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萎痹

    邬先生
    初诊  肩背挛急痛。有时牵连至腰股。病已三年。宜养血输津液。
    生西芪30克，桂枝3克(后下)，葛根12克(后下)，归身6克，白芍12克，炙草3克，生姜三片(如铜元大)，红枣肥大者四枚。
    二诊  药后甚效，无须更张。脉右大于左，似稍有问题。大便时或燥结。舌苔根上黄。胸廓中微痛。
    生西芪30克，桂枝4．5克(后下)，枳实6克，归身6克，白芍9克，麻仁9克(研)，葛根15克(后下)，全瓜蒌9克，鲜藿香9克，椭12克(包)。
    三诊  肩背痛瘥而未尽。午起口中甚腻，舌苔黄厚。头痛。大便无序。此皆胃肠不健之征。
    川连1．2克，干姜2．4克，葛根12克，淡芩6克，太子参9克，桂枝3克，姜夏12克，鲜茅根12克，赤芍9克，炒麦芽9克，六一散12克(包)，赤苓12克。
    四诊  肩背之挛痛。服药即瘥，药停即作，但较轻耳。其胸满，大便无序，舌腻如故。脉右大，胃肠仍有湿积。
    葛根60克(生用)，生黄芪90克，桔梗24克，桂枝30克，当归21克，炒茅术24克，赤芍30克，枳壳30克，陈皮30克，炙草15克。
    以上十味研细末，水泛丸如绿豆大。每早晚用姜二片，红枣三枚，煎汤送服9～12克。
    五诊  挛痛几全愈。食不甚多，大便仍未畅，舌上有黄苔。脉右弦大，左平。
    川连15克，太子参90克，赤白芍各60克，淡芩30克，姜夏90克，桂枝30克，蒌全90克(注：全瓜蒌)，柴胡30克，葛根60克（生用），云苓90克，生白术60克，炙草24克，生黄芪90克，当归30克。
    上作细末，水丸如绿豆大。每日早晚用生姜二片，枣三枚，煎汤送服12克。
    【按】此案前后总计五诊可见病情较为复杂，但从始至终桂枝汤一致被委以重任，可见该患者病情的核心是营卫不和引起的肩背挛痛。初诊陆氏以桂枝汤调和营卫，缓急止痛；加黄芪、葛根升阳益气，缓急止痛；当归养血止痛。方中重用白芍12克，乃取其收敛津液而益营，酸散缓急止痛之功。二诊时药效良好，但大便燥结，胸中不适，陆氏加全瓜蒌、枳实、麻仁宽胸理气通便；藿香与六一散芳香化湿，以治疗暑湿时邪。
    三诊肩背痛大减但未痊愈，口中黏腻，大便也不正常，陆氏认为“此皆胃肠不健之征”，是脾虚湿盛的表现，故于方中加葛根芩连汤以散表邪，除里热止泄。另保留桂枝汤，但易白芍为赤芍，增强活血通瘀之力；白茅根、赤苓淡渗利湿；炒麦芽健脾胃，助消化。四诊时患者服药肩背痛止，停药则复发，但已经减轻很多，且胸满，大便不适，陆氏认为还是胃肠有湿积。用丸药缓缓图之，方从初诊、二诊之意，但加重了苍术的燥湿化痰之力。五诊病情尚有少许，续用丸药缓图，调和营卫、解表通里、清热止泄，方从前三诊之意，以葛根芩连汤、桂枝汤、四君子汤、四逆散等加减得之。
    沈先生
    初诊  并不赢瘦，而有种种虚弱之自觉证。口淡舌腻为湿。脉细弱为阳虚。近因负重，致腰脊酸痛为微伤，先治之。
    桃仁12克(打)，怀膝9克，绵仲9克，赤芍9克，川断9克，苡仁15克，归尾9克，金狗脊9克，茆术6克，云苓12克，六一散12克，七厘散1．5克。
    分作三包，每日空腹开水送服一包。
    二诊  痛处已瘥，恐逢节再发，以药善其后，脉舌之寒湿，可稍稍兼顾。
    绵仲9克，桃仁12克，生白术6克，川断9克，赤芍9克，云苓12克，怀膝9克，黑附块6克，泽泻12克，归尾9克，炙草2．4克。
    【按】茆术：茆通茅，茆术即茅苍术。
    本案患者内有阳虚湿盛，外有瘀血劳伤。急则治其标，陆氏认为当先治“近因负重，致腰脊酸痛”的微伤。故以伤科七厘散化瘀消肿，止痛止血；桃仁、赤芍、当归尾等药活血祛瘀止痛；怀牛膝、杜仲、川断、金毛狗脊等药强腰止痛，滋养肝肾；苡仁、苍术、茯苓、六一散等药化湿健脾。二诊时患者背痛已愈，但因患者体质偏寒湿，因此嘱其再加服几剂防逢季节变化再度复发，药以调理善后为主。方中桃仁、赤芍、当归尾活血养血祛瘀；杜仲、川断、怀牛膝强腰壮肾；白术、茯苓、泽泻、炙甘草健脾利湿；稍加黑附块温全身之阳气，去除寒湿。
    李先生
    初诊  瘛疭四月以来，共发三次，发必在睡眠时。痉挛不自知，约半小时而复。脉弦，舌稍萎。此病不易愈。
