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伤寒杂病论义疏 卷十五上 辨不可下病脉证并治

    脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下。微则阳气不足，涩则无血，阳气反微，中风汗出，而反躁烦。涩则无血，厥而且寒，阳微则不可下，下之则心下痞硬。
    脉法在巅之释，已详《不可汗篇》，本条辞旨皆同，但申误下之变。中风自汗证为荣气之弱，下之则气陷液结，心下痞硬，邪随脉陷故也。正虚邪结，宜桂枝人参汤法治之。若下后仍躁烦不解，当用泻心法进退。病随体变，固未可预拟[juzhuo校注：原作似，字误]也。
    动气在右，不可下，下之则津液内竭，咽燥鼻干，头眩心悸也。
    动气为血痹，气冲于畔界之内。发汗则令气动迫血，误下则令液竭气浮。以下之则津液内亡，故曰内竭。动气在右，为肺所主气，下后咽燥鼻干者，肺津内竭，不能上濡空窍故也。头眩者，气浮于脑。心悸者，气冲于心。脉象当短涩而时一动数。救逆之法，当仿复脉汤例治之。
    动气在左，不可下，下之则腹内拘急，食不下，动气更剧，虽有身热，卧则欲踡。
    动气之证，发汗则气从外越，下之则气从内陷。动气在左，其治属肝。发汗必头眩筋惕者，肝阳之浮越也。下之则腹内拘急者，肝气之郁陷也。肝气陷而乘脾，则胃逆而食不下，真气陷则客气上逆故也。又厥阴为阴尽之藏，经气无外泄之路，虽通传导之府，无关风木之邪，但令气加奔逸，冲动益甚，故下后而动气更剧。虽有身热，卧则欲踡者，以相火因下而内陷，必成阴外阳内之变，即身有浮热，亦为客阳，必肾气下寒，而身欲踡卧，由此知少厥之阳，乙癸同源，陷则俱陷。脉象当沉弦而微，时一紧数。救逆之法，宜吴萸、当归、附子、半夏、人参、桂枝、乌梅之属，进退治之。
    动气在上，不可下，下之则掌握热烦，身上浮冷，热汗自泄，欲得水自灌。
    动气在上，心所治也。下之则脉气陷而心阳内郁。掌握热烦者，言以手握其人掌中热，而病者但觉虚烦，不为热苦，无如火如烙之甚，经曰：心所生病者，掌中热是也。
    缘下后腠理之气循小络内陷入脉，气迸于血，则太阴不能温皮毛。故身上浮冷。心火内郁，旋又外泄，故浮冷之后，继以热汗，热汗自泄。欲得水自灌者，形容烦热不可忍耐，欲得冷水灌洗之状。盖阳初内进，而又外泄，证成表热里寒，脉当外滑而内紧（初以气热陷血转而营热外泄气分，则反令气热而荣寒）。救逆之法，宜白虎桂枝汤治之。内伤阴阳离决，亦有此象，但脉当数动微弱，乍涩乍滑，时一结促，必心内忪悸，左乳下宗气动衣，加气喘则心迫肺，更为难治，转息高则短期至矣。
    动气在下，不可下，下之则腹胀满，卒起头眩，食则清谷，心下痞也。
    动气在下，肾所治也，发汗引肾气上浮，下之令心阳内陷。下后腹胀满者，心阳陷而脾不上输，故中府气阻而为满胀（心火下交，则脾阳上运。下交为心力有余，内陷为心气受损，三阴之开阖，必少阴枢转而后太阴能开。此定例也）。卒起头眩者，心气陷则客气上浮于脑。食则下清谷者，肾阳下衰，而脾不纳精。心下为痞者，心阳内陷，而胃不化气（凡痞满皆由脉络之气阻滞）。总之皆下伤肾气之变，因心肾不交，遂至中府失升降之用，脉象当沉涩而时动数。救逆之法，宜白芍、干姜、半夏、茯苓、白术、附子、人参、厚朴之属治之（若腹胀满而自觉气散漫者，宜去厚朴，易沉香为佳）。
    咽中闭塞，不可下。下之则上轻下重，水浆不下，卧则欲踡，身急痛，下利日数十行。
