼感风邪，我不去追究，但是，她确实表现为三阳经都有问题，这三阳药我全用上，第二次，我把药量开大了，继续吃，越来越好，太阳穴痛很快就好了，她后来巅顶痛，我也给她加上吴茱萸等药了，因为里面有参，加吴茱萸，相当于吴茱萸汤上去了，她说这些痛都轻了，就是这劲部，一动弹又酸、又沉，又特别痛，怎么办？这回我又给她换药了，加葛根、升麻了，升举阳气、滋生津液的办法，让它津液输布得到改善，结果也缓解，越来越好。但是，这个头痛一累就犯，我再一想，“久痛入络”，这里活血的药没有，因为久虚，也得考虑是虚劳，久虚不复，我就给她用全蝎5克，僵虫5克，在我们那儿就是1钱，若是别人，我看准了，都10克、15克那么用，这个病人，我确实觉得她是属于薯蓣丸证。另外，剂型的问题，开始她是说她忙，我给她开的药，是用引进的，韩国的煎药机，就是给她做成袋装药，效果还可以，后来有段时间，病人说，“哎呀，吃够了，你别给我开汤剂了，你给我换换吧”，我说：“我不换，还得是吃汤药”，又改用“天江”药业提纯袋装冲剂，但是，她当天在回去的路上，就疼痛得特别厉害，她说：“这个方好像不行，你再给我开汤药吧”，我说：“这回开汤药，你一定按照我们传统的煎服法，回家让你妈妈给你熬”，这回，她真熬药了，她说她都没想到，“这回我可真该好了”，为什么呢？在她疼痛最剧烈的时候，这1付药，第一次服后半小时，哪也不痛了，她说：“我要知道这样，我早早地就照你说的去做多好，我吃了一个月的药”，花钱她不心痛，她说，“要不我不早就好了吗”，这个方，不仅是我用了，全蝎和僵虫各5克的问题，关键是传统的制法，我还真没告诉她用酒，就是水煎服，通过这个病人自己体会，我也觉得，你要说开汤剂，咱们就照着经方的要求，咱们试试，如果实在是熬不起，病情缓解以后，咱再照顾她，你是服用袋泡的，还是服用机器熬的。这个病人，她自己都说，“我要知道这样，一开始就自己熬多好啊”。
    这个病例给我的经验，第一，就是虚劳，一定是慢性虚损性疾病，正气已虚了，不管是风气，还是其它因素造成的，这个人肯定是劳倦伤脾，思虑、气结全有了，头痛越来越重，从器质性改变上，怎么查也没有问题，最后定的是“血管痉挛性头痛”，这个“血管痉挛”，我一下想到，是不是“久痛入络”，应该给点活血药，一试，真就有效，后来按照这个方配成丸药了，到现在非常的好，这使我对薯蓣丸，关于扶正祛邪法，特别是对三阳药的理解，深有感悟。
    32话
    还有一个病人，是我们自己的本科生，毕业分到铁路医院做医生，可能是过度劳累，他想考研，值班也很频，最后，得了空洞性肺结核，吃了半年的抗痨药以后，副作用非常明显，他怕影响脑力，来找我了，他说：“王老师，我得结核了，现在痰里脓血已经不明显了，但是，就是乏力，另外怕冷，爱感冒”，还有一个问题，就是抗痨药物造成的耳鸣、头晕，不精神，他说：“我真是担心将来记忆力，能不能考？考上去以后，能不能适应这种学习生活，能不能给我想想办法，开开中药，或者配点丸药”，我看了他的情况以后，第一个，我想起李中梓的，《医宗必读》的拯阴理劳汤。我开始讲了，《虚劳》篇里面对于肺痨，咱们有獭肝散，后世在獭肝散的基础上，研制了一些治疗肺痨的方子，而拯阴理劳汤是《医宗必读》的方子，我第一方，给他开的这个，效果非常好，至少对于晚上阴虚发热的感觉，精神疲惫，无力，或者有汗，特别是他觉得一累就心慌，睡眠不好，这个方子给他解决很大问题。后来，再就是配合薯蓣丸应用，再照Ｘ线片子，空洞完全没有了，只剩下钙化点，他认为，不完全是西药的功效，急症的时候，为了控制出血和控制它的发展，是西药的作用，后来完全是咱们中药，就是薯蓣丸的作用。
