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31讲 第六篇：虚劳病证治（３）

    黑板
    血痹虚劳病脉证并治第六
    <按语>
    原文分析
    第15条　　虚劳腰痛──八味肾气丸
    腰：肾之外府┬肾阳虚
    少腹拘急　　┘　↓
    小便不利者：膀胱气化不利
    <方义>壮肾阳──炮附子、桂枝　“少火生气”
    益火之源，以消阴翳
    滋肾阴──地黄、山萸肉、山药　“精能化气”
    肾　　肝　　脾
    泻肾邪──丹皮、茯苓、泽泻
    第17条　　虚劳虚烦不冧寐──酸枣仁汤
    ［附方］　　虚劳脉结悸──《千金翼》炙甘草汤
    不足──
    汗出而闷──
    同学们好，我们今天，在讲《虚劳》篇的内容之前，把上一次课有关虚劳的内容，给大家简单的复习一下。
    首先，第3条，《虚劳》篇开始的时候，强调了它的脉象总纲，叫“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”，这是一类原文，要求大家必须记住，“大脉”和“极虚”的脉，是虚劳病的总的脉象，它的含义就不占时间来讲了，关于辨证施治的部分，我们首先介绍了桂枝加龙骨牡蛎汤，简称桂枝加龙牡汤，主治的是肾的阴阳两虚证，我们说它是阴损及阳的情况，后来讲小建中汤和黄芪建中汤，治的是脾的阴阳两虚证，偏于阳虚证，用“小建中汤主之”，偏于气虚证，用黄芪建中汤，作为寒热错杂、并见的情况下，治疗上有麻烦，仲景以小建中汤为例，提示以建立中气，从中焦补益脾胃而治，这是阳损及阴，由阳虚为主，而导致阴虚的口舌干燥，手足烦热，包括衄血这样的虚热证，当然，虚热证是相兼的，而不是为主的，阴虚证为主的话，就不能用小建中汤了，首先得考虑，滋阴清热，所以，小建中汤治的，这个寒证为阳虚证，一定得建立中气，而且是以甘、温为主的治法。
    这里我想说明一下，即［按语］的部分，不管是桂枝加龙骨牡蛎汤，还是小建中汤、黄芪建中汤所主治的证，我认为，它还是依据，《内经·生气通生论》所说的，“阴阳之要，阳秘乃固”，只有阳气充足，对于体内的各种阴液，包括精液、血液、汗液、尿液，都具有约束和统摄的作用，而不至于妄泄。所以，桂枝加龙骨牡蛎汤的临床应用，上次我已经分别讲到了，包括失精、亡血、下利清谷、自汗，盗汗、遗尿，包括小孩的夜尿，还有妇女的产后乳泣，我都分别讲了，这就是，一旦阳气虚馁，它就失去了阴阳互相维系的正常功能，因此，阳不固而阴不守，就是这个意思，桂枝加龙骨牡蛎汤证是这样，小建中汤、黄芪建中汤证也是这样，它不可有任何的阳虚情况，所以，对于小建中汤的方剂组成，到底是何药为君药？在我们《方剂学》的教学里面强调，一定是以饴糖为君，这个理论根据，也是源于《内经》的说法，就是说，“急者缓之必以甘，不足者补之必以温”，象尤在泾对小建中汤的注释，在我们《讲义》里面，找《心典》注释的部分，他也是这么讲的，“急者缓之必以甘，不足者补之必以温”，所以，甘、温的饴糖为君，是不能动摇了，饴糖，包括配合炙甘草，都是甘温补脾，也是建中之义，关于建中法的立法论据，我上次讲了四点，现在我是从配伍的意义上来说，为什么也一定是以甘、温为主药，这也是我们《方剂学》所体现，并要突出的组方意义，本着包括《内经》讲的，“劳者温之，损者益之”的宗旨，由甘、温补益脾气的治法，决定的，一定要用甘、温补益脾气，也是保证阳气不虚馁。