文学 >
中医伤寒论
伤寒专祖仲景。凡读仲景书。须将伤寒与中寒。分为两门。始易以通晓。为因年久残缺。补遗注释者。又多失次错误。幸历代考正者渐明。逮陶节庵六书吴绶蕴要二书刊行。而伤寒之理始着。余于至理。未暇详辨。先将伤寒中寒。逐一辨明。庶不使阴阳二证混乱。夫伤寒治之。得其纲领不难也。若求之多歧。则支离矣。先以阳证言之。夫既云伤寒。则寒邪自外入内而伤之也。其入则有浅深次第。自表达里。先皮毛。次肌肉。又次筋骨肠胃。此其渐入之势然也。若夫风寒之初入。必先太阳寒水之经。便有恶风恶寒头痛脊痛之证。寒郁皮毛。是为表证。若在他经。则无此证矣。脉若浮紧无汗为伤寒。以麻黄汤发之。得汗为解。浮缓有汗为伤风。用桂枝汤散邪。汗止为解。若无头疼恶寒。脉又不浮。此为表证罢而在中。中者何。表里之间也。乃阳明少阳之分。脉不浮不沉。在乎肌肉之间。谓皮肤之下也。然有二焉。若微洪而长。即阳明脉也。外证鼻干不眠。用葛根汤以解肌。脉弦而数。少阳脉也。其证胁痛耳聋。寒热往来而口苦。以小柴胡汤和之。盖阳明少阳不从标本从乎中治也。若有一毫恶寒尚在表。虽入中还当兼散邪。过此为邪入里。为实热。脉不浮不沉。沉则按之筋骨之间方是。若脉沉实有力。外证不恶风寒。而反恶热谵语大渴。六七日不大便。明其热入里而肠胃燥实也。轻则大柴胡汤。重则三承气汤。大便通而热愈矣。以阴证言之。若初起。便怕寒。手足厥冷。或战栗蜷卧不渴。兼之腹痛呕吐泄泻。或口出涎沫。面如刀刮。不发热而脉沉迟无力。此为阴证。不从阳经传入热证治例。更当看外证如何。轻则理中汤。重则姜附汤四逆汤以温之。由此观之。可见伤寒者。由皮毛而后入脏腑。初虽恶寒发热而终为热证。其人必素有火者。中寒者。直入脏俯。始终恶寒。而并无发热等证。其人必无火者。一则发表攻里。一则温中散寒。两门判然明白。何至混杂于中而使后人疑误耶。
寒伤荣。风伤卫。卫阳也。风亦阳也。阳从阳之类。故风能伤卫。血阴也。寒亦阴也。阴从阴之类。故寒能伤荣。辛甘发散为阳。风宜辛散。寒宜甘发。桂枝辛而热者。故能发散卫中之风邪。麻黄甘而热者。故能发散血中之寒邪。又桂枝麻黄。气味俱轻。阳中之阳。故能入太阳经。散皮肤间之风寒也。此二方者乃治冬月正伤寒之的方。霜降后至春分前。此时太阳寒水用事。房劳辛苦之人其太阳寒水之气。乘虚而客入于太阳经。同气相求。故易以伤也。仲景特以杀气最重。故详言之。其余时月则无伤寒。则二方不可用也。今人医牌上多书治四时伤寒。名不正则言不顺矣。活人言头痛如破者。连须葱白汤。不可便与升麻葛根汤。恐太阳流入阳明。是太阳邪气引入阳明。不能解也。未至少阳者。不可便与柴胡汤。如有恶寒证。本方加麻黄。恶风加桂枝。如正阳明腑病。不恶寒有汗而渴。当用白虎汤。
太阳经表之表也。行身之背。阳明经表之里也。行身之前。少阳经半表半里也。行乎两胁之旁。过此则少阴太阴厥阴俱入脏而为里。
大凡伤寒邪热传里结实。须看热气浅深用药。今之医不分当急下可少与宜微和胃气之论。一概用大黄芒硝乱投汤剂下之。因兹枉死者多矣。余谓伤寒之邪。传来非一。治之则殊耳。病有三焦俱伤者。则痞满燥实坚俱全。宜大承气汤。浓朴苦温以去痞。枳实苦寒以泄满。芒硝咸寒以润燥软坚。大黄苦寒以泄实去热。病斯愈矣。邪在中焦。则有燥实坚三证。故用调胃承气汤。以甘草和中。芒硝润燥。大黄泄实。不用枳实浓朴。恐伤上焦元气。调胃之名。由此立矣。上焦受伤。则痞而实。用小承气汤。枳实浓朴之能除痞。大黄之泄实。去芒硝不伤下焦真阴。谓不伐其根本也。若夫大柴胡汤。则有表证尚未除。而里证又急。不得不下者。只得以此汤通表里而缓治之。尤有老弱及血气两虚之人。亦宜用此。故经云。转药孰紧。有芒硝者紧也。大承气最紧。小承气次之。柴胡又次之。其大柴胡加芒硝。方得转药。盖为病轻者设也。仲景云。荡涤伤寒热积。皆用汤药。切不宜用丸药。不可不知。如欲用此三方。须以手按病患。自胸至小腹。果有硬处。手不可近。方敢下手。然其至妙处。尤须辨舌之燥滑若何。此金镜录三十六舌。不可不细玩也。
初病无热。便四肢厥冷。或胸腹中满。或呕吐腹满痛下利。脉细无力。此自阴证受寒。即真阴证。非从阳经传来。便宜温之。不宜少缓。经云。发热恶寒者。发于阳也。无热恶寒者。发于阴也。治宜四逆汤。腹满腹痛。皆是阴症。只有微甚不同。治难一概。腹痛不大便。桂枝芍药汤。腹痛甚。桂枝大黄汤。若自利腹痛。小便清白。宜温中。理中四逆看微甚用。轻者五积散。重者四逆汤。无脉者通脉四逆汤。使阴退而阳复也。
