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中医二十三章 下法的选择
下法通俗地讲就是通大便。下法就是通过通大便这种方式，使停留在人体下部的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、水饮等病理物质从下窍排出，达到祛邪除病目的的一种治疗方法。它与前面讲述的汗法、吐法一起成为祛邪的三大主要手段，主要用于治疗各种原因引起的大便秘结、干燥难解等疾病。在这个基础上，下法又被运用于各种有形的积滞(如痰饮、瘀血、食积等)停留在人体下部而引起的各类疾病的治疗，通过泻大便的方法使这些有形的积滞从肛门排出体外，从而消除这些积滞对人体内在平衡所造成的破坏。
人体内积滞的形成往往有两方面的原因：一是外界邪气侵入人体脏腑，干扰脏腑功能，从而导致痰、湿、脓以及燥屎等有形的病理物质在体内蓄积；二是人体脏腑功能失调、气血运行失畅，导致肠中糟粕停留或是产生瘀血、水湿、痰浊等有形的病理物质。这些积滞形成后又会对人体内在的动态平衡以及脏腑的功能状态造成新的影响和破坏，导致疾病的加重和恶化。所以对这类疾病的治疗，当务之急是去除停积在体内的有形物质。使人体脏腑功能得以尽快地恢复，而去除这些有形的病理物质的最佳方法就是下法。
体内积滞的形成，常有以下几种类型：
热积。这是热邪侵入肠腑与肠中糟粕物质互相结合而形成的一种有形积滞，积滞堵塞肠道，使大肠腑气不通，从而产生大便秘结、频转矢气、脘腹痞满、腹痛拒按、日晡(bū)潮热(下午3～5点出现潮热)、手足汗出、舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂、脉象沉实有力等症状。这在中医上也称为“阳明腑实证”。
寒积。寒积和热积正好相反，是寒邪侵入人体和肠中的糟粕物质相结合而成为一种有形的积滞。寒结的形成和寒邪凝固、收引的特性有着密切关系。如水受寒会凝结成冰，就是寒邪凝固、收引特性的突出表现。所以当寒邪侵犯肠道，就会使肠中的糟粕物质凝结，从而出现大便闭结、脘腹胀痛、腹痛拒按、得温痛减、遇寒痛增、四肢厥冷、舌苔紫黯、脉象沉紧等症状。
水积。由于外邪侵犯或人体脏腑功能失调导致水液的运输、排泄过程发生障碍，过多的水液积聚在体内就形成水积。水积的部位不同会引起不同的症状，如水积在胸胁，就会导致咳嗽气急、胸胁引痛、心下痞硬、干呕短气等症状；水积在腹部，就会导致腹胀如鼓、大小便不通、气喘口渴、呼吸急迫等症状；水积在四肢，就会导致四肢水肿、按之凹陷、小便不利等症状。
血积。跌打损伤或外邪侵袭，导致血液瘀积在下焦，造成少腹急结、小便自利、谵语烦渴、至夜发热，甚至其人如狂等症状。
燥积。人体精血阴液亏耗，不能滋润肠道或是邪热耗损人体津液，导致肠道过于干燥，肠中的糟粕物质干结而形成积滞。燥积多见于老年人中的习惯性便秘或是热病后期大便不通者。
根据以上不同的积滞类型，可以将下法分为寒下法、热下法，逐水法、逐瘀法以及润下法五种主要类型。
一、寒下法
