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29讲 第六篇：虚劳病辩证

    黑板
    血痹虚劳病脉证并治第六
    原文分析：
    ┌第04条　　论精血亏虚证　　　　　第10条　　大脉主病举例
    辨│第05条　　论气血亏虚证　　　　　第12条　　精血亏虚的脉象与主病
    │第06条　　论阴虚虚劳证
    │第07条　　论肾虚无子证
    证│第09条　　论虚劳盗汗证
    └第11条　　论脾肾阳虚证
    第08条　　论肾之阴阳两虚的证治──桂枝加龙骨牡蛎汤
    <分析>：夫失精家──肾精过度耗损─→阴损及阳
    少腹弦急，阴头寒──肾阳虚
    目眩，发落──精血亏损
    脉┬极虚──失精
    ├芤──亡血
    └迟──清谷
    脉得诸┬芤动：阳
    └微紧：阴
    ※男子失精──梦遗
    ※女子梦交──<机>心肾不交
    方义──平调阴阳
    重镇潜纳
    同学们，我们现在开始上课，接下来，讲第5条原文，第5条，《讲义》上说，论述气血两虚的虚劳脉证，我们就给写气血亏虚证，气血亏虚证是第5条：
    “男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。”（三类）
    这些都是虚劳病的表现，是哪一类的虚劳病呢？我们认为，是气血亏虚型的，在脉象上，它给概括说，是属于沉脉当中带有弦象，但是，这种弦，不是弦紧有力，而是弦而无力的脉，说“脉虚沉弦”，指的是在沉脉当中，带有弦而无力之象，这仍然属于脉象总纲里面，所说的，虚弱、极虚的脉象。气血亏虚，责之于脾，“烦劳则张”，应该是这么考虑，比方说，他没有外感，结果出现短气，这是气血两虚的表现。关于“面色白，时目瞑”，就是视物不清的表现，气血不足，“五脏、六腑之精华皆上注于目”，目才能视，久视伤血，所以，反过来说，若虚损了，劳伤了，他必然表现在眼目上、面色上的不足，“兼衄”，往往我们说衄血，是属于血热伤络，鼻衄的话，因为考虑到气血不足，应该想到是属于血不归经的表现，脾统血，血不归经，出现了衄血。当然这种衄血，不一定非得是鼻衄，包括肌衄，就是我们上次讲，比方紫癜，属于肌衄，发生在肌肤之间的，所以，这个“衄”不要考虑一定是鼻衄，此鼻衄也是属于虚证范围里的，脾不统血，若是肌衄，更是脾所主，脾不统血，血不归经造成的，关于“少腹满”，小便不利、里急、短气，后面我们要讲一些，比方水气病、痰饮病里面涉及的虚证，都见这些症状。所以，这有时包括脾肾阳虚，它涉及到化饮的问题，脾肾不足的话，就不能够使水液代谢正常环流，则出现这样的一些短气，以及小便不利、少腹满症。我们《讲义》单纯强调了肾阳不足，不能温化水饮，我们讲痰饮病的话，是脾运失司，饮邪停聚，也是会出现短气、小便不利，或者是胀满等等。这就是虚劳的范畴，属于气血不足，他把它例举出来，说这些症状种种，但是，都是由“虚劳使然”，由它所得，因为这是属于常识性的东西，我们不占用时间了，第5条这样。
    第6条：
    “劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。”（三类）
