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十一章 痰饮和瘀血

    在上一章中，我们已经初步接触了“痰饮”的概念。由于人体脾的运化水湿功能下降，或水液在体内的循环、排泄过程中遇到障碍，水液就不能正常滋润人体，反而会在体内形成异常的积聚，成为一种病理物质。这种异常积聚的水液，中医就将它称为“痰饮”。其中秽浊、黏滞、稠厚的部分，叫作“痰”，另外清稀、澄澈、透明的部分称为“饮”。因此，中医意义上的“痰”，并不是单单指日常所说的产生于肺部、通过咳嗽可以排出体外，并能被我们所看到的痰，中医的“痰”，还包括因为水液代谢障碍而产生的，符合秽浊、黏滞、稠厚特征的病理产物。比如肥胖，中医就称之为“痰”。由于这个“痰”不像肺部的痰那样可以被我们直观地认识到，所以中医又把它称为“无形之痰”，而把产生于肺部、通过咳嗽可以排出体外，并可以看到的痰称为“有形之痰”。这两者共同构成了中医“痰”的概念。
    “有形之痰”主要存在于肺，可能是自身水液代谢障碍所产生，也可能是外界邪气侵袭肺部所产生，这种痰产生后，可以通过咳嗽排出体外，能被观察到，因此比较好理解。我们对“有形之痰”应该是比较熟悉的，在感冒咳嗽的时候常会接触到它，但我们有没有注意过这样的一个细节：同样是肺里咳出来的痰，在性状上又存在着各种各样的差异。比如有的痰呈白色黏胨状，有的痰色白而稀薄，有的痰呈白色泡沫状，有的痰色黄而稠厚，有的痰呈灰黑色，有的痰呈黄绿色……为什么同样是痰，却会有这么多变化？仔细分析一下，上面各种痰的性状归纳起来，无非在两个方面存在差异：一是质地有稠厚、稀薄、泡沫之分别；二是颜色有白、灰黑、黄、黄绿的差异。痰的不同质地和颜色到底反映了体内怎样的病理特征呢？
    我们来看个日常现象，把糖溶解在水里。得到一种无色透明的液体，如果把这些无色透明的糖水放到火上加热会出现什么结果？我们可以看到糖水会逐渐变得稠厚，颜色也会逐步由透明变为淡黄、深黄。由这个现象推演到体内的痰，原来，痰的稠厚程度和颜色的深浅程度与体内的“热”有着密切的关系。体内有热，那么痰就黄稠，体内无热，那么痰就稀白，而黄稠的程度越高，也就反映了体内热的程度越高。据这个道理，中医把色白而稀，或呈泡沫样，或呈胶胨样的痰称为“寒痰”，而把色黄而稠厚，甚至为黄绿色的痰称为“热痰”。
    由于寒痰和热痰所反映的本质是完全相反的，所以对寒痰和热痰的治疗也是完全不一样的。治疗寒痰要温化寒痰，常用的药物有干姜、细辛、姜半夏、陈皮、白芥子、莱菔子等；而治疗热痰则要清热化痰，常用的药物有浙贝、川贝、天竺黄、胆南星、瓜蒌、天花粉等。但无论是寒痰还是热痰，中医在治疗上都侧重一个“化”字，那“化”有什么含义呢？以前没有自来水的时候，如果水质较浑浊，我们常常会在水缸中加入少量的明矾，过一会儿，水就会变得澄清，明矾起到了使浑水中秽浊物质分解、沉积的作用，这就是“化”。中医在治疗各种痰症时使用的化痰药，就相当于“明矾”的作用，能使痰浊分解、沉积。从而去除由痰浊引起的疾病。
    西医对痰的认识，其实也分两种：一种是感染性的痰，如细菌、霉菌、支原体、衣原体感染引起的痰；二是渗出性的痰，往往由于呼吸道黏膜细胞分泌黏液过多而形成。其中，使用抗生素对细菌感染引起的痰有一定疗效，而对霉菌、支原体、衣原体感染的痰以及渗出性的痰，西医办法不多，那中医又是如何看待和治疗这些“痰”病的呢？中医认为，霉菌、支原体、衣原体等微生物本来就存在于空气当中，正常情况下并不会对人体造成损害和影响，只有当体内水湿过度积聚，形成了过于潮湿的内环境，这些微生物才会大量孽生、繁殖，从而对人体的健康造成破坏，产生各种疾病。因此，对于这类疾病。人体内在环境的“潮湿”才是这类疾病的真正根源。就好比梅雨季节环境潮湿，霉菌得以大量繁殖，因此东西容易发霉。既然在自然现象中你可以认识到潮湿的环境是霉菌繁殖的主要原因，难道人体就不一样吗？