加黄芪的目的，尤在泾用一句话来概括，即：“充虚塞空”请大家看，在71页，选注第一个是《心典》，它也引了尤在泾的，他说“里急者”，因为作为小建中汤也好，黄芪建中汤也好，主症就是“里急，腹中痛”，所以，脘腹部的拘急疼痛为主症，“里急者，里虚脉急，腹中当此痛也，诸不足者，阴阳诸脉并俱不足，而眩、悸、喘喝、失精、亡血等证，相应而致也”，这都是相兼的，而且由阳虚或者气虚所派生出来的，“急者缓之必以甘，不足者补之必以温，则充虚塞空，则黄芪尤有专长也”。我觉得，此方黄芪建中汤证，侧重在气虚的情况下，为什么一定要加黄芪，说得很明白。
    下面，我还想说，李东垣在《脾胃论》中讲，“小建中汤应当以芍药为君”，为什么？说实在的，这个方子，它是在桂枝汤的基础上倍用芍药，再加饴糖的，因此，芍药为君，他理解成是“土中泻木”之意。脾土虚，肝木就要乘之，这也是把辨证的要点放在脾虚上，但是在治法上，他认为，作为肝木，它必然要乘土虚而乘之，所以，这是于土中泻木，针对“里急，腹中痛”说起的，因芍药??肝，酸入肝，这个道理我们已经讲过了，这是关于肝木乘脾土的问题。第三，六版《金匮讲义》的教参上，有湖南的周衡教授的见解，再就是我们教研室，也是这么看的，在当前临床上，饴糖投不出去，饴糖为主药是对的，甘、温，但是饴糖没有药，这个方子一定要依据甘温补脾之意，你就用术、参、芪可不可以，因为李东垣创制的补中益气汤，升阳益胃汤等等，都是靠术、参、芪补益中焦的，芍药、甘草配伍以缓急止痛，不能忽视，所以，它一定是甘、温为主，甘、酸合用，我们认为，应当是甘温药物为代表的饴糖，和芍药同为君药，这样对于临床所见的这个病证，才会切中病机，而且缓急止痛的作用非常明显，尤其是胃疼的病人，他最急切的希望是能够缓其急迫，《难经·十四难》也讲，“损其脾者，调其饮食，适其寒温”，现在的虚寒证，你就得“适其寒温”，一定要甘温补益，同时也要在里面加芍药和甘草，缓急止痛，标本兼治之意就有了，这就是关于方剂的配伍意义，我们不离其宗，但是，怎么理解饴糖的甘、温作用，和芍药并举，或者说以甘、温为主，酸、甘合用，这样的一个意义，尤其象周衡教授，在教参里面谈到了，但是在这大本里，他又不讲了，我觉得很遗憾，应该坚持，因为饴糖确实在临床上开不出来，怎么办？他认为这个方子里，可以理解成三组药对，一、是饴糖与桂枝、炙草的配伍，是甘温补益，有“建中”之意，二、桂枝配芍药，可以调和全身的营卫，三、生姜和大枣，和胃中之阴阳，所以，这也体现了，“从阴引阳，从阳引阴”使其恢复“阴平阳秘”的状态。我觉得更主要的是补益脾胃，实际上是共同化生气血，使其泉源不竭，应当看到脾胃这种化生气血，化生营卫，泉源不竭的力量，这是关于如何理解小建中汤，以及加黄芪的作用。为什么那样更好用？
