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3．吐血——人参四逆汤／调胃承气汤

    萧某，34岁。某晨忽大吐血，先为瘀血块状，后系鲜红新血，时少时多，3日未断，服药杂治罔效，病情日益严重，特来迎治：蜷卧于床，血吐犹未少止，面白惨淡无神，四肢厥冷，舌胖润无苔，身倦不欲动，口渴喜暖饮亦不多，脉细微欲绝。此阴阳衰微，将见离决之候。检阅服方如三黄解毒汤、龙胆泻肝汤之类，是欲止血而过服寒凉之所造成。现当生死存亡千钧一发，唯有回阳固本一法，当处以人参四逆汤：
    人参15g（蒸对），生附子24g，干姜15g，炙甘草6g。意在回阳救厥，温经止血也。半日连服2大剂，夜半阳回，四肢微温，血仍点滴未停，因略为易方：
    人参15g，附子9g，黑姜炭（炮透）12g，炙甘草6g。水煎，冲发炭及童便。此方温以止血，2剂血果止。
    讵知日晡身发高热，烦躁不安，脉则洪数而软，乃血气来复，故现此离奇之假象，不应为所眩惑，治宜温平补血，疏当归补血汤加炮姜。2剂后，热退神宁。不料夜半腹中大痛，拒按，大便已数日未行，此由阴证而转属阳明，在《伤寒论》中已有调胃承气汤法治，今特小其剂以用之：
    大黄9g（酒制），芒硝6g（冲），甘草6g。l剂便下痛止，改用益气补血之药，逐渐安平。
    点评：吐血之症，当分阴阳。以郑钦安看法，阳火引起的血症很少见，而阴火引起者则“十居八九”。他说：“失血之入正气实者少也，正气一衰，阴邪上逆，十居八九，邪火所致十仅一二。“宜苦（寒）者，十仅一二，宜辛（热）者十居八九”（《医法圆通•卷四》），这一点确为真知灼见。本案前医治以苦寒，非但未能止血，且以伤阳乃至厥脱，实属误辨误治，临床多见。本案阳回血止之后，腹痛便结，视为由阴转阳，转予调胃承气汤而收良效，认证准确，临床者当知这种变局。