    那么，内环境的潮湿引起的痰又该如何治疗呢？在日常生活中，潮湿往往和阴雨联系在一起，如果晴空万里、阳光普照，当然就不会形成潮湿的环境。有句话叫“烈日当空，阴霾自散”，就是这个道理。烈日能驱除潮湿，主要靠的就是它的热量，所以我们在治疗这类痰的时候只要使用性能温热的药物使体内产生一种“烈日当空”的效果，潮湿的“阴霾”散去，这就消除了水湿在体内聚集的根源，杜绝了霉菌等微生物生存繁殖的环境，从而能对霉菌、支原体、衣原体等感染引起的痰以及渗出性的痰有快捷的疗效。汉代医圣张仲景在《金匮要略》中就已经提出治疗本病的原则是“病痰饮者，当以温药和之”，这在现在看来，仍是那么卓有远见，由此，我们不得不由衷地佩服古人探索生命和疾病奥秘的方法和思路。
    上面讲述了有形之痰，那么“无形之痰”是什么，我们该怎样来判断“无形之痰”的存在呢？中医判断体内有“无形之痰”的依据有四个。①肥胖。中医说的“肥人多痰湿”，就是指肥胖的人体内多有“无形之痰”存在，因为脂肪具有“痰”的秽浊、黏滞、稠厚的特性，它是积聚在体内的水湿中的秽蚀部分凝聚而成。②舌苔厚腻。厚腻的舌苔，是体内水湿秽浊过多最直观的表现。③肿块。凡是肿块颜色不红，突起于皮肤表面，呈结节状，按之软或韧。内含水液、黏液或黏胨样物质的，在中医上都称为“痰块”。④滑脉。中医按脉象在指下的不同感觉，将其分为二十多种，滑脉就是其中之一(这在第十六章中有详细的介绍)。中医对滑脉的描述是“往来流利，如珠走盘”，就是指我们摸到的脉象就像是珠子在光滑的盘子上滚动这么流利迅捷，滑脉的出现是体内有痰浊的特征性表现之一，也是中医诊断“痰”的主要依据之一。
    讲到滑脉在痰证诊断上的作用，我在这里给大家讲个有关明朝著名医家孙一奎的医案。一个人酒后不小心摔了一跤，给别人扶起之后胁肋疼痛，日夜不止。医生来看过后，认为是摔伤导致局部气血瘀滞，给他开了活血化瘀的药，可是连服了三个月，疼痛没有丝毫减轻。这时，病家急了，请孙一奎来诊治。
    孙一奎了解了起病的原因后，并没有草率地开方，而是仔细诊察起患者的脉象来。诊完脉象，孙对患者说，你这个病是痰火导致的，所以服用了这么长时间的活血化瘀药仍旧没有什么疗效。患者说，我虽然人有些胖，可是平时并没什么咳嗽咯痰的毛病呀，你怎么说我这个病是痰火导致的呢？再说这个病是我摔跤所引起，又怎么会和痰火有关呢？先生你肯定弄错了吧。孙一奎说，我没弄错，我说你的病是由痰火导致的，那是你的脉象告诉我的。你的脉象，左手弦，右手滑而数，弦脉主体内有水饮，而滑脉主体内有痰浊、脉数(脉跳速度快的意思)则表明体内有内火。根据脉象的表现，我诊断是痰火导致你的胁肋疼痛不止。前面的医生都以你的描述而诊断为气血瘀滞，而不参考你脉象上反映出来的疾病的本质。况且，你连服了两百多帖活血化瘀的药，如果真是气血瘀滞的话，疾病早就该好了。
    患者听完，觉得很有道理，于是请孙一奎开方，孙一奎根据前面的诊断，开了一张清热化痰的方子：带壳的大栝楼2枚(研碎)，枳实、甘草、前胡各3克，贝母6克，4帖。患者希望孙一奎能多开几帖药，孙一奎说，这几帖药足够了，服后可能会出现腹泻，你不必着急，这是体内痰浊外泻的好事，等痰浊干净了，腹泻就会止住。患者非常希望折磨了自己快三个月的毛病早点好，于是马上派人去药店抓药。果然服药后一个时辰，患者就觉得肚子里有咕噜噜的声音，等快天亮的时候，大泻了一次，解出的大便都是类似于痰的黏胨样东西。泻完后就觉得胁肋的疼痛减轻了一大半。第二帖药服下，又泻下很多痰浊之物，胁肋的疼痛也完全消失了。等服第三帖药的时候，肚子不再有响声，也没有再腹泻。就这样，四帖清热化痰的药治愈了屡治无效的胁痛，从中我们也可以看到滑脉在诊断痰证中的作用。
    根据中医对痰的认识，借助西医的微观检查，可使“无形之痰”的概念更具体化和直观化。比如说西疾上的高血脂症、囊肿、淋巴结结核、骨结核等，这些疾病都具有秽浊、黏滞、稠厚的特征表现，因而也可以认为这些病是痰引起的，这样，西医的检查成为了中医望、闻、问、切的延伸。而通过中医对痰的产生机理的认识，我们便可以把这些疾病的产生和人体的整体平衡状态联系起来，为疾病找到根本性的治疗手段。比如说高血脂症、囊肿、淋巴结结核，这些疾病都符合中医痰的特性，它们产生的根本原因当然也是和脾的运化失常、水湿痰浊在体内过度积聚有关，所以可以通过健脾助运、化痰软坚的方法来治疗。而且由于从根源上杜绝了“痰”的生成，治疗效果是长久的。