    我现在介绍给大家，“三九胃泰”是第一军医大学，《金匮》教研室的一位中、青年教授，他在学习这个方剂基础上，在翻阅50年代的，《中医杂志》的时候，看到了在小建中汤基础上，加用了一定含量的西药，合成了三九胃泰，放给南方药厂投入生产，当然我们说，作为中医能明白，如果我一说是，以黄芪建中汤为基础方的，一定是得脾胃虚寒型的，胃、十二指肠球部溃疡，浅表性胃炎，秦伯未老先生在60年代首先提出的，小建中汤、黄芪建中汤，最适合于治疗消化性溃疡病，包括胃溃疡、十二指肠球部溃疡，属于虚寒证。刚才我讲到芍药，在这个方中的作用以后，包括我们开始讲，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，小建中汤、黄芪建中汤，对于慢性肝炎、慢性乙肝病人，有脾胃虚证的时候，应该考虑本方，这个有很多报道。
    再一个就是。我认为李东垣所创制的，补中益气汤、升阳益胃汤，说是甘温除热法，实际上是小建中汤、黄芪建中汤，给它奠定的理论基础，所以，甘温除热，对于特别是西医认为，原因不明的发热、无名热，如果具体辨证，从中医角度来说，我认为，一类就是脾胃内伤，阳气不足，这种发热是低热，或者是迁延热不退，更多见的就是体质虚弱的人，长期低热。从我的临床体会，我觉得，这样低热的病人，他有一个显著特点，和一般的高热或者其它原因的发热，不同的地方，是怎么样呢？体温计可以升到一定的高度，甚至有的可以高达40°C，而且有规律可循，他很可能就是下午，或者夜间体温升高，和阴虚发热怎么区别？阴虚发热，他得一定伴有一派的阴虚证，如五心烦热，包括舌质的红绛，脉的细数，这一定是阴虚发热，但是，气虚发热，它的特点一定是气虚证为主。
    30话
    比方我看到的那个病人，就是在西医院作了，一系列的检查，首先考虑作肥达氏反应，有没有伤寒的情况，再一个就是肺感染，拍片，CT也做，没找到感染病灶，后来又考虑是新婚的女子，是不是泌尿系的感染？做尿培养，也没找到病因，最后怀疑，是不是血液病啊？当我去看她的时候，这个病人，尽管她说她发热，晚上可以从39～40.2°C，很高、很高，抗菌素换了多少种了，天天不离点滴，总在换药，仍不见效，我去时，第一，我摸了脉，这脉沉细无力，第二，她那么高热，但是面色上，?白无华，口唇很淡，要不，西医最后怎么怀疑到，血液病了呢？就是一种贫血的外观，但是，仲舌头一看，舌质也淡，舌体稍微有点胖大，舌苔有黄、甚至于腻的一种假象，不是说黄腻而厚，就是一种薄黄而腻的表现，有热象，但是，是因阴阳两虚而气虚发热的，这个方子，我提笔就是黄芪1两50克，术、参、芪，参，我用的是太子参，白术是用的焦白术，还用了一些养阴的药，为什么呢？我考虑，她专门是到下午3、4点钟，开始发热，一直到半夜，等到后半夜的时候，1、2点钟开始往下降，早晨的时候，可以达到37°C左右，最低的时候也得37.2～37.3°C，所以黄芪1两，同时，我就想到了什么呢？因为我看她的苔薄黄，而且用那么多的抗菌素，体温还没有降下来，我想用咱们刚刚讲过的升麻鳖甲汤，我选用的是升麻、鳖甲、当归，实际我这方里，有黄芪配当归，就是当归补血汤在里了，当归补血汤的意义，实际上黄芪用1两的话，当归就用2钱或者3钱，这个比例显然是“阳中求阴”，符合我判断的，是以气虚发热为主，但是，因为她发热的规律，兼有阴虚的情况，升麻鳖甲里有鳖甲，我再配上青蒿，青蒿我用了30克，然后是丹皮、地骨皮，考虑她是不是血分的问题，不只是气虚，有没有血分瘀热的问题，结果这方子效果出人意料的好，我给她开了3付中药，因为当时我是在镜泊湖，是去高一个《生理学》的编审会议，这个病人是住在牡丹江，我说：“三天以后，我正好返回哈尔滨，经过你这儿的时候，我再来看你”，结果是吃了1付药，才吃了第1次，当