    咽中闭塞者，肺津枯而气阻，发汗则血随气散，故吐血气微，手足厥冷。下之则气随血陷，故上轻下重（上轻下重，即身半以上，虚浮无依之象），水浆不下。水浆不下者，下后令闭塞之邪，陷而不能下通，真气陷而客气愈逆，津液结则咽路内梗，故令水浆不能下咽。凡饮水而呛，纳食如梗者，皆为血郁气浮，浊气填塞在上之候（昔贤有以饮水呛食为瘀血之诊，即此义也）。卧则欲踡者，气陷郁于血，则荣气不能外温筋脉，故筋寒而卧欲踡曲。身急痛者，内风动筋，筋急乍转，走注掣疼，痛无定所者是也。气陷则水津下注，故下利日数十行。脉当沉短而涩，时一弦，尺中濡滑。救逆之治，宜上滋肺津，下温肾气，益气以助散津之用，法当用人参、附子、贝母、茯苓、桂枝、半夏、炙草之属进退。
    水浆得下，下利止，更参养营和肝之品，恐滋血早则转增利也。
    诸外实者，不可下，下之则发微热，亡脉，厥者，当脐握热。
    此示表证误下，病随体变之例。外实即表实。营卫两郁，拒邪于太阳皮毛之分者，谓之表证。诸者，赅风寒六气之感。外实者，脉当浮紧浮数，法不可下，误下则病随体变。本条义分三解，一为阳强之体，误下之后，则发微热。发微热者，病由壮热变为微热，表邪虽因下而陷，因胃气强尚未尽陷，故仍外发微热，见于肌肤之表，法当仍从外解，参以相体之剂；次为阴竭之体，误下亡津，阴精愈竭，脉指血脉而言，亡脉即亡血也（《脉经》：如阳气遂微，诸府无所依，阴脉凝聚，结在心下，而不肯移云云，脉字之义，亦指血脉。
    盖古文一字，每含多义，当随文别释）。亡血之变，或虚烦寒热，或失眠寝汗，阴竭邪陷，再加治逆，即成内损。阳强者脉滑大，阴竭者脉当涩细（阳强而阴后竭者，脉至而代。至言至脉，代言歇止。阴强而阳又亡者，脉当焱大直硬，皆主奇月而死，义出《脉经》）；次更述阳虚之体，误下则阳亡阴胜，四肢厥逆，此少阴水寒之为厥也。后举当脐握热者，统论误下，令阳气下陷于丹田之部，是为气海，阳气退下，则当脐以手握之见热，此为动气不升，络郁血涩，非下焦有热之证。阴竭阳虚，皆有此变，当平脉辨证治之。论文古奥，辞旨曲折，学者非深思讽诵，不能解也。
    诸虚者，不可下，下[juzhuo校注：原作则，字误]之则大渴，求水者易愈，恶水者剧。
    诸虚，赅阳强阴竭而言。盖多阳者热，而邪不在胃，则当清而不宜下。若阴竭化热者，此为津枯，尤不可一下，下之则重虚，津液内竭，故令大渴。求水者，胃阳未竭，犹为易治；若大渴而复恶水，则胃阳已竭，相火孤悬，证为剧甚。至夫阳衰之秉，即庸工亦不至误下，且太阴藏寒，当自利不渴也。
    脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下，弦为阳运，微为阴寒，上实下虚，总欲得温。微弦为虚，虚者不可下也。微弦（通行本误作则）
    为咳，咳则吐涎，下之则咳止，而利因不休，利不休则胸中如虫啮，粥入则出，小便不利，两胁拘急，喘息为难，颈背相引，臂则不仁，极寒反汗出，身冷若冰，眼睛不慧，语言不休，而谷气多入，此为除中（亦云消中）,口虽欲言，舌不得前。
    本条前节，见《不可汗篇》，大旨已疏释矣。今更重为繁演，以贯下文，盖得寸弦、关弱、尺微、濡溢在巅之脉，见阳运阴寒，意欲得温之证（阳运者，头目眩运，阴寒者，身半以下畏寒就温），此为上实下虚之候。上言咳者则剧，此言微弦为咳，明本证转咳，为肝邪乘肺，证则加剧，其证当数吐涎沫，咽中干，小便不利，心中饥烦，其形如疟。肝阳之所以上乘者，以肾气下微，而后肝邪浮越，下微即上弦之因。微弦为虚者，言寸弦尺微，皆为内虚。尺微为肾阳不足于下，阴寒在下，则阳气抑而不升。