    在这里我可以举两个例子。一位高血脂症患者，服用舒降之、力平脂等没有明显效果，自觉头晕乏力，精神不振，胃纳不佳，白天嗜睡，夜间多梦，心慌心悸，大便经常不成形，面色无华，舌苔淡白，两手的脉象都细微无力。我诊断为脾虚不能运化水湿，导致体内痰浊凝聚，留滞于血脉之中，影响气血运行而发病。给予健脾化痰的中药7剂：炒白术30克，党参15克，陈皮10克，半夏l0克、甘草6克，茯苓15克，橘络6克，胆南星l0克，焦山楂15克，生姜5片。患者服完7帖药后，自己感觉精神、胃口有明显好转，头晕比原来减轻了一大半，大便已基本成形，于是我让患者按原方再服用7帖。患者再来复诊时各种症状已经基本不明显了，复查血脂，已经恢复到正常范围之内。
    另一位腘窝囊肿患者由于害怕手术而前来我处咨询。中医认为，囊肿的形成是体内痰浊在某一部位凝聚的结果，而痰浊的产生又是和脾的运化水湿功能有着直接的关系，所以通过改善和增强脾的运化水湿的能力，就能够去除痰浊在体内的积聚，从而消除囊肿。基于这种思路，我给患者开了一个健脾化痰、利湿消肿的方子：炒白术45克，泽泻15克，滑石15克，猪苓10克，茯苓15克，桂枝10克，半夏20克，制南星10克，薏苡仁30克，青皮10克。这个方子患者连续服用了约一个月的时间，腘窝囊肿完全消除，期间根据症状的变化，药物略有加减，但基本以上述药物为主。从这两个例子也不难看出，中医痰的理论是完全经得住实践考验的。
    脾对水湿的运化不足，导致水湿在体内积聚，水湿中的秽浊物质会在人体某一部位凝结形成痰块，如上面讲的囊肿、淋巴结结核、骨结核等；也会进入经络血管，随着人体的气血运行而到达全身各处，如前面讲的血脂等。这些秽浊物质具有黏滞的特性，所以往往会导致气血在经络、血管中的运行受阻，使脏腑组织产生缺血缺氧的病理改变，引起各种疾病。比如痰在头部，影响脑部供血，则会出现头晕、健忘、嗜睡，甚至昏迷、半身不遂、语言不利等症状，如西医称的脑梗塞，很多在中医上就属于痰引起的。痰在经络四肢，则会导致四肢的血液供应障碍，从而出现四肢麻木、手足逆冷等症状；痰在血脉，则会导致心脏自身的供血不足，而产生心悸心慌、心率失常、心胸憋痛等症状，如西医说的冠心病，很多情况下也和痰有着密切的关系。此外，痰还会影响到人的精神状态，如果痰湿的秽浊之气阻碍了人体正常的精神思维活动，则会使人出现自言不止、郁郁寡欢、无故悲伤等抑郁型的精神失常性疾病。由于中医认为“心”是人体神志的主宰，所以这类由“痰浊”过盛而引起的精神失常，中医上称为“痰迷心窍”。
    关于痰的游走性，元朝的大医家朱丹溪就说：“痰之为物，随气升降，无处不到。”也正因为痰“无处不到”的特征，中医上把很多的怪病或是各种方法治疗效果不佳的疾病都责之于“痰”。所以中医上有“怪病多由痰生”的说法。朱丹溪也提出“百病中多兼有痰”的理论，这给诊治疾病增加了新的思路，有些疾病虽然辨证正确，用药也对证，但临床效果却并不理想、这时，我们便可以考虑加入化痰的方法，很多时候可以取得出乎意料的效果。
    我曾治疗过的一位眩晕症患者，眩晕有一年多时间了，久蹲或久坐后如果突然起立则会眼前发黑，甚至晕厥。平时整天都感觉昏沉沉的，精神萎软，讲话声音低微，面色苍白无华，胃口一般，大小便都还正常，舌淡红苔薄白，双手脉都细弱无力。近一个月来，眩晕似乎还有加重的迹象。西医诊断：脑供血不足。当时我还想，这不是典型的中气下陷吗？气虚下陷，导致气血不能上升濡养头部，这还不容易治吗？于是我给患者开了5帖补中益气汤，开完药方，我还蛮有信心地告诉患者，这5帖药吃完，你肯定会有明显的好转。可五天后患者来复诊时，却给我当头泼了一盆冷水，他告诉我眩晕没有任何好转！同时他也安慰我说，可能是我这毛病时间长了，要好转也没这么快吧。我再仔细询问了患者的情况，得出的结论还是气虚下陷，既然辨证上不存在什么失误，为什么会没疗效呢？这时我想起朱丹溪“百病中多兼有痰”这句话，心里便豁然开朗了，心中的疑团也解开了，既然是气虚，那势必会导致水湿运化失常，痰浊内生、痰浊阻于脑部而发为眩晕。前面治疗无效，是只考虑了气虚，而没有考虑存在于经络血脉中的痰浊，于是我为患者重新开了一张补气化痰的方子：黄芪15克，党参15克，炒白术l2克，姜半夏10克，茯苓10克，陈皮6克，川芎10克，升麻3克，柴胡3克，桔梗6克，橘络6克，制南星6克。仍旧服5帖。五天后患者欣喜地说，这次的药真灵，才吃了五天，我的头已经不大晕了。后来我让患者服用香砂六君丸巩固，服用了一个月左右，随访患者一年，眩晕都未发作。
