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论下法

    下者，攻也。攻其邪也。病在表，则汗之；在半表半里，则和之；病在里，则下而已。然有当下不下误人者；有不当下而下误人者；有当下不可下，而妄下之误人者；有当下不可下，而又不可以不下，下之不得其法，以误人者；有当下而下之，不知浅深，不分便溺与蓄血，不论汤丸，以误人者。又杂症中，不别寒热、积滞、痰水、虫血、痈脓，以误人者，是又不可不察也。何谓当下不下？仲景云：少阴肾病，得之二三日，口燥咽干者，急下之。少阴病六七日，腹满不大便者，急下之。下利脉滑数不欲食，按之心下硬者，有宿食也，急下之。阳明胃病，谵语不能食，胃中有燥屎也，可下之。阳明病发热汗多者，急下之。少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之。伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表症，大便难者，急下之。此当下之例。若失时不下，则津液枯竭，身如槁木，势难挽回矣。然又有不当下而下者，何也？如伤寒表症未罢，病在阳也。下之则成结胸，病邪虽已入里，而散漫于三阴经络之间，尚未结实，若遽下之，亦成痞气。况有阴结之症，大便反硬，得温则行，如开冰解冻之象。又杂症中，有高年血燥不行者，有新产血枯不行者，有病后亡津液者，有亡血者，有日久不更衣，腹无所苦，别无他症者。若误下之，变症蜂起矣。所谓不当下而下者，此也。然又有当下不可下者，何也？病有热邪传里，已成可下之症，而其人脐之上下左右，或有动气，则不可以下。《经》云：动气在右，不可下，下之则津液内竭，咽燥鼻干，头眩心悸也。动气在左，不可下，下之则腹内拘急，食不下，动气更剧，虽有身热，卧则欲踡。动气在上，不可下，下之则掌握烦热，身浮汗泄，欲得水自灌。动气在下，不可下，下之则腹满头眩，食则青谷，心下痞也。又咽中闭塞者，不可下，下之则下轻上重，水浆不入，倦卧身疼，下利日数十行。又脉微弱者，不可下；脉浮大，按之无力者，不可下；脉迟者，不可下；喘而胸满者，不可下；欲吐欲呕者，不可下；病人阳气素微者，不可下，下之则呃；病人平素胃弱不能食者，不可下；病中能食，胃无燥屎也，不可下；小便清者，不可下；病人腹满时减，复如故者，不可下，若误下之，变症百出矣。所谓当下不可下，而妄下误人者，此也。然有当下不可下，而又不得不下者，何也？夫以羸弱之人，虚细之脉，一旦而热邪乘之，是为正虚邪盛，最难措手。古人有清法焉，有润法焉，有导法焉，有少少微和之法焉，有先补后攻，先攻后补之法焉，有攻补并行之法焉，不可不讲也。如三黄解毒，清之也。麻仁梨汁，润之也。蜜煎猪胆汁、土瓜根，导之也。凉膈散凉膈散：山栀、连翘、黄芩、薄荷、甘草、硝、黄、大柴胡大柴胡汤：半夏、大枣、生姜、黄芩、芍药、枳实、大黄，少少和之也。更有脉虚体弱，不能胜任者，则先补之，而后攻之；或暂攻之，而后补之；或以人参汤送下三黄枳术丸；又或以人参、瓜蒌、枳实攻补并行而不相悖。盖峻剂一投，即以参、术、归、芍维持调护于其中。俾邪气潜消，而正气安固，不愧为王者之师矣。又有杂症中，大便不通，其用药之法，可相参者，如老人、久病人，新产妇人，每多大便闭结之症，丹溪用四物汤四物汤：当归、川芎、芍药、生地。东垣用通幽!汤通幽汤：生地、熟地、归身、桃仁、红花、升麻、甘草。予曾合而酌之，而加以苁蓉、枸杞子、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之类，随手取效。