    制南星9克，当归9克，淡芩9克，姜夏15克，干地黄15克，赤白芍各6克，全蝎4．5克(炙)，川连1．5克，炙草6克。
    【按】瘛疭，病证名，亦作瘈疭、瘌疭，又称抽搐、搐搦、抽风等。指手足伸缩痉挛，抽动不已的病证。《灵枢·热病》：“热病数惊，瘛疭而狂。”多由热盛伤阴、风火相煽、痰火壅滞等导致，或因风痰、痰热所致。治宜平肝息风、清心泻火、祛风涤痰等法。陆氏以芍药甘草汤缓急止挛；制南星、半夏化痰去浊；黄芩、黄连清热泻火化痰；干地黄、当归滋阴养血；全蝎平肝息风，通脑络，止痉挛。此证类似现今的睡眠性癫痫，诸药合效可缓急患者的痛苦，但陆氏亦言“此病不易愈”。
    袁太太 劳尔东路六十六弄卅七号
    初诊  十月十七日，坐骨神经痛，脚常挛急作剧痛。又贫血，致种种液干证。脉细舌白。
    赤白芍各9克，炙草6克，当归9克，黑附块9克(先煎)，生芪30克，赤石脂15克(包)。
    【按】前后两案虽皆为萎痹之拘挛抽痛者，但前案痉挛而不自知，发于睡眠中，是病在上(脑)，此案脚痉挛做痛，是病在下(坐骨神经)。
    该患者女性且贫血，因而陆氏处方更加注重温阳益气养血。方中芍药甘草汤缓急止痛；当归、黄芪、黑附块温阳益气养血。赤石脂收敛止血，常用于女子崩漏带下，从这可以估计这位袁太太的贫血可能是月经淋漓不尽导致的，因此陆氏加此药敛涩止血，止漏疗崩。
    巫先生
    初诊  左臂重痛，左脉殊细弱。此恐局部血管之病。因影响营养，难以骤愈。
    桑枝9克(酒炒)，制首乌15克，生白术9克，川连1．5克，当归9克，绵仲12克，上肉桂1．5克(冲)，淡芩6克，白芍9克，川断9克，生熟地12克，枳壳4．5克，珍珠母21克(先煎)。
    二诊  左臂酸痛颇减，脉亦斟若划一。乱梦减少，寐不能甚酣。脉平，舌尖绛。目精有肾亏证。
    生芪24克，桑枝9克(酒炒)，白蒺藜12克，川连1．5克，竹叶9克，当归9克，制首乌15克，枣仁9克，上肉桂四分(冲)，生熟地各1．5克，菟丝饼12克，远志肉9克，朱灯心二扎。
    三诊  左臂不复作楚，两手脉同一。惟睡眠仍多梦，此为疲劳伤脑所致。脉亦肺肾两虚。
    制首乌15克，北沙参9克，桑枝9克(酒炒)，白蒺藜12克，百合9克，竹叶9克，山萸肉6克(去核，净)，生芪15克，枳壳6克，生山药15克(打碎，勿炒)，当归6克，陈皮4．5克，白芍9克，炙草3克。
    【按】斟若划一：即斟若画一，是公平持正，整齐画一的意思。语出唐代程晏《萧何求继论》：“萧何为法，斟若画一。”陆氏这里是指患者脉象正常有神之意。
    此案患者属于上肢萎痹，陆氏认为可能是上肢局部血管供血障碍。处方中重用具有祛风湿、利关节、行水气之功效，主治风寒湿痹、四肢拘挛的桑枝，再合具有缓急止痛功效的自芍，两者为主药；生熟地、制首乌、肉桂、当归等温阳气，养精血为辅；再加白术、枳壳、黄连、黄芩等药健脾利湿清热而不伤正；杜仲、川续断强腰壮肾；珍珠母重镇安神治疗多梦。
    二诊患者左臂之酸痛大为改善，脉象亦逐渐正常，但夜寐欠佳，并有视物昏花的肾亏证。陆氏以黄芪、桑枝、白蒺藜等药益气通阳，祛风止痛为主；黄连、竹叶清心火安神；当归、首乌、生熟地、菟丝子等药养精血安神，补肾亏；枣仁、肉桂、远志、朱灯心等药交通阴阳，安神助眠。三诊时患者仍多梦，肺肾两虚。陆氏在初诊、二诊方的基础上，以补肺益肾为主，诸药合效共奏补养精血，益气安神的功效。
    【小结】
    萎痹，即肢体经络痿弱挛急，功能衰退甚至失用。此类病证多属于神经肌肉疾病。陆氏在《金匮要略今释》一书中写道：“血痹者，末梢知觉神经麻痹也……今与虚劳同篇者，盖以神经麻痹，多由血循环涩滞所致，病属机能上之退行性变化，故与虚劳同科也。”
    从陆氏临床治疗也可看出上述思想的贯彻，即治疗萎痹从活血化瘀、通血循环之涩滞，温阳益气、补益精血疗机体之不足两方面人手。陆氏一般以桃仁、当归尾、赤芍等活血化瘀止痛为主；再加黄芪、桂枝、生熟地、首乌、杜仲、川断、怀牛膝等强腰壮肾、补益精血为辅；《伤寒论》中常用芍药甘草汤缓急止痛，治疗筋脉拘挛，陆氏常赤芍、白芍、甘草三药同用。除此以外，陆氏还根据患者具体情况再进行加减，比如上肢萎痹者加桑枝；寒湿较甚者，加附子、白术、苍术；心火较旺者加黄连、竹叶；有中风迹象者加白蒺藜、全蝎平肝息风止挛。