    痰是停留在体内的水湿中的秽浊部分，而“饮”则是水湿中的清稀部分。通俗地讲，凡是异常积聚在体内的澄清、透明、稀薄的水液在中医上都称为“饮”。如西医上的胸水、腹水、关节积液等。根据水液停聚的部位不同，中医将“饮”分为四类。①水饮停留在肠间，腹中漉漉有声，称为“痰饮”(这里的“痰”通“淡”，是清淡的意思，和我们上面讲的疾浊的“痰”含义不同)。西医的腹水等就属于“痰饮”范畴。②水饮停留在胁下，咳嗽时牵引作痛，称为“悬饮”。西医的胸水等就属于“悬饮”范畴。③水饮停留在心肺，咳嗽喘息。不能平卧，身形如肿，称为“支饮”。西医的肺心病、慢性支气管炎的喘息型等就属于“支饮”范畴。④水饮泛溢肌肤，停留在皮下，肢体肿胀，身体疼痛沉重，汗不能出，称为“溢饮”。西医的水肿、关节积液、滑膜积液等就属于“溢饮”范畴。
    对于痰，我们可以采用“化痰”的方法治疗，但饮不同于痰，它是水湿中的澄澈、透明、清稀的部分，当然也无法像治疗痰这样采用“化”的办法，那该怎么办呢？既然饮是水液在体内的积聚，那么，最好的办法当然就是将这些异常积聚在体内的水液排出体外。根据水液积聚的部位不同，中医创造了三种治疗“饮”证的方法，那就是开鬼门、洁净府和去菀陈莝。
    开鬼门，就是发汗，古代称汗腺为鬼门，所以叫开鬼门。这种方法适用于水饮停留在肌肤、皮下或是身半以上的表浅部位，如前面讲的“溢饮”就适合用这种方法来治疗，通过发汗，使停留在肌表的水饮排出体外。
    洁净府，就是利小便，也可以叫利尿，古代称膀胱为净府，所以叫洁净府。这种方法适用于水饮停留在关节、身半以下部位等，如关节积液、滑膜积液等就可以采用这种方法来治疗，通过通利小便，使积聚在关节、肢体以及脏腑中的水饮排出体外。
    去菀陈莝，以前很多书上解释为活血，但我认为是一种通大便的方法。“菀”，是郁结、积滞的意思；“陈”，是日久、陈积的意思；“莝”，原意是铡下来的杂草，这里可以引申为停留在体内的糟粕物质。结合在一起看，“去菀陈莝”应该理解为去除日久积滞在体内的糟粕物质。而去除人体积滞的糟粕物质，最直接和有效的方法无疑就是通大便。这种方法适用于水饮在体内停留日久、病程较长或是水饮停留部位较深的情况。如前面讲的“痰饮”“悬饮”“支饮”等都可以采用这种方法来治疗，使积聚在体内深处的水饮通过肠道，从大便中排出体外。当然，由于水饮部位的差异和水饮积聚的程度不同，逐饮通便的度也就有不同，所选用的药物也会相应地不同。如饮在肠间的“痰饮”，常用大黄来逐饮通便，如己椒苈黄丸(防己、花椒、葶苈子、大黄)；饮在胸胁的“悬饮”，常用甘遂、大戟、芫花等来逐饮通便，如十枣汤(甘遂、大戟、芫花、大枣)；而饮在心肺的“支饮”，则常用葶苈子来逐饮通便，如葶苈大枣泻肺汤(葶苈子、大枣)。
    除了上面提到的“痰饮”“悬饮”“支饮”“溢饮”外，其实任何水液在体内的异常积聚，只要其水液符合澄澈、透明、清稀的特征，我们都可以将之作为“饮”来治疗。
    这里，我想提一下梅尼埃氏综合征(以前也叫美尼尔氏病)。这个病的临床特征是：阵发性眩晕，容易经常发作，眩晕时患者会觉四周物体旋转，好像有坐在车船上旋转不定的感觉，并伴有恶心、呕吐、头部昏痛，活动会导致眩晕呕吐程度加重。所以发作时，患者往往静卧闭目，不敢活动，有的病人会感到耳内有堵塞和压迫的感觉，或伴有眼球震颤。西医认为本病是内耳淋巴液增多、压力升高而引起的耳源性眩晕。我根据张仲景《金匮要略》有关“冒眩”证(“冒”，是恶心呕吐的意思，冒眩也就是指一种发作时眩晕和恶心、呕吐并见的疾病。张仲景认为是“心下有支饮”所致，这和梅尼埃氏综合征非常和似)的记载以及现代医学对梅尼埃综合征的认识，认为此病是水饮停留于内耳所产生的，并采用《金匮要略》中的“泽泻汤”治疗，取得了很好的临床疗效。泽泻汤的组成就两味药——泽泻和白术。泽泻，《神农本草经》中记载它的功效是“主风寒湿痹，消水”；白术，晋朝医家陶弘景的《名医别录》中称它“消痰水，逐皮间风水结肿”，并称它能“暖胃消谷”。这两味药组合在一起，泽泻通利小便，泻体内水饮为主，白术健脾消痰水为辅。既能去水饮积聚之标，又能绝脾虚生痰饮之本，所以药味虽少而获效迅速。