    还有一个，就是在治疗心律不齐的，这一类病人过程中，我发现，在心电图表现，心功能低下的这些病人，炙甘草汤用一段时间，你再用薯蓣丸，效果非常的好，达到扶正祛邪之功，两方配合，对心功能低下的人，薯蓣丸作用也是很好的。
    另外，我要引的是岳美中说，“薯蓣丸，是治疗老年病的主要方剂之一”，我想，这也是在他的医疗实践活动中，他发现对于慢性、虚损性疾病，薯蓣丸的作用，扶正祛邪法所给他的甜头。我再回想，这个方子补中有疏，大队的补益气血的方药，加上3味“三阳药”，这是“补中有疏”，“静中有动”，这在方剂配伍上，若说是“建中”，小建中汤、黄芪建中汤，包括桂枝加龙骨牡蛎汤，那就是要“刚??相济”，“阴阳平调”，要说薯蓣丸，它就是“补中有疏，静中有动”，补益气血，这是肯定无疑，但是，它一定要用风药，因此，李东垣的升阳益胃汤等方的创制，我觉得，他很可能就是从中得到的启悟，即就是，大队的补益药里，一定得有防止呆滞的，防止滞腻的药物，因此，他加风药，用李东垣自己的话来说，“为了散火”，就是有助于阳气的舒展，胃气的升发。阳气舒展了，胃气升发了，就不至于出现腻膈，呆滞，所以，这是防止滋补药的副作用。咱们讲《中药学》的时候，说为了防止滋补药呆滞，为了增强补药的力量，一个是在肉桂那儿讲了，再一个，就是象陈皮、砂仁之类的药，再就是焦三仙了，具有防止呆补的作用。现在，在这个方里，还有曲子、豆黄卷这一类药。
    最后，要讲一下第18条，虚劳干血，干血劳，看一下这个原文：
    “五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤，饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。”（一类）
    首先说“五劳”，“五劳”在这里着重来提五脏的，心、肝、脾、肺、肾，五脏之虚损，五脏之劳损，虚于内，这是“五劳”，开头来概括五脏的虚损劳伤，这是属于内伤杂病，“虚极羸瘦”，这就是由于五劳导致的“虚极”，出现“羸瘦”，已经形于外了，形体极度消瘦，极度虚弱的意思，“腹满不能饮食”，我觉得是两种情况，一个是病人自身的感觉，腹胀、腹满，脾气虚弱的表现，第二，作为久病，五脏的虚损、劳损到极度的情况，他可能出现大腹的膨满，甚至出现腹水，所以“虚极赢瘦”，伴随着“腹满不能饮食”，轻的话，就是一个腹部胀满，不能饮食，不欲饮食的一个情况，这只能提示你，是脾气虚弱所致，重的话，就是脾气衰败，出现大腹的膨满、膨隆，腹水，所以，这都是临床应该有的，我为什么要这么说呢？因为它后面要落实在，“内有干血”的问题上，有的不是水，比方结核性腹膜炎，干血劳，象盆腔结核，特别是结核性腹膜炎，西医都说“揉面感”，你说是水，是血，还是什么？反正腹部一摸起来，就有一种揉面感，是不是也是“腹满不能饮食”，形体极度消瘦？得结核性腹膜炎的人是这样，还痛，还瘦，腹部还有揉面感，按不下去，所以，现在我就是把“虚极羸瘦”和“腹满不能饮食”，概括到五脏虚损里，最后它实际上一定要落实到，脾气虚弱、脾气衰败的问题上，也证明虚劳，久病必及脾，最后是肾，就是这样的。
