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20090041嗜酸性脓疱性毛囊炎案

    某男，60岁。
    初诊日期：2009年7月13日。形体中等，脸色暗红，精神状态尚可。
    现病史：2009年2月全身散布暗红色丘疹，顶端可见粟粒脓疱，曾到皮研所求诊，诊为嗜酸性脓疱性毛囊炎。
    刻下：全身皮肤散在陈旧性疤痕，皮损表现为红斑、丘疹和脓疱等形态，全身瘙痒，以晨起、傍晚、夜间为甚，影响睡眠。双下肢行走困难，抬腿乏力，怕热，多汗，汗出粘稠，大便偏稀，日2-3次，舌暗红，脉弦滑有力。血压波动，收缩压130-145mmhg，舒张压98-110mmHg。
    既往史：2005年3月脑干出血昏迷一月，恢复尚可。另有高血压病、肺结核、脚癣史。
    黄师处方【荆芥10克，连翘15克，防风10克，柴胡10克，生甘草3克，白芷10克，枳壳10克，桔梗10克，薄荷10克，黄连5克，黄芩10克，黄柏10克，山栀子10克，制大黄10克，生石膏15克，当归10克，川芎10克，白芍10克，生地15克。】
    王晓军：我则考虑选用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸治疗：柴胡6 黄芩10 制半夏6 党参10茯苓20肉桂6 生龙骨15 生牡蛎15 制大黄3  丹皮10  炒桃仁10 赤芍10 干姜6 红枣20
    思路和理由如下：1：该患者从2月份出现皮肤有暗红色丘疹迭经医治达5个多月，见到此类疾患，医者的常规思维应该是疏风、清热、凉血、利湿......总以苦寒为事，而治疗至7月中旬又来黄师处转诊，则其前期疗效之不佳自不待言，而于此时若再施以苦寒，是否有可能再次陷入僵局？
    2：而转变思维，还是要回到对病的“人”的体质以及疾病谱的把握上来，要进行通盘考虑的全局式思维，而绝不应围于“见痒止痒”的层次，那样的话，失败的机率要大于成功的机率。
    3：从该患者的既往史来看，有脑干的出血并昏迷一月之久，有肺结核、脚癣，还有高血压而且目前还有波动，其皮损瘙痒以晨起和晚上加重而影响睡眠，这种节律性是否可看作柴胡证“寒热往来”的延伸？况其怕热多汗，是否可以看作是对温度的高度敏感以及桂枝证的存在？
    4：最令人感到迷惑的是脉见弦滑而其大便质稀一日达二、三次之多，粗看之颇有脉证不相对应之感（脉实而证虚，此时是舍脉而从证还是舍证而从脉？如何取舍和把握？）但细思之，既经前医久治，假如久用苦寒，其大便之稀而次频是否为苦寒药物所致？当然要排除此点疑惑，则需要对其前期的用药情况作一个较为详细的了解方可证实，但最起码，这也应该作为我们医者在临床的思辩过程当中是要必须注意到的一个问题，否则，你把药物的一些副作用作为患者机体的病理反应去考虑，就有可能导致对下一步的治疗发生误导而陷入败局。
    5：如果上述的推断成立，那么，其大便情况即可不予考虑，而再来看其面部暗红、舌暗红，全身皮肤又散在陈旧性的疤痕，是否可考虑其为“肌肤甲错”的瘀血之征？再看其双下肢行走困难，抬腿乏力，结合其有高血压及脑出血之病史，不难使人想到其下肢血液循环不畅的病理，也就自然而然的考虑桂枝茯苓丸的使用。而柴胡加龙骨牡蛎汤作为精神神经的双向调节剂，亦可用于高血压的治疗，改善病人的精神状态及睡眠，故我考虑将二方合用。
    以上是我对此病例的一点浅见，是乎否乎，愿质之高明，望广大学友参与讨论！
    刘按：一周后复诊：药后皮肤瘙痒有所好转，但仍日发作两三次，每日1-2小时。睡眠好。血压平稳，舒张压控制在100以内。大便次数减少，日1-2次。原方柴胡加至20克，
    原方加减继续服用。
    2009年9月7日复诊：全身皮肤瘙痒缓解明显。血压130/90mmHg。近半月以来大便每日2-3次，昨日7次。因考虑腹泻次数较多，黄师予以解郁汤加黄芩。
    一周后复诊，皮肤瘙痒加重。患者自觉前方效好。
    黄师予前方。
    2009年9月28日复诊：因瘙痒一直未发作而睡眠转佳。小便腥臊味重。卤菜不能吃，一吃则肤痒、上火。血压稳定，大便通畅，无腹泻。
    原方续服。
    2009年10月19日复诊：病情控制，皮疹已不明显，亦不痒。自我感觉疗效好。