天晚上就38°C多，没有升到40°C，第二天早晨起来，接着要喝的时候，她可能情绪上不太好，她已经长达两个半月，是这样的情况，她认为自己是得了绝症，所以拒绝用药，认为中药没吃过太苦了，不服从，就连泼带撒，也就服进了1／2，等服用第2付药的时候，她妈妈也心情不好，一下又熬糊了，没吃上，第3付药的时候，也就是我去的那天，她刚刚吃完药，情况比较稳定，但是她信心不足，我就跟她说了，我说“你不是绝症，你这个病吧，如果说西药用了这么长时间不好用，就证明需要中药治疗，你必须配合，而且我马上要回到哈尔滨，我这个方给你开7付，有什么情况，由你的父亲打电话告诉你”，结果后来真的，热度就从咱们，用甘温除热法的原则退下去了，当然我配合了一定的滋阴清热药，包括我再次证明，升麻在这里面，有清热解毒作用，我并没用“双黄连”，就用了一味升麻，才用了10克，并不多，所以我觉得，是经方给你的启发，辨证施治，只要病机和证候搞清以后，这个方真是立刻起效，并不慢，不应当以为中药就是治慢性病，起效缓慢，不是这样的，药证符合，立竿见影，这是一个启发。
    我觉得，在临床上，对于无名热、气虚发热，我们学了小建中汤，黄芪建中汤，应该从理论上，特别是在配方上，要有所认识，有所提高。关于［临床应用］，特别是理论意义，我就简单说到这，小建中汤的作用，一定得是建中缓急，调和阴阳，黄芪建中汤的功效，偏重于温中补虚。
    下面，来讲第15条，就是肾气丸证，八味肾气丸，这是《金匮》的代表方剂，下面有关的一些方剂，你比方说八味肾气丸，酸枣仁汤等等，如果是和《方剂学》有重复的，我就不细讲了，现在我就取原文的本意，给大家作主要介绍，下面看第15条，这主治的是虚劳腰痛，请大家看原文：
    “虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。（方见脚气中）”（一类）
    后边有小字，“方见脚气中”，这就是指第五篇的［附方］，“治脚气上入，小便不利，少腹不仁”的崔氏八味丸，是原方，现在，它也把这个方给落下来，就是我们通常知道的，“地八山山四，丹苓泽泻三”，再加上什么呢？原方是炮附子、桂枝，一定要搞清楚，张仲景的原方不是肉桂，是炮附子、桂枝。含量比例，实际上就按照他原方，当然，这个8两，就是16两制的那个8两，这个量，一下可以看出来，是很大的，因为它是丸剂嘛！蜜丸的，首先说，虚劳腰痛，这不是一般性的腰痛，一定是一个慢性的、肾阳虚的表现，在病机分析上，我们从方测证，为什么要落在肾阳虚上，因为从开始《绪言》里面，我们讲八味肾气丸在《金匮》一书中，一共是五用，现在就等于第二用，用于虚劳腰痛，为什么说肾阳虚，而不说是肾气虚，或者是别的什么呢？一会儿我们从方义来分析。
    首先说“腰痛”，腰是肾的外府，所以，肾阳虚，它要表现在肾经循行的部位，少腹也要有表现，少腹拘急，包括上次课讲的，桂枝加龙骨牡蛎汤证，那是肾的阴阳两虚，也要涉及到少腹的“弦急”，和现在讲的“少腹拘急”是一样的，因为阳气主温煦，肾阳虚，它是要生寒的，寒主收引，主凝滞，主疼痛。因此，在肾经所循行的部位，腰部、少腹部，就有拘急不舒、疼痛之感，这些症状也给你提示了，肾阳虚证的病机应出现的症状。“小便不利者”，这也是由于肾阳虚，导致的膀胱气化不利，这是专门讲小便不利的，这个症状一定是从肾阳虚，导致的膀胱气化不利来解释，所以，这是一脉相承，而且把主要症状点出来，病机非常鲜明，就是肾阳不足，肾阳虚。