    这是一种什么虚劳呢？我们《讲义》上首先提示了，这是阴虚虚劳，而且和季节相关，怎么知道是阴虚虚劳呢？他说，虚劳病脉是浮大的，就是我们刚才讲的“大脉”，浮大，是“大脉”之肾虚，肾阴虚，表现得手、足烦，就是通常讲的阴虚五心烦热，手、足心烦热，这是阴虚虚劳的典型症状，和季节之间的关系，“春夏剧”，春天和夏天，五心烦热就明显，就加剧，而到秋天、冬天就相对轻了，或者缓解了，不是说好了就象好人一样，到犯病的时候，又烦热得不得了，不是这样，就是四季当中比较而言，这也说明就是天人相应的关系，“夫人禀五常，因风气而生长”，是这样的关系，那么“阴寒精自出”，它是指前阴的寒冷，特别是肾阳虚的病人，在男子确实外阴的寒冷，特别是睾丸潮湿、寒凉是这样的。“精自出”，表现为遗精、滑精，因为肾阳虚，不能摄纳、封藏。“酸削不能行”，［词解］讲，“酸削”是两腿痠痛不说，还得瘦削，因此，这儿说的阴虚虚劳的话，也涉及到脾、肾的问题，特别是肾虚主骨的问题，“骨弱”才能够“酸削不能行”，没有力量，腰脊也活动不灵，所以，它《讲义》说，“肾藏精而主骨，精失则肾虚，肾虚则骨弱”，故两腿痠痛、瘦削，不能行动，它说“此即《难经》说，‘骨痿不能起于床’之候”，这就是真是肾脏的虚劳，五脏虚劳的表现，或者各种虚劳，穷及于肾以后，就是这种状态了，酸削不能行，而且动则喘促、气急。为什么阴虚虚劳就得是，“春夏剧，秋冬瘥”呢？春夏木火正盛，阳气升发，阴虚的内热也随之加剧，而秋冬的时候，金水相生，阳气内藏，变成寒冷的气候，相对来说，阴虚虚劳的手足烦热，就有所收敛了，有所减轻，是这样的，这是阴虚虚劳和季节的关系，说完了。
    第7条：
    “男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。”（二类）
    这个条文解释说，是论述无子证，这是对男子不育的最早记载，所以，现在男性病的研究，得到《金匮要略·虚劳》里，找这条原文，因为《内经·上古天真论》，都是讲人的正常生理现象，关于男子不育的问题，这一条他归结为精气清冷，这四个字的高度概括，很了不起，因为当时，他也淌有检测精子的量、质的问题，对功能的检查，在那封建社会里，病者不随便去就诊，医生也不轻易的去问诊，所以，张仲景能够在他的，医疗实践活动中，把它概括为男子不育，是精气清冷，很了不起。
    我这里有一个小资料，也能说明问题吧，阿根廷的一个报社作的一个报道，就是男子不育症患者众多的，原因是什么？他的分析是这样的，他说，“越来越多的男子，由于不育而去医院治病，专家们说，几年前育龄夫妇70％的不育原因，是在妇女，而现在的责任，是各自一半”，就是各打五十板了，“不育的原因之一，就是不良的生活习惯，使男子精子的数量减少，而质量下降，世界卫生组织讲，几十年前，男子的精液当中，精子的数量达到8千万／m3，甚至于高达2.5亿／m3。而现在，能够有2千万个精子／m3，就属于正常现象了”，这个差距是很大的，这个原因，他分析有几个呢，“精子量减少的原因，一个是生活紧张，饮食差，劳动过强，另外，穿紧身裤，还有，就是饮酒过度，抑制性欲，香烟对精子的形成和运动，产生干扰作用，再就是，世界范围的空气污染，杀虫剂、农药对食物的污染，咱们每天都得”一日三餐啊！”，性解放也会导致婚姻的多变，以及得传染病的机会增多，这些原因，我觉得，我从临床医生来看，通过现在一些先进的检测手段，又看到了抗体的产生，对不育影响亦很大，还有，就是炎症导致的，因为这是讲辨证，他没有讲治疗，我是从《中医杂志》2001.8上，看到专题笔谈徐长卿的应用，我就在辨证基础上，因有抗体所致的不孕，我就加徐长卿，治愈了好几位不孕症，或者不育的患者，对女子的抗体（+），徐长卿有效，对男子精子的抗体也是有效，徐长卿用量要求30克，我后来干脆也不管它多少量，有的时候，尽管徐长卿的味道非常大，我也给他患者开1两、2两，叫他用水泡饮，就象喝茶似的，能喝多少喝多少，让他想起来就喝，有一对夫妇是新婚几个月吧，他男方有点着急了，我说你就去检查、检查，一查，真是抗体问题，我就叫他喝徐长卿水，还建议他吃六味地黄丸，合人参健脾丸，就是从脾、肾上加强一下子，因为他的工作比较繁忙，结果用药大概是两个月，他的爱人就怀孕了，所以，我觉得徐长卿这个药，在辨证基础上加用，特别是对男子不育、有抗体的情况，还是很有意义的，男子的不育，“精气清冷”，实际上他也包括，除了物质基础的问题外，是精液的数量和质量问题，再一个，功能的低下也直接影响受孕，所以，我认为他不仅是讲的“精”，还讲了“气”，是两个方面的含义都在其中。
