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中医朱良春治疗癫痫效方的临床应用和发挥
摘要：癫和痫是痰瘀迷阻精窍之病，是精神疾患。而“痰瘀”是病理物质，究其内因多由机体功能失调，气道闭塞，脏腑不和，津液凝聚或水湿停留，气化不利而成，其外因有脑部外伤者，乃因气血瘀阻，脉络不和之故。抓住“痰瘀”两端，随证选药，往往取得较佳疗效。但必须知常知变。前贤云：“不识成法，焉有准绳”但拘守成法，何能治变？如何通权达变？应究前贤“见痰休治痰，见血休治血”之说，本节阐述扶正祛邪、标本同治、虚实兼顾之法。既汇集前人和朱师的有关证治的变通法则，又根据笔者的临床经验，条分缕析，深入研究，真正做到“治莫拘泥”。“识得个中趣，方是医中杰”。乃是吾辈奋斗目标也。 1、抓住痰气郁治癫扶正元 痰之为病，有缓慢发病者，有卒然而生者；有投剂即瘥者，有缠绵难愈者，究其病态万千，故有“怪病多属痰”之说。痰为水液所化，其性属阴，其与热合邪，或郁久化热，亦成阳邪，故临证必须首分阴阳。阴证者乃有口干不欲饮、纳少不饥、痰粘不爽、口流涎水、喉中痰鸣、昏愦嗜睡、头昏脑胀、心中悸动、口吐白沫、便粘如涕、眼神呆滞、面色暗晦（或眼眶周围青暗）、形体丰腴、手足作胀、皮肤油垢异常或面色光亮如涂油、舌体胖大或淡嫩、苔白厚腻、脉象滑或弦滑等证。属阳证者证见抽搐痉挛、烦急躁动、胡言乱语、便秘口苦、两颊色红、易惊悸、不寐、舌红、苔黄厚腻、脉滑数或弦滑等证。以上辨痰之要，不必悉俱，只要见其一二，即可考虑治痰之法。吾师朱良春教授据金元以降，张子和、朱丹溪等前贤从“痰迷心窍”论癫之说，又赞赏张景岳着眼“痰气”两字之发挥。认为治癫宜理气、解郁、化痰。可选“顺气导痰汤”加减。自拟“加减顺气导痰汤”药用制半夏、陈皮、茯苓、白矾、郁金、石菖蒲、陈胆星、制香附、炒枳壳。病久心脾两虚者，选“养心汤”加减。抓住痰、气、郁治疗癫证乃是朱师活用张景岳治癫之法，所拟“加减顺气导痰汤”是仿前贤之法而不拘泥其方，历年来朱师用此方愈癫疾者甚众，笔者仿朱师之法，结合临床研究，在朱师的“加减顺气导痰汤”基础上化裁，自拟“扶正醒癫散”药由丹参、炒枣仁、柏子仁、茯苓、姜半夏、陈皮、石菖蒲、陈胆星、制香附、炒枳壳、白矾、郁金共粉组成，（每次服6～10g，日3次，蜜水或温开水送服）历年来治疗癫证颇感应手，昔日曾治黄姓男，年届不惑，患者因车祸惊恐加受刺激，精神失常已2年，平素忧郁不安，时有恐惧表现，精神呆滞，沉默寡言，又时言心中悸动，惊恐莫名，头昏嗜睡。言语答非所问，或低头不语，百问不答，常瞋目而视或有冷笑、暗泣之状，甚至常有悲观自尽之语，家人见状，莫可奈何，2年来经多方求治，服中西药数百剂，症状如旧，诊见形体丰腴，面色黯晦、眼神呆滞，皮肤油垢异常，舌胖嫩、苔白厚腻、脉象弦滑。辨证：《素问•阴阳大气论》云：“怒伤肝……恐伤肾……恐为肾志，大惊辛恐、恐则精气内损，肾气受伤……”患者因惊恐太过，气机逆乱，加上精神刺激，肝气受郁，痰气两结而发癫，张景岳认为癫症多由“痰气”而致，凡气有所逆，痰有所滞，皆能壅闭经络，阻塞心窍而发癫，盖惊恐、郁怒、忧思导致肝木犯脾，脾失健运，痰涎内生，以致气郁痰结，当察痰察气，因其甚而先之。