    八味肾气丸的方义，针对于肾阳虚，要考虑壮肾阳，方中依赖的就是炮附子与桂枝，请大家看，炮附子、桂枝在全方里面的，用量是多少啊？很小，《伤寒论》的注家，象柯韵伯，在他的《伤寒来苏集》里面，他说炮附子、桂枝的量，仅占全方的1／4，这个量是很小的，这样小的量，我们怎么理解它？首先，第一个启发，就是少许的桂、附，你不要看它量很小，但是它就能起到壮肾阳的作用，因为意在“微微生火以生肾气”，这就是《内经》所说的，“少火生气”之意，就是因肾为水、火之脏，这命门火微微烧着阳生阴长，才能肾有生气，即“少火生气”，还有就象后世张景岳说，“善补阳者，必于阴中求阳”，所以，不在用多少壮肾阳的药物，才能壮肾阳，得从阴中求阳，后来总结，象《方剂学》反复讲，“益火之源，以消阴翳”，就是这个道理，你只有壮肾阳，才能把那些阴霾之邪，特别是水气，水便不利，排泄出去，这是壮肾阳的道理。滋肾阳，是用大队的滋阴药，刚才说10倍于肾阳的药，这个理论基础就是“肾藏精”，精为阴，气为阳，肾藏精，精能化气的原理，你得是以滋阴药为主体，刚才也说了，“善补阳者”，必须“阴中求阳”，所以，大队的滋阴药，有这三味药，地黄、山萸肉、山药，“地八山山四”，量多大啊？8两，两个4两，这就等于合起来一斤了，显然，我们说不管是生地，还是熟地，都入肾，量大老是地黄、入肾，山萸肉和山药，山萸肉当然也入肾，但是山萸肉入肝经，山药，我上次讲肺、脾、肾，阴阳平补，全到，但在这里，我们说既然有入肾的，它俩又侧重入肝、脾，恰恰是入三阴之药，补其三阴，所以，互资互助，达到调补、综合的效应，这是作为滋养肾阴的药，为什么为主体，量又那么大，我觉得，它正好，是以三阴药，互资互助，你帮我，我帮你，因此，才能够达到调补滋阴，这样的一个综合效应，祛肾邪，或者说泻肾邪，有三味药丹、泽、苓，作为肾邪，是水邪，属于小便不利，膀胱气化不利，不能排泄，就说茯苓，补利兼优之品。那么，丹皮和泽泻，又是什么作用呢？对于虚火、相火妄动，全都能考虑进来，所以，这就是“三泻”，丹皮、茯苓、泽泻，使其滋而不滞，温而不燥。这个调补，是为阴阳平补，而略偏于温，温谁呢？温肾阳。
    所以《方剂学》里面，它自己就打笔墨官司，有的说它本方是阴阳双补之剂，“阴阳双补”，那纯属是从药物的排列组合来讲，包括我们的六版《金匮讲义》，也是说它是阴阳双补之剂。第二，认为量大者为君，方中有大队的滋阴药，所以它是滋阴的一个方子，我们《金匮要略》按照刚才讲的，从原文分析出发，大家看，到底病机在哪里？包括我在《绪言》里面，所讲的八味肾气丸能够五用，治疗五种不同病名的疾病，源于病机分析，一定是肾阳虚，肾阳虚影响膀胱气化，所以，你不能因为这个方，它这么组合，就搞混乱了，方一定和证相对，“对者，施之于人，其效如神”，这是林亿在他的《序》里面，就这么评介张仲景的经方。因此，理论上，我已经说了，其少用炮附子、桂枝，一定是“微微生火以助肾气”，是“少火生气”之意，多用就能补肾阳为重吗？用量多了伤及肾阴，不合理，也不能因为多用了滋阴药，它就是滋阴的方，多用的道理，是阴中求阳，“善补阳者，必须阴中求阳”，这是按照肾本身为水火之脏，水火相济，这样的一个生理功能所特定的。