    第8条的证治，是放到辨证施治部分一起讲，再往下来，就是第9条了，第9条：
    “男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也。”（三类）
    这一条，我们［提要］说，论述虚劳盗汗的脉象，虚劳盗汗脉象什么样呢？“脉虚弱细微者”，又是极虚脉的表现，形容这么多，还没离开脉象总纲，“极虚脉”的范围，它这种脉象，标志着病人是阴阳、气血皆虚，我们学《中医基础》，自汗、盗汗，病机为“气虚自汗，阴虚盗汗”，而张仲景认为，对于大家已经明了的常识则省略，而详于特殊，这个盗汗属于阴阳、气血俱虚，所以，脉象是属于极虚范畴，叫做“虚弱细微”，也提到了阳气不固，阴虚不守，所以，就发生了盗汗，在［按语］里面，请大家注意，它提示了一下，什么方能治疗这样的盗汗呢？本条盗汗属于阴阳、气血皆虚，治方可以用第8条的，桂枝加龙骨牡蛎汤，所以它排在桂枝加龙骨牡蛎汤之后，第8条讲桂枝加龙骨牡蛎汤，第9条来讲这种盗汗，怎么治，就是桂枝加龙骨牡蛎汤。《小品》中它的方名，不叫“桂枝加龙骨牡蛎汤”，叫做“二加龙骨牡蛎汤”，就是这个方，如果属于阴虚火旺的盗汗，脉见浮数或弦细，症见舌红、心烦者，则可以用当归六黄汤治疗，当归六黄汤，大家知不知道这个方子是什么组成呀？这个方剂组成和加减，《兰室秘藏》的方，是当归配，黄芪、黄芩、黄连、黄柏、生地、熟地，这还是六黄，这就叫做“当归六黄汤”。如果说为了止汗，当然当归六黄汤本身就是，一个滋阴降火方，如果为了止汗，就在这方子基础上，加上止汗药，麻黄根、浮小麦等，投麻黄根的时候，不要把麻黄混进去，要不然，你说你是发汗，还是止汗啊？有时抓药的人，他搞混了，或者是抓得不细，结果你要麻黄根一两，他一下抓进去，掺一两麻黄，这止汗就受影响，所以，这一定要搞清楚，再一个，就是煅牡蛎，煅牡蛎加进去帮助止汗，特别是阴虚的情况，尤其是女患者的更年期的这种出汗，止汗如果总也没有效果的话，希望加上黄精30克，这在止汗效果上，立刻就不一样了。潮热的，如果有潮热，就加象秦艽、白薇、银柴胡，这类药，这是在我们讲养阴药的范围里面，也是养阴、清虚热的药。白薇，是张仲景在《金匮》里面出现的，在《妇科三篇》里竹皮大丸提起的，秦艽，我们学时方，就是秦艽鳖甲汤，所以这个加减还是很有必要的，如果阴虚明显，我刚才提黄精了，加麦冬、加五味子，这样都有利于上汗，这是关于阴阳、气血俱虚的，这种盗汗，在方上，提了一个桂枝加龙骨牡蛎汤，也可以用当归六黄汤加止汗药，或者加滋阴药，仅供参考。
    ［选注］请大家看一下尤在泾的《心典》，他说“平人，不病之人也，脉虚弱细数，则阴阳俱不足矣，阳不足者不能固，阴不足者不能守，是其人必善盗汗”，刚才我们说，平人“脉病而形不病”，那是虚劳的标志，现在告诉你，他盗汗，你看着他象个“平人”，但是，脉已病，属虚劳范畴，要引起注意。
    第10条：
    “人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣、马刀、侠瘿者，皆为劳得之。”（三类）