又曾于四物加升麻，及前滋润药，治老人血枯，数至圊而不能便者，往往有验，此皆委曲疏通之法。若果人虚，虽传经热邪，不妨借用，岂得猛然一往，败坏真元，至成洞泻，虽曰天命，岂非人事哉？所谓下之，贵得其法者，此也。然又有当下而下，而不知浅深，不分便溺与蓄血，不论汤、丸以误人者，何也？如仲景用大承气汤大承气汤：芒硝、枳实、大黄、厚朴，必痞满燥实兼全者，乃可用之。若仅痞满而未燥实者，仲景只用泻心汤泻心汤：生姜、干姜、人参、半夏、黄芩、黄连、甘草、大枣。痞满兼燥而未实者，仲景只用小承气汤小承气汤：厚朴、枳实、大黄。加羌活名三化汤。除去芒硝，恐伤下焦阴血也。燥实在下而痞满轻者，仲景只用调胃承气汤调胃承气汤：芒硝、甘草、大黄。除去枳实、厚朴，恐伤上焦阳气也。又有太阳伤风症，误下而传太阴，以致腹痛者，则用桂枝汤加芍药桂枝汤：桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣。大实痛者，桂枝汤加大黄，是解表中兼攻里也。又有邪从少阳来，寒热未除，则用大柴胡汤大柴胡汤：半夏、大枣、生姜、黄芩、芍药、枳实、大黄、柴胡，是和解之中兼攻里也。又结胸症，项背强，从胸至腹，硬满而痛，手不可近者，仲景用大陷胸汤丸大陷胸汤：芒硝、黄连、葶苈、杏仁、甘草。若不按不痛者，只用小陷胸汤小陷胸汤：瓜蒌、甘草、黄连。若寒食结胸，用三白散，热药攻之。又水结胸，头出汗者，用小半夏加茯苓汤。水停胁下，痛不可忍者，则用十枣汤。凡结胸阴阳二症，服药罔效，活人俱用枳实理中丸，应手而愈。又河间三书云：郁热蓄甚，神昏厥逆，脉反滞涩，有细微欲绝之象。世俗未明造化之理，投以温药，则不可救，或者妄行攻下，致残阴暴绝，势大可危，不下亦危，宜用凉膈散合解毒汤，养阴退阳，积热藉以宣散，则心胸和畅，而脉渐以生，此皆用药浅深之次第也。又如太阳症未罢，口渴，小便短涩，大便如常，此为溺涩不通之症，治用五苓散五苓散：白术、泽泻、桂枝、茯苓、猪苓。又太阳传来，热结膀胱，其人如狂，小腹硬满而痛，小便自利者，此为蓄血下焦，宜抵当汤丸。若蓄血微轻，但少腹急结未至硬满者，则用桃核承气汤桃核承气汤：甘草、芒硝、大黄、桂枝、桃仁。或用生地四物汤加酒洗大黄各半下之，犹为稳当。盖溺涩症，大便如常。燥粪症，小便不利。蓄血症，小便自利，大便黑色也，此便溺蓄血之所由分也。血结膀胱，病势最急，则用抵当汤；稍轻者，抵当丸结胸恶症悉具，则用大陷胸汤；稍轻者，大陷胸丸。其他荡涤肠胃，推陈致新之法，则皆用汤。古人有言，凡用下药攻邪气，汤剂胜丸散。诚以热淫于内，用汤液涤除之，为清净耳，此汤丸之别也。然又有杂症中，不别寒热积滞，痰水虫血痈脓以误人者。何也？东垣治伤食症，腹痛便闭拒按者，因于冷食用见丸，因于热食，用三黄枳术丸。若冷热互伤，则以二丸酌其所食之多寡而互用之，应手取效。又实热老痰，滚痰丸滚痰丸：青礞石、上沉香、酒大黄、淡黄芩。水肿实症，神佑丸神佑丸：甘遂、芫花、大戟、大黄、黑丑、青皮、陈皮、木香、槟榔、轻粉、虫积，剪红丸。血积，花蕊丹、失笑丸。肠痈，牡丹皮散。随症立方，各有攸宜，此杂症攻下之良法也。近世庸家，不讲于法，每视下药为畏途，病者亦视下药为砒鸩，致令热症垂危，袖手旁观，委之天数，大可悲耳。昔张子和儒门事亲三法，即以下为补，谓下去其邪，而正气自复，谷肉果菜，无往而非补养之物，虽其说未合时宜，而以治病攻邪之法正未可缺。吾愿学者，仰而思之，平心而察之，得其要领，以施救济之方，将以跻斯民于寿域，不难矣。