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中医朱良春治疗温热病经验和特色
摘要：朱良春老师早在70年代就在《江苏中医》杂志公开发表了“通利疗法在温热病中的应用”一文，文中博引历代名家论述外，还着重披露了多年的临床实践和灵活发挥的特色，给中医治疗温热病诸症创出了一条简便廉验的特色新路，吾辈遵师传之法，历年来治疗温病诸症亦每每应手，今整理朱师用药特色经验加以浅析和体会，以证朱师深究寒温，立足临床，颇多创新之一斑。 关键词：温热病 乙脑 降利汤 夺痰定惊散 正付伤寒 表里和解丹 葛苦三黄丹 老中医 朱良春 朱良春老师指出“温热病是多种热性病的总称，许多急性传染性热病均概括在内，也包括了卫气营血证。”临床上推崇刘河间对热病初起即采用表里两解法的创新。不囿于先表后里，温病三禁的常规。朱师体会：“通下岂止夺实，更重在存阴保津，既能泄无形之邪热，又能除有形之秽滞，一举数得，诚治本之道也”，并同时告诫吾辈：“如纯属表证，恶寒较著，而邪热不甚或年老体弱，孕妇或经期宜慎用。今略举朱师治疗乙脑(暑温)，正付伤寒(湿温)之特色如下： 1、乙脑初期通利防，防变效方“降利汤” 朱师指出乙脑(暑温)起病急骤，传变迅速，卫分症状殊难觉察，就诊时多呈气营相兼或气血两燔之候……均宜通利，“急下存阴”使邪有出路。如曾治一学龄男孩，患乙脑旬日，高热神昏，项强痉厥，谵妄抽搐，大便一周未行，腹硬满，头面蒸蒸汗出，舌苔微黄厚腻，脉沉实而数，朱师诊为暑湿食滞互结阳明，致神昏窍闭，急拟通利泄热除积，投自拟“降利汤”，药用生大黄9g后下，生甘草3g，芒硝6g为对，淡全蝎1.5g(研吞)僵蚕10g为对，钩藤15g，葛根10g为对，钩藤、青蒿为对，佩兰、石菖蒲为对，日一剂，嘱分4次服完，翌晨腑通，下臭秽宿垢4次，神志渐清，诸症大减，原方减黄硝量3剂善后。朱师治疗乙脑急性期，虽首重通利为先，但组方均兼顾热，痰，风三字，“降利汤”组方大有疗惊必兼豁痰，豁痰必兼祛风，祛风必兼泄热之意，重在通腑泄热，釜底抽薪，历年实践证明朱师所拟之“降利汤”有防微杜渐，缩短疗程，防止脑水肿，脑疝形成的佳效。通观乙脑治疗之法，“降利汤”乃定法中之活法也，方中用仲景“调胃承气汤”为主，“调胃承气汤”乃所谓三承气汤之一，仲景原意大黄先煮(大承气后入，小承气同煎)，但朱师拟调胃承气之品，取大承气大黄后入之法，大有移花接木之巧思。仲景三承气用大黄本乃煞有分寸，宜大者大之，宜小者小之，宜调者调之，各符病机。今“降利汤”于攻实中而虑虚，更顺应小儿稚阴稚阳，脏腑娇嫩之特性，为热、痰、风、虚兼顾之治疗乙脑特色也。方中取全蝎，僵蚕为对乃取“止痉散”之意，朱师指出全蝎祛风定痉，窜筋走骨，开瘀解毒。僵蚕散风泄热，化痰消坚，解毒镇痉，活络通经，对热病初起有截断，扭转之功。钩藤轻清而凉，能泄火又能定风，通心包于肝木，风静火熄，则诸症自除。钱乙谓“钩藤温平无毒，婴科珍之，其性捷利，祛风痰开气闭，安惊痫于仓忙顷刻之际”。