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20090016烘热便血手皲裂案

    某女，54岁
    【初诊】2009-3-24  患者体格结实，面黄暗。
    自觉身烫，烘热日作5-6次。寐浅易醒，醒后难眠。头胀，时感头皮浮在头上且麻木。饮水两杯后则越喝越渴。因做小生意，双手冻疮严重，现天已回暖，仍皲裂红肿。痔疮，便血。剑突下按压不适。舌胖暗。无疲劳感，白天精神佳，无心慌，无胆囊疾患。
    06年曾有窒息感，头不能动，动则头痛。08年绝经。高血压、脑动脉硬化，吃非洛地平后面红，后停药。甲状腺疾病17到18年。
    黄师处方：【1当归12  桂枝12  白芍12  北细辛6   制附片12   生甘草6   龙骨12   牡蛎12   仙灵脾12   巴戟天12   干姜6   红枣20  单位（g）】
    【二诊】2009-03-31睡眠好转，醒后想睡了。烘热次少而未已。便血已。手部皲裂已。尚有头皮胀麻。健忘。大便偏稀。血压130/95mmhg。
    黄师处方：原方7贴。
    刘按： 患者就诊在三月末，回暖已久，但依然双手冻疮严重，皮肤皲裂，情况比较少见。加之痔疮、便血、面黄暗、舌胖暗，考虑患者阳虚，寒凝经脉,血运不通，而用当归四逆汤、四逆汤等。
    患者主诉为身烫烘热，并无其它热象。考虑为更年期卵巢功能退化，内分泌功能紊乱造成。所以用龙骨、牡蛎、仙灵脾、巴戟天等。黄师治疗更年期症状，常跟据情况合用四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤等，往往能收到比较好的疗效。
    本患者的确有大柴胡汤证，如果有呼吸系统、消化系统、免疫系统的主诉或关键疾病，可以优先考虑。如有必要，大柴胡汤和桂枝茯苓丸可以在后续的治疗中应用，也许对患者头胀麻、高血压、痔疮等有独特的作用。
    仆本恨人：谢谢刘兄答疑。更年期患者诉身烫烘热者很多，有的不是主诉，但细问之每每可见。我经常用仙灵脾、仙茅，黄柏，知母为基本方加减，取效者似乎也不少。兄言“黄师治疗更年期症状，常跟据情况合用四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤等，往往能收到比较好的疗效。”甚望能再帖一，二则医案以为我等学用经方治疗此类疾病之助。另，本案处方中有桂枝加龙骨牡蛎汤，是否意在身烫烘热之故？
    李小荣：
    一、    诊断：1、更年期综合症；2、冻疮；3、痔疮；4、高血压；5、脑动脉硬化；6、甲状腺XXX。
    二、    思考：1、初诊系1、2、3、4疾病表现；2、其中1、2、3疾病为求诊主诉疾病；3、既往体质倾向：大柴胡汤合桂苓丸体质（痔疮、高血压、脑动脉硬化、甲状腺XXX）；4、当前体质状态：阳虚虚阳上越（围绝经期哄热、寐浅难眠、 渴饮）。
    三、    处方：针对当前体质状态（四逆加龙牡汤）和主诉疾病（冻疮的当归四逆汤、阳虚虚阳上越型更年期综合症的二仙汤）。
    四、    启示：1、该案例的处方是体质状态与主要疾病兼顾；2、人的体质是相对稳定的，但也是会变的，有渐变和突变形式。人在一生的长河中特别是人体生理各阶段过渡期明显.此人体质在绝经期前后寒热虚实迥异！
    五、    疑问：1、老师处方为何弃仙茅？2、阳虚虚阳上越及anton553先生提到的温潜法是传统中医学概念。当前体质状态在经方医学中如何来表述？烦请楼主西强兄矫正！
    刘按：仆本恨人兄和李兄，分析很深刻。
    桂枝加龙骨牡蛎汤再加附子，是黄师用于更年期综合症患者身体痛、怕风恶寒、烘热出汗的常用方。更年期综合症患者多为寒热虚实错杂，而本质是阳虚有寒，故用药如此。本案有冻疮，故用细辛、桂枝、当归、白芍，是合当归四逆汤。黄师治疗更年期病证，还有一个病案20080033可以参考，也用到了仙灵脾、巴戟天、当归，其他用药有所不同。
    有时分析疾病，因为这更明确无误；有时结合传统理论，因为有些是不可替代的、有些目前还没有被替代的、或者为了大家的交流方便；有时分析体质，因为体质跟疾病本来就不是一个层次，但往往有千丝万缕的联系。
    医案呈现一种现实，也是一种经验，一般只能回答是什么的问题。理、法是工具，目的只有一个：准确而高效地分析传达信息，指导临床。这也是中医发展的要求。最近在思考一个问题，就是一个人短时间内体质是不会变的，但是在不同的医生眼里可以有不同的体质，在同一个医生眼里也可以有不同的体质。脱离具体而谈的体质，往往也会失去存在的必要性。这段话权当是与小荣兄及各位同仁的讨论吧。谢谢！