    我曾治疗一夏姓女患者，43岁，患梅尼埃综合征三年多，这次因劳累诱发疾病，自觉天旋地转，恶心呕吐，不能进食，水入即吐。闭目静卧在床上稍觉好转，一动则又加剧如前。头部昏沉，语音低微，她在就诊过程中就跑到门口呕吐两次，呕吐物为清水样东西，自述已经一天没吃过东西了，仍时时有泛恶感，舌淡苔白腻，脉象弦。我根据“饮停内耳”的思路，用泽泻汤：泽泻30克，炒白术45克。用水一碗半，浓煎成半碗，温服。并嘱咐患者，服药时不要一口喝完，先喝一口，过5分钟左右，如无不适，再喝一口，如此慢慢将这半碗药喝完。患者喝完竟不吐，渐渐安睡，直至第二天天亮才醒，醒后觉病如失，后用健脾化湿药调理两天，身体全安，并至今没有再复发。
    痰饮是体内水液的异常积聚，它既是脾运化功能失调的结果，形成后又成为扰乱人体内在平衡的致病因子，所以痰饮具有病理产物和致病因子的双重特性。在人体的疾病过程中，还有一种物质有着类似于痰饮的特性，那就是我们下面要谈的“瘀血”。
    所谓“瘀”就是瘀滞、阻塞的意思。瘀血首先是一种病理产物，它是各种内外界因素导致的血液循环障碍。外界因素常为外伤或寒邪凝固而形成瘀血，内在因素则多为以下几种：①气对血液的推动力不足，导致血液运行的动力下降而形成瘀血；②血管狭窄，导致血液通过狭窄的血管时不畅通而形成瘀血；③血液中杂质过多，血液黏稠度增加，从而影响血液运行速度，导致血液瘀滞成为瘀血；④气对血液的固摄能力下降，血液不能正常在血管中运行，渗出到血管外而形成瘀血。
    其次，瘀血和痰饮一样，当它形成后，又会成为致病因子。如瘀血在血管之外则会导致肢体肿胀，皮肤瘀青甚至血肿等疾病；瘀血停留在经络、血管内，阻碍体内气血运行，则会导致各种肢体关节疼痛、心胸憋闷疼痛、头晕头痛、口唇青紫、痛经、胃脘疼痛、小腹疼痛等以疼痛为主的疾病。除了血液从血管中溢出，渗于皮下，出现皮肤瘀紫肿胀等能直接看到的症状外，大多数情况下，瘀血存在寸经络、脉管之中，并不能被直接观察到。那我们如何来判断有无瘀血的存在呢？
    中医通过观察和实践，总结了瘀血的几个特征性表现，通过这些表现，我们就可以判断体内是否存在有瘀血。这些特征性表现分别是：
    第一，针刺样疼痛，疼痛部位固定不移，夜间疼痛加重，痛处拒按。这是瘀血最主要和特征性的表现，其机理是瘀血阻碍气血在体内的正常运行，使脏腑组织缺血缺氧而产生疼痛，如冠心病引起的心绞痛等就符合瘀血疼痛的特征。
    第二，皮下青紫或出现肿块。血液渗出血管之外，凝聚成瘀血。如果位置表浅，位于皮下，则表现为皮肤瘀青、紫黑；如果位置较深则表现为肢体肿胀，或伴有局部肤温升高；如果渗出于血管之外的瘀血被机体组织紧密包裹，不能四处扩散，则会形成血肿块。如头部外伤后，由于瘀血被头部结缔组织紧密包裹，往往形成血肿包。
    第三，肌肤甲错。肌肤甲错是瘀血证的又一个较为特殊和有代表性的症状。那什么叫“甲错”？“甲”，是鳞甲的意思，“错”，则是交错的意思，“甲错”也就是指人的肌肤像鱼的鳞甲交错一般，这种情况在很多的皮肤病上可以看到。比如神经性皮炎后期，会出现皮肤纹理增粗、皮肤粗糙，西医把这种变化称为“苔藓样改变”，而这种改变其实就有“肌肤甲错”的意思。
    第四，唇甲青紫，舌质紫暗，或舌苔上有瘀点、瘀斑，舌下静脉曲张。这是由于血液循环受到瘀血的阻碍，四肢末梢、面唇舌体等处缺血缺氧的结果。
    第五，各种出血，血色呈暗红色，往往伴有紫黑的血块。瘀血引起的出血，往往是瘀血阻滞于脉管之中，正常的血液循环受到瘀血阻挡而在局部出现血液的过多积聚，血管内压力增高，部分血液便渗出血管之外。