且钩藤得葛根解在表之邪，得青蒿透少阳之伏邪，得黄硝能泄阳明之热邪，得佩兰能轻宣脾胃之湿邪，得菖蒲能开神明之机窍，钩藤乃儿科用药中至中至和之品。 2、乙脑极期选良方，首拟夺痰定惊散 朱师指出，乙脑极期，往往出现痰浊阻塞气机，蒙闭心窍，高热稽缠，神昏惊厥，痰鸣如嘶，舌苔厚腻，便秘或便通而不泄泻者，均可使用“夺痰定惊散”。药用炙全蝎30只，巴豆霜0.45g(自制)犀牛黄0.6g、朱砂1.5g，雄精2g，胆星6g，川贝、天竺黄各3g，元寸0.3g(后入)共碾极细面，瓶装备用。曾治6岁女孩，乙脑极期，高热神昏，抽搐痰壅，吸痰时易引起气管痉挛而窒息，颇感棘手，即拟投“夺痰定惊散”0.7g，鼻饲后约4小时许，泻出黑色粪便，杂见黄白色粘液甚多，即热挫痉解，痰消神清，调理而愈。此散化痰，泄热，定痉之功甚著，4岁以下者用量0.3g，中病即止。朱师亦用于肺炎，流脑，中毒性痢疾，症见痰热交阻者或痰壅如拽锯者，收效均佳。“夺痰定惊散”是在宋•钱乙“抱龙丸(天竺黄、雄黄、辰砂、麝香、陈胆星)五药基础上加全蝎、巴豆霜、川贝、犀牛黄组成”，方中天竺黄、陈胆星清热化痰，雄黄辟秽，辰砂重镇安神；麝香芳香开窍，辟秽通络散瘀，因港台及东南亚国家禁用朱砂，朱师在96年版《医学微言》专著中改为硼砂，盖硼砂消毒防腐，透毒外散，平和无害矣。《明医杂著》于抱龙丸加犀牛黄，清心化痰镇惊，方名“牛黄抱龙丸”治小儿急惊，痰迷心窍，手足抽搐，谵语狂乱，“夺痰定惊散”在“牛黄抱龙丸”的基础上再加全蝎祛风定痉，开瘀解毒，加巴豆霜泄积逐痰，且巴豆霜适度峻用有劫病之功，微用有调中之妙。更妙在巴豆霜配伍此方既能泄热结阳明，又能泻冷积凝滞，今之乙脑患儿均先由西医诊治，大剂量抗生素，消炎，降压西药，大剂量输液等，治疗旬日再转中医诊治，大有冷积凝滞脏腑之嫌，乃因小儿脏腑娇嫩，不耐重负之故。晚辈临床仿朱师之法用“夺痰定惊散”(自制)治疗乙脑极期的疗效，与昔日用局方“凉膈散”治疗乙脑极期的疗效对比，确有缩短疗程，改善后遗症的满意疗效，较中西医他法更胜一筹，足证朱师治疗乙脑急症(暑温、暑痉、暑厥)，用药之精当和特色。 3、伤寒通利和解丹，葛苦三黄随证抛 朱师治正副伤寒(湿温)推崇“轻法频下”之说，早在70年代就创用聂氏“表里和解丹”和“葛苦三黄丹”移治正副伤寒，流感等温热病，收效颇著，疗程多在3～10天之间，剂量小，服用便，又省钱。确能体现中医特色，是简便廉验之典范。笔者遵朱师之法，亦自制2丹，后改用散剂，治疗正副伤寒，流感多应手取效，尤其用“表里和解散”治疗婴幼儿流感发热，咳嗽，食积奶积咳嗽，低热久羁，百日咳，急性支气管哮喘，均有简便廉验之赞，和千真万确之疗效。朱师指出“表里和解丹”适用于流感，伤寒等温热病初起见有表里症者，或病已三五日，尚有表证存在者，服后常一泄而脉静身凉或显见顿挫，继服2～4次即挫”，处方：生大黄135g、炙僵蚕45g、蝉衣、甘草各30g，皂荚、广姜黄、乌梅炭各15g，滑石180g，共碾细面，用鲜藿香汁，鲜薄荷汁，鲜萝卜汁240g，泛丸如绿豆大，成人每服4～6g，10岁左右小儿每服2g，2岁以下婴幼儿每服0.5～0.75g。