利用苦寒药物攻下来达到荡涤体内热积的下法称为寒下法，其代表方剂为“大承气汤”。大承气汤出自张仲景的《伤寒论》，由大黄、芒硝、枳实、厚朴四味药物组成，主要用于治疗“阳明腑实证”。在脏腑和经络的络属关系中，胃和大肠都属于阳明经，所以阳明的意义，就是指疾病的病位在于胃和大肠这两个脏器。在前面我们讲过，胃的生理功能是对食物进行初加工并将磨碎的食物向小肠传递，而大肠的生理功能主要是传导食物糟粕，形成粪便排出体外。这两个脏器在食物的传递过程中具有由上至下的特点，这个特点在中医上被称为“通降”。而胃和大肠要实现通降，就离不开津液的滋养和润滑，否则胃和大肠就无法构成一个能使食物或其残渣顺滑通过的通道环境。所以当各种因素(如热邪侵犯人体、过度发汗或利尿等)引起胃及大肠中的津液亏耗时，食物或其残渣就会在胃及大肠等部位形成积滞。这些积滞一方面会导致大便不通、腹痛腹满、疼痛拒按、腹部坚硬等症状，另一方面也会因为邪热在体内蓄积、无处释放而导致高热神昏、狂躁不安等症状，这两者结合在一起，就构成了阳明病的主要特点。这也不难看出，阳明病的主要病机就在于积滞在胃和大肠的燥屎，如果积滞得以排除，那么所有的症状也都会迎刃而解。而要去除胃与大肠的燥屎，最好的办法就是泻下通便，这就是张仲景制定大承气汤的主导思想。
我们先来解释一下方名，为什么要叫“承气”？它承的又是什么气？“承”在古文中有“顺”的意思，“承气”也就是“顺气”的意思。阳明病的关键就在于燥屎内结，导致胃和大肠的气机不能正常通降，那“顺气”自然就是“顺胃和大肠的通降之气”，这就是承气汤的方意。
再来看它的药物配伍。大黄味苦性寒，为通大便第一要药。无论是现在讲的寒下法，还是后面要讲的温下、逐水、逐瘀、润下诸法，都可以见到大黄这味药的身影，可以说它是下法中运用最为广泛的一味重要药物。《神农本草经》中称本药有“下瘀血血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”的功效。从这段描述中可以看出，大黄对积滞在体内的水饮、宿食、瘀血、症瘕、积聚等病理物质都有很好的荡除作用，它表现出来的“荡涤肠胃，推陈致新”的功效特点，就像是一位在战场上英勇善战、平定战乱的将军，所以大黄别名“将军”。正因为大黄在荡涤积滞上所具有的特殊作用，所以张仲景用它做大承气汤的君药。
芒硝味咸性寒，咸味药物往往具有软坚散结的特性，因此大承气汤选择芒硝和大黄作搭配具有重要意义。阳明病的关键就是燥屎内结，芒硝的软坚散结作用可以使内结的燥屎软化，从而协助大黄取得更好、更彻底的荡涤效果。积滞一去，就好比是釜底抽薪，邪热就无法在体内为非作歹了。因此对于大便闭结不通而又有高热的患者来说，中医使用大承气汤来治疗，退热的效果明显要好于使用抗生素。
最后来看枳实和厚朴这两味药。枳实、厚朴的主要功效是行气散结、消痞除满。阳明病表现出来的脘腹痞满胀痛，其根源就在于燥屎内结、胃肠气机不能顺降，所以枳实和厚朴这两味药不但可以协助大黄、芒硝对积滞的荡涤，也可以协助胃和大肠阻塞的气机重新通降。这样大黄、芒硝、枳实、厚朴四味药物构成了一个荡涤积滞、顺畅气机的方剂，为治疗热积及阳明病的良方。
二、温下法
温下法是利用泻下通便的药物和温热药相配合，治疗因寒邪凝固而导致的大便闭塞等疾病。泻下通便的上药大黄性味苦寒，对于热积是非常对证的药物，但如果遇到因为寒邪凝固而导致的冷积，那么大黄的寒性就会影响它攻逐积滞的效果。因此对于对冷积的治疗首先要通过温热药散除蕴结在体内的阴寒，然后再通过泻下通便的药物攻逐体内积滞。张仲景在《金匮要略》中的“大黄附子汤”就是在这种思路下制定出来的方剂。
