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20090037痤疮、经间期出血案

    某女，30
    体中，面白细腻，有光泽。
    经间期出血，可淋漓至下一周期。周期尚正常，色偏暗，量中。痤疮以后背为多，疮体较小，无脓头。冬天脚凉，无冻疮。无头痛，无晕车，无恐高。自觉有强迫症，做事效率严重下降。大便偏干，日1行。舌偏暗，脉平。
    黄师处方:[ 葛根20  生麻黄6  桂枝12  赤芍12  生甘草3  茯苓12  丹皮12  桃仁12  制大黄5  川芎12  干姜6  红枣15。]
    王晓军：试析如下：无晕车无恐高提示非半夏证， 面白细腻而有光泽提示为桂枝体质，经间期出血色暗而淋漓，可知其出血量少而不畅，实为内有瘀阻之征，且其兼有痤疮当为桂枝茯苓丸证，痤疮以后背为多疮体较小 无脓头又提示非阳热之证而当加用葛根，冬天脚凉应该是提示末梢循环不佳，亦为阳运不及而致温煦无能使然。加大黄不唯因其大便之干，且有推陈致新以助行血之功，浅见如许，望各位学友指正！
    Q: 请教西强：
    临床上使用葛根汤，一般是患者形体比较壮实，肌肉坚紧，面色发暗，没有光泽，脉搏有力，女性患者常有月经量少，月经周期较长或闭经等。
    痤疮皮损：颜色发暗，皮损小而不饱满，面背部均有，背部较多者。
    本案例患者，体中，面白细腻，有光泽，提示为“桂枝体质”，无头痛，似乎提示非麻黄药证，冬天脚凉，自觉有强迫症，做事效率严重下降，患者有精神神经方面的症状，似乎比较适合“四逆散方证”；当然从皮损形态分布和改善月经方面考虑比较适合葛根汤。
    此外，爱好经方兄提出，一定要看皮肤是否光滑是否为油性作为使用寒凉药的指证。最近，论坛上有同学提供了一些使用柴胡类方（柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散...）治疗痤疮成功的案例，在治疗方面还是比较新的，请问你是怎样评价和认识？谢谢！
    A: 2009-09-08复诊：后背痤疮未发，经间期出血消失。目前准备怀孕。原方加当归12g。
    回复zillion兄：
    患者主要治疗经间期出血和痤疮，黄师选择药物治疗。强迫症状较痛苦但尚能控制，黄师结合强迫症的治疗特点选用心理疗法。治疗重点和先后很重要，也许真正面对患者时才能很好把握。
    方药的选择上，晓军兄分析很到位。葛根汤含有桂枝，也有麻黄，本案不是麻黄体质，所以使用麻黄量较少。
    健康的皮肤应该是有光泽的。但还要分析，是否因出汗，是否因油腻，以及参考面部底色与颈部皮肤的差别，以及面色是否均匀。爱好经方兄讲的很好。
    成功案例必有成功原因，都是我们进步的基石。下一步我们要找机会重复实践，争取找到明确的应用指征，提高可重复性。内服药经过胃肠吸收，是治疗全身的。所以我们分析柴胡加龙骨牡蛎汤治疗痤疮取效原因时，一方面要看痤疮的部位、形态，一方面还要看患者全身其他部位的改变，如大便是否通畅了、胃炎是否缓解了、焦虑情绪是否解除了以及女性月经变化等等。另外也要跟已有治疗做对比，看看有什么优势，是否可以相互取代，各适合于那些不同兼证。具体的方面我没有体会，只能浅浅而谈了，呵呵。
    每人都有治疗某病相对有把握的方剂，大家要多交流，争取都成为经验的提供者和批评家，这正是：一枝独秀不是春,白花齐放春满园。