    本条是一种主病举例，《讲义》上对第10条说，“本条论述脉大有虚寒和虚热的区别”，都叫“大脉”，属于虚劳，但是在辨证上，有虚寒和虚热的区别，首先说“人年五六十”，我们也仍然以男子为例，“男子五八，肾气衰”，“六八”，是阳气衰竭于上，阳气衰竭于上就面焦，开始面容憔悴，而且鬓发须白，开始有白发，鬓发班白，那么“七八，肝气衰，筋不能动，八八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极，则齿发去”，这是整个衰老的过程，现在要说“五六十”，就应该说是多少岁呢？七八五十六，八八六十四，“七八”的时候讲了，肝气衰，筋不能动，所以，他讲到“痹侠背行”，“痹侠背行”的话，就是精气内衰以后，在腰背夹脊的地方，麻木，或者痠痛、无力，这就是肝筋缓了，是归于肝气，“八八”，天癸竭以后，精少，肾脏衰，所以，由于脾阳，依赖肾火、肾阳的温煦，才能腐熟水谷，也就说明，脾阳也跟着虚衰，所以有肠鸣，有纳食不佳的表现。
    关于“马刀侠瘿”的问题，我们《讲义》上有一个［词解］说，结核生于腋下叫“马刀”，即腋下的淋马结如果有结核叫“马刀”，生于颈旁的叫“侠瘿”，就是指淋巴结核，二者常相联系，所以称为“瘰疬”。这“马刀侠瘿”是结核的一种表现，当然是阴虚、虚火，由阴虚阳浮，虚火上炎，与痰相搏致病，至少应该说是阴虚火热证，这是关于他说“皆为劳得之”，又一次对于精血亏虚的情况，加以说明。当然，有虚寒证，虚寒是脾肾的阳虚，虚热就是痨病，一般责之肺阴虚挟痰，患“马刀侠瘿”。所以，这三种病证，尽管是有虚寒、虚热、挟痰的不同，但是，都是由于虚劳所致，这一条大家知道就行了，因为前面我们讲的第4条是精血亏虚，现在第10条，讲的是大脉主病举例，有虚寒、虚热之别。
    现在看第11条，脾肾阳虚，
    “脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。”（三类）
    “脱气”的名词概念，脱气这里指的是病机，指阳气虚衰而言，在讲第一篇的时候，我曾经讲过脉脱，和卒厥、厥阳独行联系起来分析的，那叫“脉脱”，是脉乍伏不见，摸不着了，那是个急证，是卒厥，和厥阳独行是一类的，这个写的是“脱气”，是病机，是阳气虚衰，这个“阳气虚衰”指的是，脾、肾的阳气虚衰，脉表现为沉小而迟，“疾行则喘喝”，肾不纳气的表现，“手足逆寒”，也是肾阳虚嘛，也是足少阴经的循行部位，阳不能够得到温煦，手足寒冷，“腹满，甚则溏泄，食不消化”，为脾阳虚衰，所以，人老有的时候先从腿老，腰腿不好用了，有的先从不能食，消化功能下降，吃不进去了，再不就是消化、吸收不好了，这都是人老的标志，有的人觉得过了四十多岁，就开始有这些脾肾阳虚的表现了。
    第12条，在讲12条以前，我请大家看一下脾肾阳虚，因为在本篇里面，特别注重脾、肾补益的问题，而且在补益问题里，特别重视甘温扶阳，因此，请大家看一下［按语］，在70页，“从脏腑而论，本条脉症与脾胃和肾三者有关，但其中以脾胃的症状较为明显，疾行气喘，虽为肾不纳气，但也和肺气衰弱有关，可见内脏之间的关系，即可以相互资生，也可以相互影响，尤其是虚劳病的后期，脾肾症状往往是先后出现，本篇对虚劳治法重视补益脾肾，这是有实践意义的，本证的治法，前人多主张用理中汤加附子”，我们通常知道附子理中丸，治疗脾胃虚寒，肠鸣，腹痛，食不消化，附子理中丸很好用的，用起来也很方便，附子理中丸、附子理中汤，都是来取其“温脾肾之阳”，就是对脾肾阳虚的问题，给予温补的作用，是“可资取法”。另外，［选注］引了《医宗金鉴》的，“脉沉细迟，则阳大虚，名脱气”，所以，“脱气”既是病机，也可以说是一个病名，是指的一种阳气大虚，脾肾阳虚的表现，“脱气者，谓胸中大气虚少，不充气息所用，故疾行喘喝也，阳虚则寒，寒盛于外四末不温，故手足逆冷也，寒盛于中，故腹满溏泄，食不消化也”，等于又把这个条文的小病机，在辨证上都说清楚了。