笔者据前贤及朱师理气、解郁、化痰之说综合斟酌，考前医曾多次用过豁痰开窍、镇肝熄风、清心开窍、平肝熄风、疏肝解郁、顺气导痰等法，共用过中药汤剂数百剂（除西药之外）未效，辨属病久心脾两虚，因药不对证，更伤脾胃，故痰涎内生终不得解，前医运用上述诸法，乃均从“实”论治。张景岳指出：“忧郁病者，则全属大虚”。设想，忧则气沉，必伤脾肺；惊则气乱、恐则气下，必伤肝肾。故笔者自拟虚实同治，标本兼顾之“扶正醒癫散”。本案患者，经投用“扶正醒癫散”（每次10g，日3次），另嘱配合心理疏导，2周后，诸证好转，患者自说忧郁不安，时有恐惧感减少，纳食增加，家人颇感患者比前清醒多了，嘱续服“扶正醒癫散”60天，诸证基本消失，精神状态完全恢复正常，语言礼貌一如常人。乃嘱守服此散2～3个月予以恐固。并再嘱配合心理疏导，追访2年无复发。 实践证明，治疗癫症因忧郁过度，加之惊恐发病的患者，仅以药物治疗是不能根治的，故必须结合心理疏导，精神疗法。张景岳指出：“以情病者，非情不解；其在女子必得愿遂而后可释，或以怒胜思未可暂解；其在男子，使非有能屈能伸，达观上智者，终不易邪也。”故治疗癫症和治疗忧郁症，深入了解患者发病之因，配合循循善诱，说理开导之法，是提高疗效根治癫疾之万全之策。傅青主说：“饮食入胃，不变精血，反去生痰，痰迷心窍，遂成癫狂。”“扶正醒癫散”取平调脾胃之“二陈汤”加南星、枳壳，名曰“导痰汤”。治顽痰胶固非二陈所能除者，可以理气，可以除痰。方中南星助半夏除痰，则除痰之力大，枳壳助陈皮理气，则理气之功宏。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾湿生痰，上注于肺。方中半夏、枳壳由上而导之使下，降之即所谓导之，故谓顺气导痰也。本方合用“白金丸”（白矾、郁金）加制香附，意在利胆、舒肝、解郁又能扫荡凝结经窍之痰涎，《长沙药解》云：“矾石酸涩燥烈，最收湿气而化瘀腐，善吐下老痰宿饮、缘痰涎凝结，粘滞于上下窍隧之间，牢不可动，矾石收罗而扫荡之”本方加菖蒲开窍化痰，用丹参、炒枣仁、柏子仁取其安神定志，养心和血，意在补虚扶正。近贤张锡纯谓“柏子仁味微甘微辛，气香性平，能补助心气，治心虚惊悸怔忡；能涵肝木……滋肾水……且气香味甘，实能有益脾胃。”调养心脾，滋润肝肾，盖正复邪自去。痰、气、郁“三症”分消，癫疾自能根治也。《医学集成》说：“良医用药，必如良将用兵……心有主宰而不惑，兵有纪律而不乱……虽三军之士，性情不同，而我驾驭有法，同心克敌则一也……如人病后不服补药，营卫其无以固，元气其何以复乎？”此乃癫症久治不愈，取攻补兼施之理也。前贤谓“治病不难，贵在善后。”亦是经验之谈，不可忽视。证有虚实之分，病有新久之别，正虚邪实之证亦多有偏重，故治法和用药亦不可一成不变，中医用“散剂”是最活的剂型，可按患者寒热虚实所偏，证状不同，治疗过程的变化，随时增减或调整一二味药的剂量，即能平衡阴阳和寒热。且“散剂”能缓缓图功，颇合正虚邪实之难症痼疾的治疗规律。用“散剂”可节省3～10倍药材，亦即可减轻患者的经济负担3～10倍，这就是中医的廉验优势。可惜这个传统优势，和时医的三规五戒格格不入。 2、定痫拟丸散善用虫类药 古今医家治疗痫证多偏用重镇之品，虽有一定疗效，但久用多有不同程度的毒性，尤其对儿童患者久用多有不良反应。朱师擅用虫类药。80年代初自拟“涤痰定痫丸”由炙全蝎、炙蜈蚣、炙僵蚕、广地龙各60g，陈胆星、川石斛、天麻、青礞石、天竺黄各45g、炒白芥子、化橘红、石菖蒲各30g，共粉碎，水泛为丸如绿豆大，每服3~5g日2次，临床治愈者甚多。