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四十八、四逆汤证

    罗谦甫医案：治一妇人。二月初，患伤寒八九日，请罗治之，脉得沉细而数，四肢逆冷，自利腹痛，目不欲开，两手常抱腋下，昏卧嗜睡，口舌干燥。乃曰：前医留白虎加人参汤一帖，可服否？罗曰：白虎虽云治口燥舌干，若执此一句，亦未然，病人阴证悉具，实非白虎证。仲景云：“下利清谷，急当救里，宜四逆汤。”遂以四逆汤150克，加人参、生姜各30克，连须葱白9茎，水五盏，同煎至三盏，去渣，分三服，一日服之。至夜利止，手足温，翌日大汗而解。继以理中汤数服而愈。《伤寒论》原方：
    炙甘草6克、干姜4.5克、生附子12克（先煎二小时）。
    寥笙注：本案为少阴伤寒阴盛阳虚证。患者一派阴盛阳虚见症，脉沉细而数，四肢逆冷，腹痛自利，目不欲开，昏卧嗜睡，病系阴盛于内，阳气退伏，不能外达，阴阳气不相顺接所致。前医不知辨证，见口舌干燥，而用白虎汤，是举一而废百，不知阴症口舌干燥为阳虚不能化津，津液不能上布，与阳热症之津枯口舌干燥，大相径庭，认假作真，误服白虎，宁有生理？罗氏审证精详，用四逆加人参、生姜，随症施治，故能效如桴鼓。阴阳寒热真假之辨，在少阴证最为关键，辨阳证易，辨阴证难，辨真热真寒易，辨假热假寒难。在错综复杂辨、证中，辨脉尤为重要。如辨脉稍有疏忽，往往致误，必须脉症详参，四诊并用，乃能得其真实。四逆汤君以甘草之甘温，温养阳气；臣以大辛大热之附子、干姜，扶阳胜寒，甘草得干姜、附子，鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之用。加人参以大补元气，葱白、生姜之辛温，以温通阳气。肾阳鼓，阴寒消；则阳气外达，阴阳气顺接，而脉自升，手足自温，厥利自愈矣。
    舒驰远医案：治一人。腹中急痛，恶寒厥逆，呕而下利，脉见微涩。予以四逆汤投之无效。其夫告日：昨夜依然作泻无度，然多空坐，坠胀异常，尤可奇者，前阴坠出一物，大如柚子，想是尿脬，老妇尚可生乎？予即商之仲远，仲远踌躇曰：是症不可温其下，以逼迫其阴，当用灸法温其上，以升其阳，而病可愈。余然其言，而依其法，用生姜一片，贴百会穴上，灸其火三壮，其脬即收，仍服四逆汤加芪术，一剂而愈。
    炙甘草6克、干姜 4.5克、生附子12克（先煎两小时）、黄芪24克、白术9克。
    寥笙注：本案为阳虚下陷，阴虚血少证。患者阳虚气陷，虽泻利无度，然多空坐，此为下陷之特征。同时又阴盛气逆而呕逆，如用升阳之剂，则呕逆将更加剧。而气陷又必须升举，治之实为两难，无已，唯灸法可以济汤药之不逮。本案灸百会穴三壮，而脬即收，疗效之神速，真不可思议。继以四逆汤加芪术，温肾益气善其后，一剂而愈，此治法之必分先后也。凡一切阳虚下陷之疾，此一灸法，均可辨证施用，今医多忽视针灸疗法，往往延误病程。