阴毒病。手足指甲皆青。脉沉细而急者。四逆汤。无脉者。通脉四逆汤。阴毒甘草汤。脐中葱熨。气海关元着艾。可灸二三百壮。乃用温和补气之药。通其内外。以复阳气。若俱不效。死证也。
以上皆真阴证。人皆知之。至于反常。则不易晓。有发热面赤。烦躁揭去衣被。饮冷脉大。误为阳证投寒药。死者多矣。必须凭脉下药。不问浮沉大小。但指下无力。按至筋骨。全无力者。必有伏阴。不可与凉药。若已曾服过凉药。脉必鼓指而有力。脉又难凭矣。若一应茶汤。及寒热药俱吐者。此阴盛格阳。急用白通汤。加人尿胆汁。以通拒格之寒。所以仲景伤寒论中。传经与直中并论者。正谓有阳证似阴。阴证似阳。所宜详辨。但年久散乱。后人误相补集。致使不明。如太阳证头痛发热。当脉浮而反沉。又似少阴矣。故用麻黄附子细辛汤。如少阴证脉沉。应无热。而反发热者。又似太阳矣。须用干姜附子甘草汤。如阴证四肢厥逆。而阳证亦有厥逆者。此四逆汤与四逆散不同。又如阴证下利。而阳证又有漏底者。此理中汤与黄龙汤不同。若此之类。疑似难明。幸陶节庵六书。已明分矣。予又有说焉。若读伤寒书。而不读东垣书。则内伤不明。而杀人多矣。读东垣书。而不读丹溪书。则阴虚不明。而杀人多矣。读丹溪书。而不读薛氏书。则真阴真阳不明。而杀人亦多矣。东垣曰。邪之所凑。其气必虚。世间内伤者多。外感者间而有之。此一间字当作五百年间出之间。甚言其无外感也。
东垣脾胃论。与夫内伤外感辨。深明饥饱劳逸发热等证。俱是内伤。悉类伤寒。切戒汗下。以为内伤多。外感少。只须温补。不必发散。外感多而内伤少。温补中少加发散。以补中益气汤一方为主。加减出入。如内伤兼伤寒者。以本方加麻黄。兼伤风者。本方加桂枝。兼伤暑者。本方加黄连。兼伤湿者。本方加羌活。实万世无穷之利。东垣特发明阳虚发热之一门也。然世间真阴虚而发热者十之六七。亦与伤寒无异。反不及论何哉。今之人一见发热。则曰伤寒。须用发散。发散而毙。则曰伤寒之书法已穷。奈何。岂知丹溪发明之外。尚有不尽之旨乎。予尝于阴虚发热者。见其大热面赤口渴烦躁。与六味地黄大剂。一服即愈。如见下部恶寒足冷。上部渴甚燥极。或欲饮而反吐。即以六味汤中。加肉桂五味。甚则加附子冷冻饮料。下咽即愈。予尝以此活人多矣。敢以私秘乎。因制补天要论一卷。以补前人之不迨。所望于高明者。再加裁夺。幸甚幸甚。且举伤寒口渴一证言之。邪热入于胃腑。消耗津液故渴。恐胃汁干。急下之。以存津液。其次者。但云欲饮水者。不可不与。不可多与。并无治法。纵有治者。徒知以芩连知柏麦冬五味天花粉。甚则石膏知母以止渴。此皆有形之水。以沃无形之火。安能滋肾中之真阴乎。若以六味地黄大剂服之。其渴立愈。何至传至少阴。而成燥实坚之证乎。既成燥实坚之证。仲景不得已而以承气汤下之。此权宜之伯术。然谆谆有虚人老弱人之禁。故以大柴胡代之。陶氏以六乙顺气汤代之。岂以二汤为平易乎。代之而愈。所丧亦多矣。况不愈者十之八九哉。当时若多用六味地黄饮子大剂服之。取效虽缓。其益无穷。况阴虚发热者。小便必少。大便必实。其上证口渴烦躁。与伤寒无异。彼之承气者。不过因亢则害。下之以承真阴之气也。予今直探其真阴之源而补之。如亢旱而甘霖一施。土木皆濡。顷刻为清凉世界矣。何不可哉。况肾水既虚矣。复经一下之后。万无可生之理。慎之慎之。吾为此惧。故于补天要论中详言之。
陶节庵亦悟此理。有云自气而至血。血而复之气者。大承气汤下之。自血而之气气而复之血者。生地黄黄连汤主之。二者俱不大便。此是承气汤对子。又与三黄石膏汤相表里。是皆三焦胞络虚火之用也。病既危急。只得以此汤降血中之火耳。陶以血为阴。故有此论。惜乎其不识真阴真阳之至理也。
合而言之。真知其为阳虚也。则用补中益气汤。真知其为阳虚直中也。则用附子理中汤。真知其为阴虚也。则用六味肾气汤。真知其为阴虚无火也。则用八味肾气汤。其间有似阴似阳之假证也。则用寒因热用之法从之。不可少误。惟以补正为主。不可攻邪。正气得力。自然推出寒邪。汗出而愈。攻之一字。仁人之所恶也。百战百胜。战之善者也。不战而屈人之兵。善之善者也。故曰善战者服上刑。