大黄附子汤由大黄、附子和细辛三味药构成，附子性大热而为祛寒的要药，细辛味辛而能散寒开结，这两味药搭配在一起，能产生温阳散寒、开闭散结的功效，为治疗阴寒邪气凝结在体内的最佳组合。我们在汗法中也提到过这个组合。张仲景在治疗阴寒邪气侵入少阴层次而引起的少阴病时，就通过附子、细辛这个组合和发散风寒的麻黄相搭配，构成“麻黄附子细辛汤”，在这里，又将附子、细辛和大黄相搭配，用于治疗阴寒凝结、大便不通的证候。前者是通过发表而祛除无形的阴寒，后者则是通过攻下而祛除有形的积滞，药物只差一味，而其中的深意和奥妙却值得我们探讨和学习。
三、逐水法
侵犯人体的外界邪气除了会和肠中的糟粕物质相结合形成积滞引起大便不通外，也会引起人体水液的运输、排泄过程发生障碍，使水液在体内异常积聚而导致水肿胀满、小便不利、大便闭结等症状。这个时候，就需要使用攻逐水饮的办法使异常积聚在体内的水液能通过大小便而排出体外。下面我们来介绍几种常用的攻逐水饮的药物。
甘遂。味苦性寒，有毒，主要功效是攻逐水饮。前人认为本药能“直达水气所结之处，乃泄水之圣药”。
大戟。味苦性寒，有小毒，主要功效也是攻逐水饮、消肿去湿。它和甘遂作用类似，但侧重点略有不同，李时珍认为“大戟能泄脏腑之水湿”，而“甘遂能行经隧之水湿”。这两药常一起使用，使人体脏腑经络中留着停积的水汽得以一并扫除。中医上有一个方剂叫“控涎丹”，就是甘遂、大戟和白芥子组成的，用于治疗脏腑经络中痰湿水饮停聚而导致的胸背、颈项、腰胯疼痛，痰唾黏稠，多流痰涎等症。
芫花。味辛性温，有小毒，主要功效是泻水除湿、涤痰逐饮。《神农本草经》记载本药主治“咳逆上气，喉鸣喘，咽肿短气”，从这里也可以看出，芫花侧重于攻逐人体上焦(特别是胸胁部位)停积的水饮。
在张仲景的《伤寒论》中，就用芫花和甘遂、大戟搭配组成一个治疗“悬饮”(是指水饮停积在胸胁部位而形成的一种疾病，主要表现为咳嗽气急、胸痛背痛、腹部胀满、脉弦。可参见第十一章中的有关内容)的方剂“十枣汤”。李时珍认为，这三味药合用能攻逐人体全身的水饮，并能“直达水饮窠囊隐僻之处”，从而取得一般利水渗湿药物无法达到的逐水效果。上述三味攻逐水饮的药物都有一个共同的特点，那就是逐水力大，但它们都有一定的毒性，而且都会损伤人体的正气，所以在使用时要非常注意和慎重，一般最好是用在丸剂中，这样能使峻烈的药性得到一定的缓和，从而减少药物毒性带来的副作用，另一方面也可以减少对人体正气的损伤。
对水积的治疗，除了使用上述逐水药外，通利大便也是一种有效的方法。通过泻大便能使体内停积的水饮通过大便这个途径排出体外，因此中医往往用攻逐大便的药物(如大黄)和上述攻逐水饮的药物一起构成逐水效果更为显著的方剂。“舟车丸”就是这样一个方剂。舟车丸为金元时期的名医刘完素制定的一个方剂，其药物组成是黑丑(黑牵牛子)120克，甘遂、芫花、大戟各30克，大黄60克，青皮、陈皮、木香、槟榔各15克，轻粉3克。上药共为末，水糊丸如小豆大，空心温水服下(“空心”指空腹服用；“温水”指用温水送服。即用温水在空腹时送服的意思)，初服5丸(约3克左右)，每日3次，以大便快利为度。用于治疗水热内壅、气机阻滞而引起的水肿水胀、口渴气粗、腹部坚满、大小便秘、脉象沉数有力者。整个方剂通过通利大、小二便的方法，使积聚在体内的水汽能从二便分消，因为它在逐水上的效果就像是“顺水之舟、下坡之车”，有势不可挡的功效，故叫“舟车丸”。这个方剂采用了大量的攻逐药物，所以对人体正气会有较大的损伤，不能长服，应该中病即止。另外，服用本药还要忌盐百日，以防水肿复发。
四、逐瘀法
