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朱良春治疗糖尿病用药经验和特色选析

    摘要：中医治病构思宜其巧，立意求其新，这非一日之功，也非凭空臆想，而是来源于长期丰富的临床实践，来源于细心观察，通权达变，入蓝出青。巧者，不落俗套，不堕窠臼也。吾师朱良春教授治疗糖尿病深究《内经》“阴平阳秘”之意，主张着眼“调理肝脾，益气养阴，和血通脉。指出糖尿病久治不愈的病机演变结果，多为气阴两虚，瘀阻脉络。其用药特色喜以甘、淡、平为主，甘温为辅，以甘、淡、温、平代替辛热扶阳，以求阳用不衰。”自拟“斛乌合剂”，基本方加减化裁，配合食疗，治疗久治不愈之糖尿病，尤其是胰岛素依赖型，多获良效。其构思立意，巧中求新，乃吾辈之楷模。 关健词：糖尿病 斛乌合剂 肾气丸 本体疗法 食疗 朱良春 糖尿病属中医消渴病范畴，历代医家多认为其病位在肺、脾、肾。或囿于阴虚为本，燥热为标，上消治肺，中消治胃，下消治肾之说。吾师朱良春教授指出：“糖尿病久治不愈者，其病机演变结果多为气阴两虚，瘀阻脉络”，又云：“阳虚或湿热者亦不鲜见”。朱师深悟《内经》“阴平阳秘”之意，自拟“斛乌合剂”。基本方药用：川石斛、制首乌、制黄精、大生地各15g、生黄芪、怀山药各30g、枸杞子、金樱子、乌梅、仙灵脾、丹参、桃仁各10g。随证加减，或配合食疗，治疗久治不愈之糖尿病，尤其是尿中有酮体者和胰岛素依赖型，多收满意疗效，今选析如下： 1、融古汇今立意新 酮症用药甘平轻 糖尿病人求治老中医者，多经中西药物治疗后，三多症状不明显，而尿糖、血糖高于正常范围。尤其是胰岛素依赖型之患者，久治不愈，燥热入血，血滞浊留，气阴两损，燥热不仅伤津伤血，而克伐正气(壮火食气)乃至气虚、阴虚。盖津亏液少则不能载血畅行经脉，致血行缓慢，乃至瘀阻脉络。气虚无力鼓动，脾虚运化失司，浊邪羁留，壅塞三焦，乃使气机升降失常，气血运行阻滞，体内各种代谢物质紊乱，痰瘀湿浊蓄积，即成西医所谓之酸性酮体，(酮体由肾脏排泄，形成酮尿症)若蓄积增多，即出现酮症酸中毒，危及生命。现代医学认为糖尿病的病机是胰腺内外引起的能量代谢紊乱，即葡萄糖氧化供能的去路障碍和机体脏腑能量来源不足，及脂类、蛋白质分解代谢异常。治疗重点应以疏通障碍和恢复受损器官的机能为主。此说恰和朱师主张的调理肝脾、益气养阴，和血通脉相吻合。考胰岛素是由胰腺分泌的有效化学物质，含量微小，但活性很大。与肝的疏泄失度密切相关，肝的疏泄太过和疏泄不及，均导致胰腺分泌机能紊乱，而变生糖尿病的各种症状。胰岛素依赖型多见形体消瘦，神疲乏力， 不耐劳累，心慌气短，懒言少动，头昏目眩，心烦少寐，多汗口干，肢体发麻或疼痛，腰膝酸软，脉多细弦带涩，舌多暗淡或衬紫。这些与肝有密切关系的症状，说明糖尿病久治不愈者除与肺、脾(胃)、肾脏腑功能失调有关外，与肝的功能失调有密切相关。如囿于肺、脾、肾机能失调，囿于“上消治肺，中消治胃，下消治肾”之说，疗效终不甚理想。清代名医刘鸿恩谓“诸病多生于肝，肝为五脏之贼，故五脏之中惟肝最难调理……，盖乌梅最能补肝，且能敛肝，用于阴分药中，功效甚大，凡虚不受补之证，用之尤宜，凡肝经病证，用之皆效。”故刘氏治疗消渴，创“乌梅四物汤”(乌梅、当归、生地、熟地、白芍)上消加花粉，中消加甘草去花粉，下消去甘草加麦冬。朱师仿其意在自拟“斛乌合剂”中选用制首乌、杞子养肝血补肝肾，平阴阳，用乌梅敛肝补肝平虚火，此乃配合治肝之明证，《本草求真》云：“首乌入通于肝，为阴中之阳药，故专入肝经以为益血祛风之用，其兼补肾者，亦因补肝而兼及也”。《本草正义》亦云：“首乌、专入肝肾，补养真阴，且味固甚厚，稍兼苦涩，性则温和，皆与下焦封藏之理符合，故能填益精气具有阴阳平秘作用”。