    “脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血夫精。”
    下面时间，我再来讲一下第12条，第12条是讲的精血亏损，它应该见什么脉象，这儿我请大家注意什么呢？芤脉、大脉，大家已清楚了，在脉象的类别里面，革脉是什么？然后，它的主病，这是关键词，革脉的主病，“妇人则半产漏下，男子则亡血夫精”，这是精血亏损的脉象，他说革脉包括弦、大两个方面，弦脉是按之不移，而革脉也是弦，但是，重按就摸不着了，或者说减弱了，这就叫革脉，它和弦、大脉象混在一起，两者相加的意思，弦脉和大脉合起来就是革脉，弦脉，你摸它好像按之不移，象弓弦一样，有点弹起，象弦那样，但有弦而有力，弦而无力之别。因为弦脉为阴脉，我上次已经说了，在《金匮》里面，同一个弦脉，主病那么多种，不要固定它，要结合条文所指的具体内容具体分析，一定要是这样。革脉，这个弦，就是重按则减，这个条文讲了关于，大脉、芤脉、弦脉、革脉，在后面的条文又出现一次，就是《妇科病》篇，实际上，他是重点要讲革脉的主病，因为它是属于虚寒相搏的结果，因此，它是外强中干的，主精血亏损，比我们讲第4条的精血亏虚要严重，因此，对主病方面，妇人是主半产漏下，现在有好多的年轻女子，婚后连续出现滑胎，原因很多，有的是因为吃避孕药，导致的月经失调，有的是因为不应该作流产，硬作流产，继发感染，她也要出现滑胎，有的好好的，结果4个月左右就小产，还有的6个多月，也是属于半产，也有的，西医讲是先兆流产，张仲景的《金匮》里面，叫胞漏，胞阻，就是妊娠期腹痛兼有下血，这都是先兆流产的标志。
    29话
    还有的特殊情况，这也是由患者告诉我的，连续两胎，都是6.5月的时候，出现死胎，突然之间觉得，胎儿怎么不长了？怎么不动了呢？做B超，不行了，死胎，赶紧做引产吧，后来再看医生，发现是子宫畸形，就是里头有膈，子宫里头长着纵膈，胎儿发育不了，结果造成的死胎，若是在过去，怎么能讲清楚，你是靠脉象来诊呢？还是来靠什么治疗呢？所以我认为，中医、西医的结合治疗，包括我们学中医的，也应该知道相应的检测手段，先进的方法要了解，倒不一定非得你去学，至少人家拿来这个诊断，你得明白，所以，同样的作B超的医生，在诊断水平上，也有高、下之分，同样的情况，第一次出现了半产，她要去检查的，B超要找很多的医生来诊断，他（医生们）看不出来，我们首都有生殖中心，刹那的一个确诊，结果是很快出来了，人家看得多，有这经验，一做B超，马上就说，“你这是子宫畸形，里面有个纵膈”，现在他们也研究、学习国外的先进办法，也不用剖腹，就经阴道做一个手术即可。当然，这种手术也是很精细的，也要非常慎重的，因为有利，也有弊，他们也是在探索和经验积累之中，象这类的情况，你是靠中药治疗，还是靠西药治疗？我认为不可纠正，她毕竟还是希望，生一个好的、健康的孩子，希望能够生育成功，这都是在临床实践中，我们理论要加强，实践中也要学习先进的技术，因为《金匮》还要涉及《妇科三篇》，这里讲到了半产漏下，这倒不一定是慢性虚损的。我前面举了一些例子，半产漏下确实有的是属于虚损，刚才说的是生理畸形，那就不属于虚损，不属于虚劳范畴，这要搞清。
    “男子则亡血失精”，男子虚劳，当然1、2次失血，比方痔疮失血，我觉得不至于造成虚劳，这一定得是慢性的过程，或者是急性的大失血，没有纠正而这样，若是血液病，那就更不用提了，再生障碍性贫血，那就是属于“血枯”，它就是血液不能再生。现在，全社会要求对白血病患儿，给予关爱，那也属于亡血的范畴，属于虚劳，真是虚劳啊！那真是，源源不断地用血、用资金往上赔，真是了不得，作为“男子失精”，这也是一个很痛苦的疾病，是一种慢性虚损，本身精血的过度损耗，同时在心理上造成的损伤、创作，使他的体质下降。我认为，张仲景的分析是很正确的。