    第六，脉象涩或结代。这里我先对涩脉和结代脉这两种脉象作一个简单的解释。涩脉是指脉搏跳动不流畅的一种脉象，中医上形容它为“轻刀刮竹”或是“细雨沾沙”。用轻薄的刀刃在毛竹表面刮动时是什么感觉？最明显的就是涩滞不畅而带有停顿的感觉。水和细砂混合后流动的感觉是什么？是一种缓慢涩滞而又带有粗糙的感觉。从这两个比喻中我们可以形象地理解涩脉。涩脉是体内有瘀血时人体血液在脉管中运行不流畅的表现，而结代脉则是指脉搏跳动过程中出现停跳的一类脉象。根据脉搏停跳是否有规律，结代脉又可细分为结脉和代脉两种。其中结脉指的是脉搏跳动过程中有歇止，但这个歇止时间的长短没有规律性，类似于西医房性早搏时出现的脉象；代脉指的是脉搏跳动过程中有歇止，这个歇止时间有一定长短，类似于西医室性早搏时出现的脉象。结代脉的出现，往往是心脏缺血缺氧的表现，而瘀血是导致心脏缺血缺氧的主要因素，所以结代脉也可作为瘀血的特征之一。
    在中医历史上，有一位医家对瘀血非常重视，他认为人体各种各样的疾病，都和体内的瘀血有着密切的关系，特别是对一些用常规方法治疗无效的疑难杂症，都应该考虑瘀血的存在，他就是清朝的名医王清任。王清任，字勋臣，河北省玉田县人，他在《医林改错》一书中说：“无论外感内伤……不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。”而气血的病变又不外乎气虚、气实、血亏，血瘀四种情况，其中气虚则对血的推动力下降，气实(也就是邪气盛)则血脉壅塞，血亏则脉道不充盈，这三者最终都会导致血液循环瘀阻而成为一种瘀血，所以瘀血可以说是各种疾病的关键，这就是他使用活血化瘀药来治疗各种疑难杂症的依据所在。
    对于瘀血证，他提出了五十余种证候作为判断疲血的依据，极大地丰富了中医的辨证思路。王清任将人体分为三个部分：第一部分是头面四肢、周身血管；第二部分是横膈膜以上的胸腔，包括心、肺、咽喉、气管、食管等脏器；第三部分是横膈膜以下的腹腔，包括肝、肾、脾、胃、大肠、小肠、膀胱、胞宫等脏器。这三个部位各自有不同的瘀血证候。如瘀血在头面四肢、周身血管的证候有：头发脱落、酒渣鼻、耳聋日久、脸上胎记、紫白癫风、眼疼白珠红、牙疳(牙床腐烂、牙齿脱落的一种疾病)、口臭、妇女干劳(月经不来，饮食减少，四肢无力，午后发烧)、久病虚劳，交节病作(每当节气更替即会发作的疾病)、小儿疳积等；瘀血在横膈膜以上的证候有：胸痛、胸不任物、胸任重物、心里热(灯笼病)、呃逆、急躁易怒、饮水即呛、晚发一阵热、心悸失眠、夜睡梦多、食从胸右下、瞀闷、小儿夜啼等；瘀血在横膈膜以下的证候有：肚腹积块、卧时腹坠、肚腹固定不移的疼痛、久泻不愈等疾病。
    根据瘀血部位的不同，王清任创立了三张不同的方子。瘀血在头面四肢用“通窍活血汤”，在胸部用“血府逐瘀汤”，在肚腹则用“膈下逐瘀汤”。下面我们就来详细探讨一下王清任的这三张方子。
    一、通窍活血汤
    通窍活血汤的组成是：赤芍3克，川芎3克，桃仁9克(研磨成泥状)，红花9克，老葱3根(切碎)，鲜姜9克(切碎)，红枣7个(去核)，麝香0.15克(用绢布包)。用黄酒半斤(250克)，将前七味药煎到黄酒只剩下1盅左右(约50克)，去渣，再把麝香放入酒内，煎一二沸，晚上睡觉前服用，主治头面四肢、周身血管的瘀血证。关于头面四肢和周身血管的瘀血证的证候前面己经详细列举过了，这里我就不再重复了。不过在这些证候中有几个是很有特点的：一是酒渣鼻，一是紫白癫风，三是脸上胎记。根据王清任在《医林改错》中的记载，用通窍活血汤治疗这三类疾病，一般二三十副药就能治愈。
    这几个疾病病变部位都在皮肤，而且都有颜色的异常，也就是说，皮肤颜色异常的疾病都和瘀血有密切的关系。根据这个思路还可以引申开去，如对于黄褐斑、雀斑、粉刺，可根据瘀血在肌肤的思路，采用通窍活血汤进行治疗，这给我们在美容养颜方面提供了有效的内治方法。而王清任在治疗这类瘀血在肌肤的疾病时，采用了活血药和发散风寒的葱、姜配伍的方法，这也很有意思。葱、姜具有驱散肌表风寒、疏通肌表经络的作用，我们感受风寒，鼻塞流涕、恶风咳嗽时，煎上一碗浓的姜汤，乘热喝下，再捂紧被子睡上一觉，发发汗，第二天就会感觉轻松很多。这两味药和赤芍、川芎、桃仁、红花、红枣、麝香等活血药配合在一起使用，可以使活血作用专注于肌肤，从而更好地疏通和去除肌肤的瘀血。