当外界邪气侵袭人体，下焦血行受阻结为瘀滞或是跌打损伤导致血脉破损，血液瘀积在下焦者，就应该用活血化瘀和攻下通便的药物相配合来组成逐瘀的方剂，使蓄积在人体下部的瘀血能通过大便这个途径排出体外。这种方法，我们称之为攻下逐瘀。
那么根据什么来判断下焦有瘀积呢？张仲景在《伤寒论》中提出以下几个主要的鉴别点：一是“少腹硬”或“急结”；二是“小便自利”；三是“其人如狂”。
“少腹硬”指的是少腹部(腹的两侧部位称少腹)摸上去不柔软，甚至比较坚硬，就像按在石块上。“急结”则是指患者自己感觉少腹部有拘急不舒的感觉。这两个症状的出现有什么意义呢？少腹部是人体肝经的走行部位，而肝是人体储藏血液的主要场所(详细参见第七章)，所以人体血液瘀滞成积往往就会在少腹部表现出“硬”或“急结”等症状。
“小便自利”指的就是小便通利，没有阻塞或不畅的感觉。这个症状表明人体肾与膀胱对水液的排泄功能是正常的。这就排除了因为肾与膀胱功能失调引起水分在膀胱的过度积聚而造成少腹硬或急结的可能性。所以“小便自利”可用来进一步鉴别“少腹硬”或“急结”的原因是“血积”还是“水积”。如果患者“小便自利”，那就更加明确了前面“少腹硬”或“急结”的病因是瘀血积滞，如果患者“小便不利”，那我们就要考虑是膀胱排水障碍而导致的水液积聚了。如果是水液积聚，就要采用上面讲的逐水法而不能采用攻下逐瘀的方法来治疗。
“其人如狂”是诊断是否有血积的重要因素。“其人如狂”的意思是指患者在情绪上表现为烦躁不安，就像要发狂一样。为什么说这个表现对血积的诊断非常有意义呢？人体中血和神志变化有密切关系。在温热病中我们也讲过，外界热邪到了“营分”和“血分”这两个层次，患者往往就会表现出某些神志异常的症状，这也说明了血的病变往往会导致人体神志的异常。所以在“少腹硬”或“急结”和“小便自利”这两个症状基础上再出现“其人如狂”的神志改变，我们就可以非常肯定地下结论了——下焦存在着血液的瘀积！这种瘀积，中医上也称为“下焦蓄血”。
张仲景提出的这三条主要症状虽然字数不多，但是将下焦蓄血证的病位、主症、特点、鉴别都作了交代，可谓是要言不烦的典范。对于这种下焦蓄血证，张仲景提出了两个方剂来治疗，一个是“桃核承气汤”，另一个是“抵当汤”。下面我们就来分析一下这两个方剂的配伍规律和它们之间的异同点。
桃核承气汤的主要成分为桃核、大黄、桂枝、甘草、芒硝。这个方子可以看作两部分。第一部分由桃核(即桃仁)、桂枝两味药组成。桃仁的功效，中医称它能“破血行瘀、润肠通便”。我们要注意一下“破血”这个词的含义，“破血”和一般的“活血”的概念是不同的，“活血”仅仅指增强血液的流动性，使血液能通畅地在血管中运行，而“破血”则是指“破除血液的积滞”。从这个“破”字上可以体会到一种融化积块、消除坚结的含义。除了“破血”，桃仁还有润肠通便的作用，这就能起到将破除的血积通过大便排出体外的效果。桃仁的这两方面特性，使它成为治疗下焦蓄血证的最佳药物。所以张仲景在桃核承气汤和抵当汤中都将桃仁作为一味重要药物来使用。桂枝的功效主要是温通经络。血液作为一种液态物质，一般遇冷凝固，遇热流动加快。所以对于血液瘀滞形成积块的下焦蓄血证来说，桂枝的温热、疏通的特性就能协助桃仁破血除积作用的发挥。第二部分由大黄、芒硝、甘草三味药组成。这三味药在中医上是一个通便的方剂，叫“调胃承气汤”，作用类似于大承气汤，但泻下作用要比大承气汤缓和。张仲景用这个方剂和桃仁、桂枝配伍，是根据下焦蓄血证的病机特点决定的。下焦蓄血证的关键在于下焦血液的瘀积而不是胃肠燥屎的停积，所以在治疗时应该以破血为主、通便为辅。这就是张仲景选择泻下作用比较缓和的调胃承气汤来和桃仁、桂枝搭配的道理所在。