    这是第12条吧！关于虚劳的辨证，都是一种举例，在我们学《中医诊断学》，包括《中医内科学》，或者其他临床各科，都有很详尽的叙述，也可以说，是在此基础上的一种发展，12条，我刚才强调了它（革脉）的主病问题，革脉的问题，我想再结合原文，给大家说一说，革脉的这个“大”，是大而中空，类似于芤脉，刚才我们复习了芤脉，象葱管似的，它（革脉）类似于芤脉，但是，和芤脉是有别的，当然主病也是不一样，芤脉，因为主的是亡血，失血的病人见芤脉，现在咱讲的是革脉，革脉对妇人来说，这不是半产漏下了吗？涉及到失血，涉及到产育的生殖健康问题。现在说革脉，它表现得是个什么样呢？是一个外强中空，就好像按在鼓皮上似的，我想，我们小时候，都是敲那小鼓，你能有感觉，就是一按下去，好像还挺紧的，有点劲儿的，但你若深按的话，摸不清楚，你说你能摸着鼓心，你还能摸着哪呢？这是革脉，所以，革脉的主病，不管是妇人，还是男子，就是一种虚象，也不是一般的虚象，是虚劳病范围里的，不是一时就能够救治过来的虚象，得慢慢的，而且要从治本图之。
    关于12条的［按语］，革脉和芤脉皆是弦大无力的脉象，但是，革脉较芤脉略硬，这就是刚才我形容的，就象按在鼓皮上似的，芤脉是象按在葱管、葱皮上，革脉是按在鼓皮上，所以它比较硬一点，两者都是出现在大失血之后，是阴气大伤，虚阳外浮的反应，在治法上，就应该潜阳摄阴，或者益气生血，所以条文中提出来“虚寒”两字，应当引起注意，潜阳摄阴，这是属于采取止血，包括引血归经等，这些办法都行，因为对于止血，应该说是“急则治标”的办法，缓则再去治本，是益气生血，还是补益脾肾，应该是这样，这是有关辨证，涉及了这些条文。
    现在，就是涉及辨证施治的内容了，也是我们讲虚劳的一个重点部分，首先，看第8条，因为这是有关虚劳病的辨证施治内容，所以，我在论述的标题上，就不再说“虚劳的肾之阴阳两虚”，我直接就讲在辨虚劳病的范围里面，他在辨证，辨肾的阴阳两虚证，这个方，即桂枝加龙骨牡蛎汤，可直接写桂枝加龙牡汤，第8条原文，在67页最下一行：
    “夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”（二类）
    小字有写“目眶痛”的，我们现在就按着赵开美的本，“目眩，发落”，这么背就行了。先说“夫失精家”，我们《讲义》上有一个［词解］，失精家指经常梦遗和滑精之人，现在，我们就按照它说的，先这么教着，因为一会儿我要结合原文分析，还要进行说明，经常梦遗，就是有梦而遗，为梦遗，无梦而遗，为滑精，各是各的含义，在此它统称为“失精家”。他用“失精家”，来提示这个病的病因，是由于肾精的过度耗损，肾阴虚，阴损日久，必导致致阳虚，因此，为肾的阴阳两虚了，由阴损及阳，这个观念，张仲景就用“夫失精家”这几个字，把它提示了，日久阴损而及阳，变成了肾的阴阳两虚。
    “少腹弦急，阴头寒”，少腹正好是肾经所循行的部位，需要阳气来温煦，现在少腹的这部位表现为什么呢？弦急，拘急不舒，那是因为阳虚而寒，寒主收引、寒主疼痛，这个“少腹弦急”，就意味着是肾阳虚所致，“阴头寒”仍然是来说明肾阳虚所致，因为这表示整个儿外阴的寒凉，或者是潮湿、多汗，因此，这就是肾阳虚证，阳虚而外寒，阳虚而生寒，所以，里、外都是，寒主疼痛，寒主收引。