    从这个方子的配伍方法中，我也得到启发，把活血药和解表药相结合，运用在一些急性软组织损伤的治疗中，也有意想不到的效果。比如我曾治疗过一个张姓患者，他不慎滑倒后臀部着地，导致尾骶部疼痛、局部轻度肿胀、皮肤瘀紫，拍X光片没有发现骨折，这是非常明显的软组织挫伤。中医辨证是气血瘀滞，于是我给他开了5副活血化瘀的药，五天后，患者来复诊，效果并不明显；这时我参照王清任通窍活血汤的配伍方法，在原方中加入麻黄、桂枝两味散寒解表的药，结果效果很好，第二次的5副药吃完，各种症状就基本消除了。后来，我凡是遇到这类肌肤软组织损伤的疾病，都在活血药的基础上加上一两味散寒解表的药，效果明显要好于单纯使用活血药。
    在通窍活血汤中，除了配伍的奥妙外，还有一味药非常关键，那就是麝香，麝香是通窍活血汤中的君药(也就是最重要的药)，王清任自己也说“此方麝香最要紧……必买好的方妥”，那么麝香到底在方中起什么作用呢？麝香是雄麝的麝香腺中的分泌物干燥而成的一味中药，其主要功效是疏通经络、活血化瘀、通窍开闭。李时珍在《本草纲目》中认为“麝香走窜，能通诸窍之不利，开经络之壅遏”。李时珍在描述麝香功效时用了“走窜”这个词，“走窜”给人的第一感觉就是活动迅速，无处不到，可以这么说，麝香是所有活血化瘀药中活动性最强的。而走窜性强也意味着该药物疏通经络、开闭通窍的作用强，对一些病程长、普通药物难以起到作用的顽固性疾病来说，只有依靠麝香极为强烈的走窜和开闭作用，才能得到改善和痊愈。所以，麝香在此方中非常重要，缺了它，就起不到通窍活血汤应有的作用。
    二、血府逐瘀汤
    血府逐瘀汤是一个治疗横膈膜以上部位(也就是胸腔)瘀血的方子，此方之所以要取名叫“血府逐瘀”，这其中还有个小故事。在《医林改错》中，王清任把横膈膜称为血府，他认为“人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长如坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”。原来由于王清任对脏腑的认识都来源于坟地或刑场上的尸体，这些尸体由于保存条件差，往往胸腔中瘀积有大量的积血，王清任并不知道这些血来源于胸腔中血管的破裂出血，反而把横膈膜当成人体血液汇聚、储藏的地方，并把它命名为“血府”。
    这“血府”的得名事实上是王清任的失误之处，后人也因此而批评王清任，说他的《医林改错》是越改越错，当然这是题外话。虽然“血府”这个名称的来历并不正确，但是，胸部由于有心、肺的存在，其中心是全身血脉的主宰，血液从心脏流向百脉，又从百脉重新回到心脏。而肺则是百脉汇集的地方，百脉从肺中获取氧气，并携带这些氧气周流全身，给全身提供营养支持。从这个意义上说，胸腔实际上具有“血府”的意义和作用，而血府逐瘀汤治疗胸部瘀血也的确有着很好的疗效，所以，我们仍旧不妨沿用王清任“血府”这个名词，把它作为整个胸腔的一个概念。
    了解了血府的概念之后，我们再来看此方的组成：当归9克，生地9克，桃仁12克，红花9克，枳壳6克，赤芍6克，柴胡3克，甘草6克，桔梗4.5克，川芎4.5克，牛膝9克。
    这个方子实际上是由三部分构成。第一部分是当归、生地、川芎、赤芍、红花、桃仁。这几味药的主要功效是养血活血，也就是使血液充盈、血流通畅，它实际上是古方“桃红四物汤”的变通，把原来方中的熟地改成了生地，将白芍改为了赤芍，经过改变后此方活血化瘀的作用增强了。第二部分是柴胡、枳壳、甘草以及前面提到的赤芍。这四味药的组合是古方“四逆散”的变通。四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草四味药物组成，具有疏通气机、解郁宽胸的作用，主治因气机郁结，气不能周行全身而导致的手足逆冷(逆冷的意思是从指或趾端向近心端发冷，多因末梢血液循环障碍所致)，所以称“四逆散”。前面我们讲过，气对血有推动作用，因此，气在体内运动的通畅程度和血液循环有着重要关系，气机郁结(也就是指气的运动发生障碍)势必会导致血液的瘀滞而形成瘀血。而胸部因为肺的关系，是气进出人体和气在体内升降活动最为频繁的地方，也是人体最容易出现气机郁结的地方。所以疏通胸部气机对胸部瘀血的治疗有着重要作用。通过前面两部分药物的组合，能起到疏通胸部气血、改善胸部血液循环，从而去除胸部瘀血的作用。