笔者仿朱师之法，历年来用“涤痰定痫丸”改“散剂”，嘱患者家属自装胶囊，每服3~5g，日2次，治疗成人痫证发作期，屡屡应手。中医对痫证的传统治法为，发作期以熄风止痉，化痰开窍为主，缓解期（或间歇期）以扶正固本为要。但痫证的病因除脑外伤外，不越惊、痰、火、虚、瘀、食，治疗须辨标本缓急，临床发现痫证属实者寡，属虚者多，如痫证频繁发作，更易耗伤气阴，每多导致体质的虚弱状态，此时单纯使用熄风定痉，豁痰开窍之药，往往疗效不佳。所以笔者赞同前贤益气健脾扶正用于治疗痫证的全过程。更能取得理想的疗效。实践证明痫证发作期治愈后，多因外感发热或饮食不慎复发，此属土虚之象，故张景岳指出：“不得谓癫痫尽属实邪，而概禁补剂”，《医学入门•痫》论云：“化痰必先顺气，顺气必先调中。”盖中气虚弱，脾不运化，痰湿最易困脾；脾气失升，胃失和降，气机运行升降不利，必加重痰浊的滋生。“痫由痰致，痰自脾生”之理昭然也。张景岳治疗癫痫失志，证见真阴大损，气不归根而时作时止，昏沉难愈者擅用“紫河车丸”（人参、当归、紫河车）治本，即是治痫重虚的明证。笔者曾自拟“药麦参蝎散”（由怀山药、生麦芽、西洋参、紫河车、全蝎五药共粉碎组成，每服3～8g，蜜水或开水送服）治疗老年和儿童痫证多例，屡收理想效果，曾治陈姓老妇，年届天命，因周期性发痫，发时意识全失，右半身或右上肢强直抽搐，牙关紧闭，两眼上翻，口吐白沫，每次持续2～3分钟，昏睡一小时左右，神志渐清醒后，头昏痛，周身酸软，疲乏无力。经大医院脑电图检查，诊为“癫痫”，2年来多方求治，服抗癫痫中西药多种，均用时有效，停药后易复发，笔者根据全身症状和舌脉互参，辨证属中气素弱，脾不运化，饮食精微不化营血而生痰，痰湿困脾，气机不利，使脾不升清，胃不降浊，反复加重痰浊的滋生，形成恶性循环。故因虚致病，又因病致虚，是痫证久治不愈的原因。因此必须扶正气，健脾胃，增强患者的抗病能力，即所谓增强免疫功能。如果只重视常规治法的镇痉、熄风、豁痰开窍，忽视提高免疫功能，则根治痫证乃永无时日。本案患者投“药麦参蝎散”（每服5g日3次）守服2个月后，痫证发作消失，嘱患者守服一年，逐渐减量乃至间日服药，患者体质恢复较速，追访5年无复发。“药麦参蝎散”，方简效宏，灵活变化寓于其中，山药、麦芽、西洋参益气健脾、固肾涩精、疏肝解郁，紫河车大补气血，有返本还元之功。全蝎熄风定痉，药性较蜈蚣平和，适合老、小、弱患者通用，五药补、疏、通相伍，药性平和，调和阴阳，燮理寒热，虚实兼顾，久用无副作用，乃老、弱、小痫证患者之理想效方也。妙在5药配伍的比率，随痫证患者的体质、病史、年龄、证状和服药后病情、体质转归而灵活调整，这是丸散亦可随证变化的巧用之法。读者大可举一反三，以减轻患者的经济负担。 按：痫证的病因病机复杂，临床必须辨病和辨证相结合，分清痫证为原发性或继发性，实践证明以一方统治各型痫证疗效往往不很满意。笔者体会癫痫无论是因虚致痫或因痫而致虚，病程迁延者多为虚实夹杂，在治疗中应不忘标本兼顾，既要注重熄风止痉以治标，又要益气健脾，固本培元以治本。治疗中一旦取效，不可随意易药或停药，更不可单独治标或单独治本。前贤张景岳不囿旧说，独抒己见，且见解精辟，足以启人心智。其治疗癫痫，主张药宜清润，治在心肝脾肾，治虚为本，虚实兼顾，治分缓急等学术创见，值得吾辈仿效和发扬。