关于泻肾邪，既治其本，也治其标，因“小便不利者”，我觉得，特别是在学完《伤寒论》，感到《伤寒论》对小便不利证，是叙述得比较完整，比《金匮》说得细，较完整，那么，能够发现，桂枝与茯苓的配伍，是一种什么作用呢？利膀胱气化，所以苓桂剂群，不是一个五苓散，也不是一个肾气丸，它是由桂枝配茯苓的一系列方剂，都是为了解决肾阳虚，膀胱气化不利，给水邪以出路的方子，因此，如果用原方，就是要解决小便不利证，所以有的病人，他会感觉，“哎呀！服用你这个方子，怎么我尿得多呀”，实践证明了，这个方子通过补肾阳，起到利小便的作用，因此，对肾阳虚的浮肿，小便不利证，首选炮附子配桂枝，后来的方子，给它桂枝转换成肉桂，道理是“益火之源，以消阴翳”，肉桂，它就不是，对肾阳虚的小便不利证了，而是对于肾阳虚，包括我们昨天讲过的男子不育症，及性功能衰弱症，就可以选用肉桂了，包括下肢的寒冷，四肢不温，可以用肉桂，而不用桂枝，因为用桂枝来配茯苓，临床上患者都告诉你了，小便多，消肿有效，四肢发凉，你也可以先用桂枝通阳，然后再引火归原，睡眠还可以改善。肾气丸原方的用意，我觉得，张仲景真是考虑得，细致入微啊。它的病机和主治证，非常、非常的明确。
    有关于［临床应用］的部分，我觉得第一，它应该说是一个平补的方，但是还得说，“善补阳者，从阴中求阳”的特点，所以，肾阳虚损，包括关门不固，我所举的那些阴液不能内守的疾病，肾气丸也可以主治，具体不重复了。第二，就是肾气亏损造成的，比方说目眩、发落、头晕，脱发，甚至毛发的枯焦，这都可以从这上考虑，特别是耳鸣、耳聋的问题，因肾开窍于耳。有的《讲义》也搞糊涂了，说脚跟疼、脚底板疼，也用《金匮》肾气丸，搞错了，咱们《中医基础》很明确地讲了，那应该属于肾阴虚，肾阴虚就应该是用什么方呢？去掉桂、附，即用六味地黄丸。六味地黄丸，一定要搞清楚，是后世宋代钱乙，针对小孩“稚阳之体”，最易化热，小儿纯阳，无须益火，在八味肾气丸的基础上，去掉桂、附，变成了六味地黄丸，绝对不能说，六味地黄丸，“地八山山四，丹苓泽泻三”，加上桂枝、炮附子才是八味丸，先有八味肾气丸，才有六味地黄丸，后来再进行加减，又出现了杞菊地黄丸、知柏地黄丸，包括济生肾气丸，象我刚才讲的，如果小便不利，水肿明显，就得用济生肾气丸，原方加上牛膝、车前子，甚至于再配合，五皮饮（陈、茯、姜、桑、大腹皮），真是立竿见影，这样的加法儿，我觉得最适合，老年人的前列腺的增生、肥大，前列腺的炎症，尤其上岁数的老年人，真痛苦，他晚上睡不好觉，总得起夜，尿呢，还尿不多少，还尿不尽，尿不好，腿就肿，尤其伴发冠心病的病人，他就害怕，是不是心脏性水肿啊？我遇到这样的病人，都是先用汤药，都吃不上几付就好了，为了巩固疗效，咱们就给他丸药（中成药），或者再用那个方，给他再制成蜜丸，以利于巩固疗效，所以，对老年病，肾气丸非常好用，关于对肾气亏虚的长期低热，特别是呼吸病，就是老慢支，昨天咱们讲阴虚虚劳，有个季节的表现，叫做“春夏剧，秋冬瘥”，你看老慢支是什么时候加重？什么时候好？相对来说，冬、春季节复发，而春、夏轻、缓，所以，广告词都出来了，“冬病夏治”。“冬病夏治”靠什么呀？讲《痰饮》篇的时候，我们还要讲“苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。所以，现在我在这儿说，肾气丸就有这作用，治本，夏季要治本，能防止，病情的复发、和加重。