    最后，王清任的血府逐瘀汤中还有两味药，一是桔梗，二是牛膝。桔梗除了有止咳化痰的作用，往往还被用于提升全身的气血，牛膝则正好和桔梗相反，可以起到引导全身气血往下部行走的功效。这两味药一升一降，起到了将气血上下疏导的作用。气血的上下疏通和对胸部瘀血的治疗有什么作用呢？打个比方来说，胸部的瘀血就好比交通堵塞，如果这个时候能进行合理地引导，将车辆有效地分流到周边较为通畅的道路上，则有利于堵塞的道路迅速得到疏通，使堵塞道路能在最短的时间内重新恢复畅通。不然车辆仍旧不断从四方向堵塞处汇聚，那只会不断地加重局部堵塞的状况，最后导致交通瘫痪。血府逐瘀汤中桔梗和牛膝就是起到了分流血液的作用，使血液上下流动，不致于大量汇聚在被瘀血阻塞的胸部，从而有利于另外两部分养血活血和疏通气机的药物发挥作用，使胸部瘀血尽快消散。我们看中医的处方，有时候药物很简单，效果却很好，因为中医在开处方的时候，开的不仅仅是药物，其中还蕴涵着自然和宇宙的法则，所以我们学中医时经常强调一个“悟”字，“悟”什么？就是去“悟”其中蕴涵着的自然与宇宙的法则。
    三、膈下逐瘀汤
    膈下逐瘀汤的主治证候中，最主要的莫过于各种肚腹的积块。肚腹中的积块，在中医上称为“症瘕”。“症”就是“真”的意思，指肚腹部的积块，固定不移，推之不动，成条状或块状，长期存在的，多为瘀血凝聚而成。“瘕”则是“假”的意思，指肚腹部的积块，位置不固定，发病时出现，不发病时可消失不见，用手推之可散开，或时大时小，时聚时散，这种积块多为气机郁滞所致。膈下逐瘀汤所治疗的肚腹部积块主要是以“症”为主，“症”病从现代医学的角度看，往往是肝肿大、脾肿大以及各种腹腔内的肿瘤引起，所以对膈下逐瘀汤进行研究，对现代医学尚没有有效药物的肝脾肿大、腹腔肿瘤的治疗有很大的参考意义。
    膈下逐瘀汤的组成：五灵脂6克，当归9克，桃仁9克，丹皮6克，赤芍6克，乌药6克，玄胡3克，甘草9克，香附4.5克，红花9克，枳壳4.5克。这个方子的药物配伍除了前面讲到的活血化瘀药(当归、桃仁、赤芍、丹皮)和疏通气机药(乌药、香附、枳壳)配合使用外，有两味药的配伍值得玩味，那就是五灵脂和玄胡。在前面我们讲过，肝的主要功能是藏血和舒畅气机，如果肝的功能失调，则无疑会导致气机阻滞、血液瘀塞，气血长时间瘀滞不通，则会凝固而成为各种积块，因而恢复肝脏的正常功能，对治疗积块有着重要的意义。五灵脂正是一味能改善肝中气血瘀滞的良药，宋朝的药物学家寇宗奭认为“此物入肝最速”，李时珍也认为“肝主血……故此药能治血病”。所以，王清任在膈下逐瘀汤中将本品放在方首，可以看出这味药的重要性。玄胡，是玄胡索的简称，宋朝由于避宋真宗的讳，改称为延胡索，到清朝又因为避康熙玄烨的讳，改称为元胡。本药的主要作用是活血化瘀、行气止痛。宋朝的《开宝本草》记载玄胡能去“腹中结块”，李时珍认为玄胡能“活血化气”，并能“行气中之血滞，行血中之气滞”，是一味既能疏通气机，又能改善血瘀的良药，称玄胡为活血行气的“第一品药”。用它和五灵脂配伍，则大大增强了疏通肝脏气血的瘀滞、消除各种积块的能力，所以清朝名医张璐在《本经逢原》中认为玄胡“得五灵脂同入肝经散血破滞”，是用于积块治疗的最佳配合。
    从上面三个方子我们不难看出，中医对疾病的治疗是非常细致和严谨的。同样是瘀血，由于部位，证候，性质的不同，治法也就不同，这就是中医治病求本的思路。“本”是什么？可以这么说，“本”就是各种疾病的内在根源，抓住了“本”，疾病就能迎刃而解。那么如何抓住这个“本”呢？这就要运用到望、闻、问、切四大手段，望色、闻声、问症、切脉这四个手段成为中医探索疾病外部征象和内在根源关系的一座桥梁，有了它，中医的基础理论和临床治疗才能有机结合，从而构成完整的医学体系。