师谓伤寒患者服“表里和解丹”3日，热势未挫者，可继服“葛苦三黄丹”，此丹是通利泄热，解毒化浊并用之剂，一般服用5～10日多能奏效，处方：飞滑石600g，生大黄90g，蝉衣15g，以上共碾细面。用葛根90g、苦参150g、黄芩90g，花粉、茵陈、青蒿各60g，黄连、甘草，白蔻仁各30g，蝉衣，姜黄，郁金，苍术各15g，煎取浓汁泛丸，详见《医学微言》人民卫生出版社1996年第一版。 伤寒(湿温)一症，初病之时，湿热郁蒸，夹秽浊搏于气分，时寒复热，寒热模糊，并无定数，进而但热不扬，身重酸楚，汗出，胸痞，舌白苔腻，脉多濡缓，渴不多饮。伤寒血清凝集试验，肥达氏反应H>1：160 O>1：80，此时湿热氤氲三焦，朱师拟用“表里和解丹”或“葛苦三黄丹”乃遵王孟英调理气化枢机，升降通散之法，但不囿于王氏倡导之叶天士“甘露消毒丹”和“神犀丹”二方，为治湿温暑疫最妥之方之说。“表里和解丹”由杨栗山《寒温条辨》之“升降散”合刘完素《伤寒直格》之“六一散”加味组成，“升降散”中蝉衣，僵蚕轻升开肺，散结解痉，疏里宣外，姜黄大黄通利降浊，融升降通散于一炉，以斡旋上下，升降气机，通畅三焦，使湿热分消，诸症自平。方中大黄为朱师所拟二丹主药，盖肺和大肠相表里，肺气之肃降直接作用于大肠的传导功能。故大黄通腑降浊，是“病在脏，治其腑”，乃升降通散，调正气化枢机之变法也。朱师指出，通下逐秽既能泄无形之邪热，又能除有形之秽滞，一举数得，诚治本之道。且大黄微用泄火之中尚有调中健胃之妙，现代药理证明大黄不但用以缓下，健胃利胆，而有较强的抗菌作用，对伤寒，流感病毒均有抑制作用。“六一散”中甘草解百毒，滑石利六腑之涩结，味淡性寒，质重而滑。盖淡能渗湿，寒能清热，重能下降，滑能利窍，故能上清水源，下利膀胱水道，除三焦内蕴之湿热，一解毒一利尿，毒邪随药泄，奇效出意外。“葛苦三黄丹”和中宣窍表里两解，可内可外，能疗两感伤寒。可实可虚，能疗伤寒误治虚损，能宣通表里结滞，此方融“升降散”益元散“甘露消毒丹”“葛根芩连汤”“当贝苦参丸”等温热伤寒方于一炉。方中苦参，三黄味大苦，大浓，以味之苦为治，并以味苦药标方名，乃意在苦味药微用有调中健胃之妙，《本草纲目》将苦参例入健胃类药，苦而名之曰参，隐寓此义。苦以折之，复以五鲜汁润之，清气以滋之(原方用鲜荷叶，鲜藿香各150g，鲜苏叶180g，鲜茅根240g，生萝卜子60g，五味药碾磨绞汁拌入药面泛丸)俾湿热邪毒分消，源清流畅，适应疗效，昭然显出。 综上所述，亦略窥朱师倡用通利疗法治疗温热病之特色及其深厚的学术造诣之一斑。精辟的论述，过人的才智，足证朱师是张仲景所倡导的“勤求古训，博采众方”的忠实实践者，亦当为先师祖章次公先生倡导的“发皇古义，融会新知”的革新精神，求实作风的实践者。一分才学一分医，一分见识一分医，此乃吾辈整理朱师系列临床经验之感矣。 邱志济(浙江省瑞安市广益中医疑难病诊所 325200) 朱建平(南通市良春中医药临床研究所226001) 发表于《辽宁中医杂志》2001年第2期 (邱志济 )