人身之阳，以肾间动气为本，阳从下上，为阴寒所抑，其力不足于下，故不能上达。阳不上达而寒，令血凝于上，血凝其气于上，故寸脉独弦。弦为在肝，今弦见寸，而证为咳嗽，故决为肝邪移肺（若见心经之证，即为肝邪移心）。寸虽弦而下不及关，关上反弱，故知肝气亦非有余，而弦与微二者，皆为虚象。浊气上逆而发咳，咳则吐涎，皆阴寒之所致。若下之则气逆而强下，反令咳止（咳因下止，亦由体变，非下可令咳止也）。咳止而肝邪下移，必乘谷气之养，肝郁乘虚干胃，加血痹化热，咽路内灼，当胸中痛如虫啮，气伤血阻，浊升清陷，粥入则反吐而出，令胃不能引食。利下不止，则水谷不分，故令小便不利。肝部于胁，气郁筋挛，故两胁拘急。两胁拘急，则肺叶束迫，故喘息为难。因两胁拘急，喘息气动，自然令项背相引，而隐隐内痛。筋脉痹则神气不能游行，久之必渐次臂为不仁，此时营郁内陷，卫虚外泄，身虽极寒，而反汗出，三焦不温分肉，其身肤冷若冰。目者五藏六府精气之所上注，营卫魂魄之所常营，神气之所生，而肝藏之上阅也。眼睛不慧，即视物不明，兼睛转不和，微似直视之象，精气之两脱也（气脱则目视不明，精脱则目系不转），盖由心气陷而精阳之气，不能上注于脑。心气陷则神乱，神乱故语言不休，此神虚呓语之证。至此表里阴阳两虚，当胃不纳食，粥饮不下者为常，若反而谷气多入，暴能引食，是胃之浮阳尚在，脾之真阴已绝，相火灼胃，浮寄孤悬，中气已尽，名曰除中之证，法在必死。因入谷令口似能言，庸工反以为病有起色，不知口虽欲言，舌不得前。舌不得前者，即舌蹇不灵，虽能言而语不清晰，此舌本麻木，亦曰木舌，太阴脾绝之候，除中之外见也。本条由阴寒误下，令病渐转危。救逆之治，当于初误下时，急进温补，平脉定治，法难胶柱，转除中则治之已晚。《内经》有谷入气多之辞，与谷气多入，义各不同，而皆为不治之证。除中者，胃虽消谷，而脾不纳精，故云谷气多入，谓病至此当不能食，今反能食，故名除中也。至谷入气多之证，为气反胜形。气反胜形者，肌肤消减，其形已脱，谷入则中气外泄皮肤，迫肺气上逆，令食后喘息不休，亦真气之将绝也。同一死候，证各不同，脉亦有别。除中脉当濡弱，久按之如雀啄屋漏，死期以月节克之；气胜形，脉当浮散，按之如羽毛，其死亦在数日之间，真藏见则短期至矣。
    脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，浮反在上，数反在下。浮为阳虚，数为无血，浮为虚，数生热，浮为虚，自汗出而恶寒，振而寒栗。微弱在关，胸下为急，喘汗而不得呼吸。数为痛（本句通行本误接自汗出而恶寒句下），呼吸之中，痛在于胁，振寒相搏，形如疟状。医反下之，故令脉数发热，狂走见鬼，心下为痞，小便淋漓，少腹甚硬，小便则尿血也。
    此示阴虚阳浮，宗气上泄之变。脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，浮反在上，数反在下者，言其人脉见寸浮、关弱、尺数，而濡溢上鱼。寸口三部，同一手太阴动脉，本应察息计至，无分部疏数之异，但临诊细审动势，寸关尺应指之变，实各有疾徐躁静之不同，故有尺部独数之诊，所谓微妙在脉者此也。关为中州升降之枢，弱反在关，当为中气之陷，气陷则上升力弱，寸部不当见浮，今不但寸浮，且濡溢在巅，故知为宗气之泄。阳气以秘藏为固，外泄为虚，故曰浮为阳虚，关即弱矣。而尺为寸关之根，尺既数而关上反弱，故知数为无血，血亡则阴虚化热，尺者血之注也，阴弱不能养阳，即血虚不能涵气，故令阳越气泄，巅濡寸浮，合诊寸口三部，皆违效象之常，故悉谓之反。浮为虚者，气虚而外泄于表。数为热者，血虚则化热于里。