    下面讲的“七伤”，“五劳、七伤”，这“七伤”怎么记忆呢？我现在发现这么去记，要不然你老是记混，他首先说食伤，横着写，写两排，你看，食伤、忧伤，然后它说饮伤、房室伤，然后是饥伤、劳伤，经络营卫气伤，就是这“七伤”，按照这个顺序，横着数，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，而这一排（左排）里，大家看，正好是饮、食所伤。食伤，就是暴饮暴食。饮伤，应该是嗜酒过度，你说如果是遇到客人，咱们应酬一下，喝点酒，适度没有问题，过度地为嗜酒。饥伤，就是饮食不节，包括暴饮暴食，饥一顿、饱一顿，该吃饭的时候不吃，属于饮食不节的范围里面，这都是属于饮食所伤。忧伤是情志所伤，房室伤，房劳伤肾，还可以这样，酒、色伤和劳倦，都涉及到脾、肾所伤的问题。忧伤，咱们讲了，思虚伤心、脾，还有肺气郁结，要不怎么是五脏伤呢？总的来说，饮食所伤，还是伤的脾，经络营卫气伤，现在是落实在“气伤“了，气伤，所以是血瘀内停，不能够及时地化瘀，这是一个久久的问题，瘀血内停日久，蕴久不去，才形成内有干血。“干血”是指的已经失掉了，血濡之的那个功能的那种死血，是病理产物，是瘀血，所以，它已经没有正常的生理功能，这个干血，就是关于五劳、七伤导致虚劳干血，这么解释。
    下面接着来说，“内有干血”形成以后，典型症状、临床表现，就是“肌肤甲错，两目黯黑”。所以，前面讲的，“虚极羸瘦，腹满不能饮食”，是讲的虚劳病，到了一定程度的一种临床表现，现在又加上干血、瘀血内停不去，“干血劳”应该是，“肌肤甲错，两目黯黑”。“肌肤甲错”，就是我们《中医基础》里面，讲过的什么样啊？象鳞甲一样的粗糙，就是血不能濡之，瘀血内停的表现，“两目黯黑”到底是哪黑？我已经讲过，“黑”，一个是肾之色外露的表现，再一个，就是瘀血的标志，在这里，显然是瘀血的标志，“两目”，我觉得，瘀血的病人，第一是表现为睡眠不好，眼圈发黑，瘀血的病人，不只是眼圈发黑，舌质是最重要的诊断标志，有时候西医不太注意，咱们病人来了以后，你一看舌，尽管别的症状不明显，但是，舌质发紫、发暗，如果有瘀斑、瘀点，很有诊断意义，提示了瘀血内停的问题，要用活血化瘀法，活血化瘀药。“两目黯黑”，也有瘀血的病人，他可能眼目“视物不清”，包括我刚才说的那个病人，她头痛，眼睛不愿意睁，这都是属于这个范围的。
    这个条文里比较难解的地方，疑点在于“缓中补虚”，怎么理解？有的人说，大黄?虫丸体现的，是“缓中补虚”法，你若看它的药物组成，怎么缓中，怎么补虚啊？现在，我向大家推荐，王晋三的《古方选注》，王晋三也叫王子接，这本书现在能买到。实际它《古方选注》前面有名，叫绛雪园，他对大黄?虫丸这个条文，是这么理解的，“缓中补虚”这个“缓”字，“舒也，绰也，指方中宽胸润血之品言也”，不是有干血、瘀血吗？现在用一些润血之品，就有一种宽舒作用，“谓之缓也”，“缓中”是对血分而言。尤在泾说：“润以濡其干”，也是提示用走血分的药物，达到润以濡其干血的目的，“虫以动其瘀，通以祛其闭”，这个药物，大家看，大黄?虫丸，大黄是植物类的药物，我们已经讲过，活血、通瘀、泄热，这个方用的是蒸大黄，所以，它苦寒之性有所缓和，取其通行十二经，活血化瘀的作用，虫类的药物都有哪些？
    休息一会儿。