抵当汤由虻虫、水蛭、桃仁、大黄四味药物组成。桃仁和大黄的功效我们已经讲过，这里主要来看虻虫和水蛭这两味药。张仲景选择这两味药来治疗下焦蓄血非常有意思，虻虫主要以吸食牛的血液为生，水蛭以吸食人或动物的血液为生，所以这两味药物都有“入血破血”的自然特性。除此之外，虻虫是在天上飞的动物，水蛭是在水中游的动物，具有一上一下的特点。清朝名医叶天士称此为“飞者升，走者降”，意思就是空中飞的动物具有上升的特性，地上走的动物具有下降的特性，所以虻虫和水蛭的搭配，还能起到升降气血的作用。通过升降气血，人体的气血通畅地流动起来，而血液的瘀积就能得到有效消除。
比较抵当汤和桃核承气汤，前者的破血作用更强，所以适用于下焦蓄血证中血液瘀积较重者，而桃核承气汤的通便作用较强，所以适用于下焦蓄血证中血液瘀积较轻但大便不通较明显者。
五、润下法
寒下、温下、逐水、逐瘀四种攻下的方法都适合于体质壮实又受到外邪影响而导致屎、水、瘀等有形积滞蓄积在体内而产生的疾病。如果是年老体衰或久病体虚而导致肠道缺乏滋润，引起大便不通等症状，这时就不能使用上述峻烈的攻下方法，而是要采用一种缓和的下法，这就需要用到润下的方法。
润下，就是通过补益人体精血、滋润肠道的方法使燥结在体内的大便能顺畅地排出体外的一种下法。在润下这种方法中，中医常使用植物的果仁为主要药物来构成方剂。植物的果仁往往有两个特性：一是植物果仁中常含有大量的植物脂肪，能起到滋润肠道、顺畅大便的功效；二是植物果仁中常含有植物生长、繁殖的初始物质，可以说是植物的“精气”聚集的地方。所以能起到补益人体精气的作用。这两方面的特性也使果仁类药物成为润下法的最佳选择。在中既上常用的果仁药物有核桃仁、芝麻仁、桃仁、杏仁、郁李仁、松子仁、柏子仁、火麻仁等。如主要治疗老年人因为精血亏耗、肠道失于滋润而形成便秘的“五仁丸”就是用桃仁、杏仁、郁李仁、松子仁、柏子仁、陈皮组成的一个润肠通便的有效方剂。
治疗这类便秘还有一个常用的成药“麻仁丸”，其组方原则与“五仁丸”基本类似。麻仁丸出自张仲景的《伤寒沦》，由麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁等六味药物组成，研末后用蜂蜜和成丸。对于这个方剂，有几点需要注意：
第一，对于本方的主药麻子仁，现在的方剂书都解释为火麻仁，我认为解释为芝麻仁更为符合张仲景的制方原意。火麻仁的主要功效就是润肠通便，不具有滋养作用，而芝麻仁在润肠通便的同时还有补益人体精血的作用，对于治疗精血亏耗所引起的便秘来说更为贴切。张仲景在另一个方子中也用到了“麻子仁”，这就是治疗“心动悸，脉结代”的“炙甘草汤”。所谓“心动悸，脉结代”，就是指患者出现心慌心悸、脉象结代这一类病症，类似于现在的心率失常疾病。中医认为本病主要是由人体精血亏耗、心脏功能失调而引起。对于这样一个疾病的治疗，如果把“炙甘草汤”中的麻子仁解释为只有润肠通便作用的火麻仁，那就会显得很牵强，而解释为能滋补人体精血的芝麻仁就非常贴切和容易理解了。
第二，本方采用丸剂的剂型，就是利用了“丸以缓之”的特性，使药物的通便作用能缓慢而持久地发挥，更符合润下、缓下的要求。