杞子甘平，补阴助阳。“枸杞、味重而纯，故能补阴，阴中有阳，故能补气，所以滋阴而不致阴衰，助阳而能使阳旺”。方中“石斛入脾而除虚热，入肾而涩元气”。《药性论》云：“益气除热”。《本经》谓其“强阴”“补五脏羸瘦”。朱师调理肝脾喜用石斛强阴，甘淡健脾。其清养肺阴，理在能运清虚之气，而使肾阴上济，肺阴下输也。方中黄精、山药亦益气健脾，养阴润肺固肾，金樱子涩精缩尿，固摄下元，丹参、桃仁和血通脉，除烦安神，且能润燥；黄芪、仙灵脾甘温补气，助阳升清。生地滋肾填精。通观全方立意，乃集甘凉培土、甘淡健脾，甘寒养阴，甘温益气，和血通脉、助阳扶正于一炉，且特别注重配合调理肝脾，其用药性味喜以甘、淡、平为主，甘温为辅，以甘淡、甘温代替辛热扶阳，以求阳用不衰。此与近代名医祝味菊《伤寒质难》中“阴不可盛，阳不患多”之旨，可谓不谋而合，祝氏认为，阴为物质，阳为机能，阴生于阳，阳用不衰(甘、淡、温、平属阳)则阴气自然源源不断。阴之用亦在阳， 一切营养物质只有在阳气的作用下，才能为身体所用。一切生机，攸赖在阳，“得阳者生，失阳者死”。祝氏又云：“吾人仆仆终日，万事劳其形，百忧感其心，有动必有耗，所耗者阳也”。祝氏认为“阴平阳秘”不是指阴阳平衡协调。凡属于阴的精、血、津液等物质，目的在于供阳之用，当谋供求相等，以适用为平，过则无益，反成负担而有害，反之阳不患多，而以潜蓄为贵，若倚势妄作，亦足以致病。故祝氏提出“阴不可盛，以平为度，阳不患多，其要在秘”。临床体会如治疗糖尿病胰岛素依赖型用药偏于阴寒，(如一同道仿用大剂量的“三黄四物汤”)，疗效终不甚理想，说明久病患者阳气不足，则精寒水冷，血凝为瘀，液聚为痰，废料潴积，即成尿中酮体。祝氏还提出“壮者滋阴为宜，怯者扶阳为本”，这些观点专以治疗糖尿病酮症(胰岛素依赖型)而言，乃确有其实用价值。更妙在朱师临证活用，立意求新，吾辈仿效，受益非浅。1990年春，朱师曾治日本患者近藤三郎，年近不惑，患糖尿病6年余，胰岛素依赖型，一般每日需注射30～40单位，患者自备有小型“血糖检测仪”，自行检测，1日2次，以确定胰岛素之剂量。中年患痼疾，颇为痛苦，经友人推介，专程来中国请朱师诊治，诊时见面黧黯，消瘦，神疲乏力、口干、手脚麻痛、舌质紫暗，脉细涩，尿酮体检测阳性，空腹血糖320毫克%、尿糖(+++)。朱师诊为气阴两虚，瘀阻脉络，处“斛乌合剂”(剂量如上)原方60剂，回国每日煎服1剂，2月许来信：药后精神较振，诸证大减，已无疲乏感，体重增加，胰岛素已减至每日10单位左右，嘱其守服原方，1剂服2日，1990年10月下旬，朱师应邀去日本讲学，又为近藤君复诊：面色黧黯已消，精神较好，胰岛素已减至每日5单位。乃嘱停用胰岛素，改用六味地黄丸以一味黄芪汤送服，巩固疗效，2年后信访无复发。 2、酮症内热偏盛审、汤剂食疗合用神 朱师治疗糖尿病酮症内热或湿热偏盛型，均以汤方配合食疗，更能增加疗效，缩短疗程，笔者仿朱师之法曾治陈姓男，年届天命，在山西某市经商，患糖尿病3年，中西药物屡治少效，初诊前检验尿糖(+++)空腹血糖200%毫克，尿酮阳性。刻诊：头晕、乏力，口渴凉热均饮，口苦，时有泛恶，心烦失眠，腰酸溺浊，大便粘有时溏，唇红、苔黄微腻，脉细滑数，证属气阴两虚，内热偏盛，瘀阻脉络，投“斛乌合剂”原方60剂，每日煎服一剂，另处食谱，早餐稀饭或面条2两，炒腰花作菜。午餐：荞麦面2～3两(吃法随意可变，荞麦近年全国各地均有售)蚌肉、苦瓜适量作菜，晚餐同午餐。配合食疗服药60剂后，诸证基本消失，检验尿糖、血糖正常，尿酮阴性，惟夜寐不安，或夜难入睡，嘱以原方配合食疗一剂分2日服，每日晚饭前加服蜂皇桨，纯蜂蜜各一小匙(味精盒内之小匙)，又守服2个月，一切正常，体重增加，嘱以“六味地黄丸”用一味黄芪汤送服以巩固，追访无复发。 