    “目眩，发落”，刚才我说了五脏、六腑之精华，皆上注于目，目能视，那得是精血充盈，好多年前的时候，如长得很漂亮的人，浓眉大眼，随着他（她）年龄的增长，逐渐，你看他（她）相片，或自己照照镜子，衰老首先表现在眼目上，说“老眼昏花”，这是一个，或者目睛发黄了（人老珠黄），失去了光泽，失去了那种明亮，要不张仲景怎么那么注意望目。所以九窍，表现内里脏腑的盛衰，气血的情况。发为血之余，所以脱发，我们现在看，脱发的原因就多了，我觉得，睡眠不足，包括有一些洗发精，抹的一些东西，都是一种伤害。但是，我们是按照《内经》的，那种正常的生老现象来说，实际上是精血亏损的结果，因为在虚劳范围里，慢性的虚损情况，首先表现在目眩、发落，开始脱发了，掉头发了，甚至有的，干脆脱的很厉害，故“目眩，发落”，是精血的亏损，责之于脾和肾。
    下面说“脉极虚芤迟”，他说了三种病，主清谷、亡血和失精，这三种脉，到底谁是主下利清谷？迟脉主下利清谷，芤脉就是主亡血。所以，“失精家”是虚劳范围的，肾的阴阳两虚证，它应该符合我们首先提到的脉象总纲，因此，极虚应该是主失精，所以先说脉“极虚芤迟”，然后他说“为清谷、亡血，失精”，具体对应的话，应该是这样，这就等于说虚劳病的脉象是两个，但反过来说呢？除了极虚的脉，为虚劳的脉象，还有虚劳的失精家，芤脉主亡血，迟脉主下利清谷，这可以见多种脉象，作为虚劳病，一种脉象也可以见于多种疾病。
    然后，下面又总括了一下，“脉得诸芤动微紧”，实际芤脉，我们已经复习过了，动脉，就象豆滚动一样，叫动脉，它也是一种虚脉，虚弱的脉象。微脉，微瘪瘪乎为微脉，紧脉，象绳索，它主寒，所以，他（失精家）也可以见这么多种脉象。进一步举例来说，六版《讲义》里，它又认为，这四部脉象也可以归纳为，“芤动脉”和“微紧脉”，因为对失精家来说，解释的就和以前的版本都不一样了，我这会儿就按着六版《讲义》，给大家介绍一下这个脉象的主病问题，它说：“芤动为阳，微紧为阴”，这就从脉象上、属性上、分类上讲，从脉象分类看出来了，就是分阴、阳，所谓“脉得诸芤动微紧”，是说或见芤动，对失精家来说，认为就是骤泄之时：见微紧的脉，就是见于失精以后，他出现的脉象，这就作个参考吧，因为他在讲“失精家”，又讲一种病能见多种脉象，而虚劳又有总的脉象来统领，这就是一种理解，是一种虚劳损耗的表现。
    现在，我再说第8条，桂枝加龙骨牡蛎汤，说了这么多，实际关键词就8个字，“男子失精，女子梦交”，就可以用桂枝加龙骨牡蛎汤。“男子失精，女子梦交”，如果按照文法上互文见义来理解，这个“男子失精”是梦遗，一定得是“梦失精”，它因为有“梦交”在这儿，他就把这个字省略了，因此，桂枝加龙骨牡蛎汤，一定得是治男子的梦遗，是最合理的方子。有的人主张“男子失精，女子梦交”，在病机上，应当归于心肾不交。
    在心肾不交的问题上，我们《中医内科学》讲过几个方子呢？一个是交泰丸，交泰丸的组成，黄连配肉桂，而且那个比例是两种说法，一种认为黄连是2，肉桂是1，2：1的成分，有的版本上写的，黄连10倍于肉桂，肉桂仅仅是一个引火归原的作用，作为使药，黄连一味药，以清心火为主，这是交泰丸，使之心肾相交，是以心火为盛的。还有一个方子，就是我上次要讲的黄连阿胶汤，黄连阿胶汤的道理，它也是属于即要清心火，又要养心阴，是滋阴同时，又要清其心火，补中有清。
    但现在，桂枝加龙骨牡蛎汤，这个方剂的组成，一定得有桂枝汤的什么作用呢？既然是肾的阴阳两虚，得调和阴阳，所以，这个方子是一个平调阴阳的方子，用桂枝汤的平调阴阳作用。那么，龙骨和牡蛎，到底是生龙牡，还是煅龙牡？生的好，重镇潜阳，所以是一种重镇潜纳的作用，这是一个调和之剂，而且也“急则治标”了，潜纳，这个方子作为经方，有别于后来的交泰丸，及黄连阿胶汤，当然，是因为它们所主治的证不一样，所以我说，请大家鉴别，并在临床使用。
    这堂课到这里。