第三，本方中杏仁的使用也值得我们玩味。杏仁除了具有润肠通便的作用之外，还有止咳平喘的作用。《神农本草经》称杏仁能“主咳逆上气雷鸣”，并有“下气”的功效，因此，杏仁有很好的肃降肺气的作用。我们前面讲到，人体五脏和六腑借助经络的络属，互相之间存在着密切的联系，其中肺和大肠就是互为表里的特殊关系。肺的功能改变往往会对大肠的功能状态起到一定的影响。因此，杏仁降肺气的作用就可以协助并增强大肠向下传导、排泄糟粕物质的能力，这就是麻仁丸中使用杏仁的另一层面上的意义。
在临床上需要使用下法的疾病中，还有一种非常特殊的类型，那就是热邪在体内停留时间过久，大量耗损人体津液，导致肠道干涸，糟粕物质无法顺利排出，从而闭塞肠道而引起便秘不通、脘腹胀闷等症状。这种病状的特点是既有严重的津液亏损，又有急需改善的大便闭塞，中医把这种病症称为“无水舟停”。这就好比是久旱之后河道干涸了，船当然就不能正常地顺流而下。这个时候想要让船行驶起来，最好的办法就是尽快使河道中的水充足起来，水满了，船也自然能动了。否则，想通过外力来拉动船，一则很难拉动，二则在拉的过程中势必要损伤到船体和河道。所以对这类“无水舟停”证的治疗，如果单纯使用“攻下”的方法，那就好比是用外力去拉船(停积在肠中的大便)，不但不能使船动起来，反而会损伤到河道(肠道)，这时最好的方法就是补充人体津液(也就相当于使河道中的水满起来)，津液充足了，我们再稍稍用点外力(通大便)，燥屎自然就能排出来了。这个方法，中医上称为“增液行舟”法。这个方法的代表方剂该属吴鞠通在《温病条辨》中提出的“增液承气汤”。增液承气汤由玄参、麦冬、生地、大黄、芒硝五味药构成。其中玄参、麦冬、生地三味药又称“增液汤”，从方名中我们就可以看出这三味药组合在一起所起到的作用就是增补人体的津液，使肠道得到足够的水分滋润，再配合大黄、芒硝这两味软坚散结、攻下通便的药物，共同起到攻补兼施的效果。
我曾经治疗过一例患者，七十余岁，因为服用“尪(wāng)痹冲剂”(一种治疗类风湿或慢性骨关节疾病的中成药，主要作用是温补肾阳、祛风除湿，药性偏于温燥)而导致大便不通、小腹胀闷疼痛、舌苔干而黄燥、脉象虚大。当时我给予大承气汤一剂：大黄10克(后下)，芒硝10克(冲服)，枳实10克，厚朴10克。第二天，患者前来复诊，说服药后大便仍未解，腹部胀痛比昨天更厉害了。我考虑到这个温燥药物对人体津液的损伤，加上患者年事已高，体内精血肯定有不同程度的亏损，于是改用增液承气汤：大黄12克(后下)，芒硝10克，生地30克，麦冬10克，玄参30克，仍给予一剂。患者再次前来复诊时面有喜色，说，昨天的药服完后过了约2小时就开始解大便，共解了3次，解完人马上就轻松了，腹胀腹痛也都消失了。根据这个情况，我又给开了一剂滋养阴液的方剂以善后：生地12克，麦冬10克，玄参l5克，石斛10克，桑叶6克，甘草6克。服后患者渐安。
常用的下法就讨论到这里。在使用时，我们需要根据引起体内积滞的类型和性质来选用不同的下法，如寒下与温下、逐水与逐瘀、急下与缓下以及“增水行舟”等。这些下法如果运用正确，往往能起到立竿见影、药到病除的效果。但如果运用不当，也会耗损正气、加重病情，甚至导致病人死亡，所以在选择使用时一定慎重，要从中医望、闻、问、切的辨证观点出发，辨清疾病的虚实寒热、轻重缓急，从而根据疾病的特点制定出最为恰当和适宜的下法。“人命至重，贵于千金”，任何的马虎和大意对医生来说都是要不得的，这是我们在使用汗、吐、下这些祛邪方法时尤其要留心的地方。