荞麦西北各省普遍种植，但主产内蒙，无污染，面粉可做成各种食品，味美可口，性味甘凉，入脾、胃、大肠经，《随息居饮食谱》云：“荞麦罗面煮食，开胃宽肠，益气力，炼渣秽，磨积滞”。经现代药理检验富含10多种氨基酸，维生素B1、B2、E和叶绿素，还含铬、矾等微量原素，长期食用有降脂，降糖作用，且和大米同价。笔者临床广用于肝病、糖尿病、高脂血证、高血压等病之食疗，临证按疗效析功用，荞麦能直入至阴，通利三焦，化清降浊，导其湿热。解毒平肝，益胃舒脾，开胃宽肠，下气消积。苦瓜性味甘苦寒凉，入肠胃经，有清热解毒，除烦止渴作用，其成分含蛋白质、钙、磷及少量维生素，动物实验有降血糖之功。蚌肉性味甘咸寒，入心肺膀胱经，有清热滋阴，止渴利尿作用，《本草拾遗》谓有明目，除湿，止消渴之功。用食疗配合汤药，经济实惠，简便易行，安全可靠，且颇能提高疗效，食疗是中医理论指导下的简便廉验的中医特色，如运用合拍，即有平淡之中见神奇之妙。蜂皇桨(蜂乳)能降低血糖，更妙在能调和阴阳，消除烦恼治失眠，任你如何适量饮用，蜂乳中的激素均无损害身体之忧。 3、酮症审属阳虚型“肾气”加减食疗新 笔者仿朱师之法曾治一邓姓妇，年过天命，患糖尿病3年，因误治，近年来已成胰岛素依赖型，但血糖越治越高，曾高达350毫克%以上，体力日渐衰弱，神困、食减，时多恐惧，不寐或蒙胧多梦，饮水少尿浊多，尤夜尿多且清长，腰骶酸痛，形瘦气短，便溏。舌红苔白，脉沉细偏数。此乃肾气不足，下元亏虚，温煦固摄无权。盖阳衰则气虚，阳不帅阴，则水不化气，故饮少尿多，法当温阳益肾而散津，方拟“金匮肾气丸”加减配合食疗，药用：制附片10g、肉桂3g、生熟地各12g、怀山药、山萸肉、生晒参、仙灵脾各15g、生黄芪30g、酸枣仁、乌梅、当归、生白芍各10g。日一剂，水煎服，另嘱配合食疗，早餐：稀饭或面条2两、炒腰花作菜。中晚餐：“兔肉杞子汤”当饭(净兔肉250g、杞子15g、羊腰或猪腰200g共炖烂为一日量)禁食大米饭，如食量不够，可食少量玉米面包，有鲜山药种植之地可食少量鲜山药。服汤药配合食疗，2个月后复诊：诉诸证基本消失，血糖、尿糖早已正常，身体状况已恢复到患病前光景，胰岛素已递减至停用，嘱以黄芪汤送“金匮肾气丸”(兰州产)和“六味地黄丸”守服一年以巩固疗效。考兔肉性味辛平无毒，入脾胃经，有补中益气，止渴健脾，滋阴助阳之功。《增补本草备要》云：“兔肉治消渴”。临床体会确有疗效。 按：朱师临床经验证明，治疗糖尿病除辨证用药和辨证配合食疗外，务必戒郁怒，慎饮食，远房欲，禁食多糖，多脂及水果、饮料、果奶、炙、炒、炸食物，但不提倡严格节食，可采用少量多餐法，食量以食后舒适为度，以不减轻体重为标准。此乃促进胰岛功能恢复的积极措施。治肝舒脾，恢复脾胃健运之功，则气机升降复常，即能消除三焦代谢障碍。中医的祛邪、纠偏、疏利、安脏、调和等法，均属因势利导，这和刻板的控制饮食，死守成法不可同日而语。亦是中医治疗痼疾的优势。近代名医祝味菊《伤寒质难》中的“本体疗法”。认为“病变之顺逆，预后之吉凶，体力实左右之”。又云：“体气为用药上之进退准绳”。盖“本体疗法”注重人的体质和病的辨证关系，这更是中医的优势，这较之“病原疗法”的辨病论治，和“对证疗法”适应性更强，确系经验之谈。久病痼疾，百孔千疮，用药难以面面顾到，只可治其体，正足体复病邪自去，如不用止咳药治久咳，不用止血药治血证，均属“本体疗法”之活用。再如“百合病”其表现千奇百怪，全身查不出什么病，但患者主诉则全身是病，如囿于主诉繁多，用药很难下手。这和糖尿病的久治不愈，乃至阴阳两虚一样，均要考虑治其体，结合治其病，朱师的汤药配合食疗治疗糖尿病的立意之新就在于此。