    我还想说的，就是消渴病（糖尿病）并发症之一，夜尿频的时候，本来大家都知道，作为消渴病，从中医辨证是肺、胃、肾的阴虚，阴虚消渴病，我昨天在讲辨证里面，说它属于虚劳范畴，因为长期的慢性虚损，最后一定要阴损及阳的。所以，肾气丸在治疗消渴，男子消渴，“饮一斗，小便一斗”，小便反多的问题，在十三篇还要提及，你见到这样病人的时候，他很长、很长时间，可能吃的是六味地黄丸，他说不好使，还是夜尿频，他就不吃了，他来就诊的时候，你若问他的情况，属于阴损及阳的话，给他《金匮》肾气丸，最好是水丸，小粒粒儿的那个，一次吃8粒或者一瓶盖那样的，效果很好，或者是在辨证的汤剂里面，合上《金匮》肾气丸的配伍，夜尿频的问题会得到很好的改善。有的人还用它治疗，复发性口腔炎，牙疼，一定得是虚火型的，或者是肾阳虚型的。
    关于肾气丸的方义，也有两句很关键的话，请大家看72页的［选注］，第二《心典》，它在倒数第2行说，“八味肾气丸补阴之虚，可以生气，助阳之弱，可以化水，乃下治下之良剂也”，“补下治下”这是《内经》的，《素问·至真要大论》在治法上提出的意见，现在来说，为什么叫肾气丸，而不叫肾阳丸，发微微生火，达到生肾气的作用。所以，不叫肾阳丸，而叫肾气丸。
    第17条，
    “虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。”（）
    “虚劳虚烦不得眠”，不得眠就是不寐，失眠，这不是一时的，就是比较长时间的睡眠质量很差，包括入睡困难，叫“起始失眠”，睡也睡不实，老醒，那叫“间断失眠”，醒了以后再也不能睡，叫做“终点失眠”，这是西医的一种概念。我觉得在我们治疗失眠症方面，酸枣仁汤应当是一个基础方，因为不管对什么情况的失眠，它都能够起到最终的治疗作用。因为中医理论认为，肝藏血，人能入寐，就是能够睡着，是人卧血归于肝，肝藏魂，当然和心主神明，心主血脉也有关系。因为人思虑过渡伤心、脾，对心来说，神不守舍，当然也不能睡眠，在酸枣仁汤里，因为它是着重去补肝阴，养阴体的，所以，在开始讲，“酸、甘、焦苦并用法”的时候，我曾经提过酸枣仁汤，就是“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，制方的依据就是这样的，肝虚，哪虚呢？肝阴虚，肝体虚，所以，酸枣仁直接补其本味，入肝，这个方子里，比方说它“助用焦苦”，就是炒知母，清心火，取其滋阴清火，清热除烦这样的作用，“益用甘味之药调之”，就是茯苓，也可以用茯神，假设说他不是脾虚，或者说他不带有浮肿这样的情况，可以把茯苓改为茯神，20克，至少20克，再配伍象我讲过的，珍珠母、生龙骨、生牡蛎，甚至有的人需要石决明和钩藤，钩藤，原来我非得考虑，是不是肝阳上亢、肝风欲动？才用上石决明配钩藤，现在，在这讲了，“肝体阴而用阳”，肝疏泄太过的时候，它就会出现肝火的上炎，肝阳上亢，甚至肝风的欲动，或者肝风内动。因此，按照“治未病”的原则，应该考虑到“防患于未然”，这样的药都可以用。钩藤，现在有的报道，就是《中国中医基础医学杂志》，咱们中医基础所办的杂志，其中有一期，2002年的第1期，失眠专题，我发现了他那个方子里，其中有一个就是以，黄连阿胶汤合温胆汤，还特别讲了一下，钩藤和仙灵脾的用法，钩藤，他写上“后下”，而且量我看他用得也不少，15克，后下钩藤，什么道理？我觉得，就象咱们讲酸枣仁汤的意思，以养肝阴为主，但你得考虑“肝用”的问题，给它潜镇一下，重镇不行，你再给平肝、清肝，象我上次讲的一些“对药”，象合欢花、皮配夜交藤，枣仁配柏仁等。但是，“虚烦不得眠”，一定得属于肝阴不足，又兼有心血不足，这就是母病及子，是肝、心之间的病变，刚才我又说肝和脾之间的关系，以及肝本身体阴用阳的关系，都要考虑。所以，酸枣仁汤里面，体、用兼顾，就是川芎，血中之气药，用川芎来理其肝用，使肝气调达。
    这个方子不再赘述了，因为在第一篇里面我已经讲了，这就是肝阴虚的一个制方，和《伤寒论》治“虚烦不得眠”，的栀子豉汤怎么鉴别？栀子豉汤，也是虚烦不得眠。豆豉的除烦作用当然是很好，栀子，它是清三焦之火热，使之从小便排出，原意在《伤寒论》说是误下以后，造成的一种虚烦不眠，心中懊憹，那是个偏实证。当然，临床也有没经过误治的，但是，你通过栀子配豆豉，会发现是个什么道理？象刚才我又提到黄连阿胶汤、温胆汤，这都是临床需要辩证的，和它到底是个什么关系？特别是对于妇女的更年期，包括我们《妇科三篇》，要讲到的脏躁，所提的甘麦大枣汤，和酸枣仁汤合用，效果也是很好的，对妇女更年期效果很好。
    百合病，我说百合地黄汤、百合知母汤，觉得力量单薄，可以配酸枣仁汤。但是，百合的用量一定要大，上次课间的时候，有的同学还问，到底是用新鲜的百合还是什么呀？我们北方没有新鲜的百合提供，长江以南的人食疗，自己都知道用新鲜的百合，也是按“方后注”要求那么用，我们用的干燥百合，它已经不是白芭了，就象地瓜干的那种颜色，比较硬，所以，一次量至少30克，多的话就得50克，配地黄，也没有生地黄汁，那你就用生地黄，原方已经有知母了，所以加百合，地黄用生地，生地的用法，一定要注意大便的情况，大便变黑了也不要惊慌，这个我们已经讲过了。
    下面，再要说的就是炙甘草汤，在［附方］里面，它说的是《千金翼》炙甘草汤。直接点名：（炙甘草汤也叫复脉汤）
    《千金翼》炙甘草汤，“一云复脉汤：治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死”（）
    为什么要把［附方］提到这里来呢？因为五脏的虚损，我们讲到肾、脾，都是讲了阴阳两虚，包括肾阳虚，脾阳虚，脾气虚，全都提到了，现在作为心的气阴两虚证，是在炙甘草汤，这个方子里面体现出来的，这样才显得五脏虚损，在结构上比较完整，不是孙思邈创制的炙甘草汤，《伤寒论》里面提了炙甘草汤，所以，这个是林亿等人，对方剂的编排，我们讲了在发现，《金匮玉函要略方》三卷的时候，把它调整为今天的这个，《金匮要略方论》，其中是把看到的有效方剂，放在［附方］里了。
    实际上，《伤寒论》已经讲了炙甘草汤，治疗“脉结悸”，下面，我们来看看它的功效，为什么就能够治疗，“虚劳不足，汗出而闷”？特别突出了“脉结悸”，先说“不足”的问题。“虚劳不足”，黄芪建中汤已经提到了“诸不足”，这标示了，它阴阳气血的方面皆不足，“汗出而闷”，汗为心之液，汗出的本身，伤及阴液，反过来说，对于心气也带来损耗，所以，我们总说，“肝体阴用阳”，心也是体阴用阳的，阴是心血、心阴，阳是心阳、心气，心血推动，脉的充盈与否，靠心阳、心气的推动。
    休息一下，我们接着讲。