气泄斯表不固，故证见自汗出而恶寒，寒甚则体振而战栗也。微弱在关，中虚气滞，令胆中之大气，失其运转，故胸下为急，喘汗而不得呼吸。急者气结不通，虽喘息汗出，仍呼吸不得舒畅，此息短苦烦之象，肺胃之气两俱陷也。数为痛，呼吸之中，痛在于胁者，言数则化热，化热则血痹，血痹则气不通（血寒则凝，血热则结），气不通则呼吸引痛。痛在于胁者，肝郁血痹而络阻，亦肝邪之乘肺也。振寒相搏者，振寒即而[juzhuo校注：而字似多余]寒栗，相搏谓与热相搏，即气寒血热，真邪相争之义。因寒热相争，故形如疟。形如疟状者，谓不因外邪而自发寒热，且病有休止。证为亡阴，而反下之（大抵古法治疟，多用下剂，今此方俗传秘方，尚有以黑丑、白丑作汤治疟者），令阳邪愈陷，与阴相搏，阴精转竭，心气内馁，脉度加急，转数转虚。阴竭则发热不休，神乱而狂走见鬼。凡狂谵之变，实证必骂詈不止，虚狂则证虽躁扰，必有神志乍清之候，待神识稍清之际，始知心下为病。若狂走无乍安时，则虽病亦不能自知矣。此为误下伤阴，心气抑而肝阳同陷，转而血结，少腹甚硬。小便尿血者，此热结膀胱，邪移血分，郁而前通之。本证狂走见鬼时，最为病机生死之关。若阴精已竭，必神乱狂躁而死。得尿血则神识转清，邪由下泄，阳气前通，犹有救逆之望。
    然真气已损，亦不易治，法当平脉消息，凡肝郁而心阳浮越之证，法皆禁下。所谓下之者，亦不必指承气峻攻，大抵镇坠下气之剂，悉为禁例。强抑必致如狂之变。一逆而夺人长命，学者慎诸（余尝[juzhuo校注：原作常]治唐氏子睡中呓语，头痛面赤，手足时一惊掣，寒热喘汗，脉象数动微弱。余为相体制方，用当归、阿胶、白芍、半夏、茯苓、枣仁、丹皮、人参之属，病家以圆急效，延他医进镇肝下气之剂，重用代赭，服后发狂躁扰而死，纪此可资参证之助）。
    脉濡而紧，濡则卫气微，紧则荣中寒。阳微卫中风，发热而恶寒，荣强胃中冷，微呕心内烦，医谓有大热，解肌而发汗，亡阳虚烦躁，心下苦痞坚，表里俱虚竭，卒起而头眩，客热在皮肤，怅怏不得眠，不知胃气冷，紧寒在关元，技巧无所施，汲水灌其身，客热应时罢，栗栗而振寒，重被而覆之，汗出而冒巅，体惕而又振，小便为微难，寒气因水发，清谷不容间，呕变反肠出，巅倒不得安，手足为微逆，身冷而内烦，迟欲从后救，安可复追还。
    此示血虚中风，证象伤寒之候。脉举濡而按紧，濡象在外，知为卫气之微，紧象在里，知为荣中之寒。卫气衰微，则皮腠不固，而风邪易中。卫气在阳，故曰“阳微卫中风”。中风法当自汗，今荣血内寒，脉气不能外开以布津化汗，故虽中风而玄府仍闭。
    发热无汗，证象伤寒，中风证当恶风，今乃发热恶寒者，亦荣中寒之所致也（恶风、恶寒但有轻重之辨，恶风未有不恶寒者，恶寒更未有不恶风者。不过恶风之候，见风始感洒淅，不及恶寒之甚，非恶风者不恶寒也）。盖人体温暖之源，下根于动气，内涵于营血，故血寒则心火内衰，胃气自冷。荣紧者，谓紧象在里，此以荣卫分内外之诊。胃冷故气逆微呕，荣紧故心气内烦，以荣血外寒，令心阳内郁，非化热之苦烦也。法当用桂枝人参汤（即理中加桂枝）
    温中和外。医乃以恶寒发热，误作表实之诊，荣紧内烦，误拟大热之候，竟用大青龙法，解肌发汗，兼清里热。本属阴阳两虚之证，故发汗则阳亡于表，液竭于里，心阴竭而内烦，肾阳动而外躁，胃冷更加凉泻，故中府气结，而心下为痞，按之坚筑。心下苦痞坚者，言其人为痞坚所苦也，至此则表里俱虚，阴阳并竭，故曰：“表里俱虚竭，卒起而头弦”者，气虚于上。卒起身动而气浮无依，此上虚之眩，非风眩之证。因发汗清热，表里兼行，使虚邪半留于表，半陷于里，外则客热不去，留于皮肤，内则心为虚烦，失眠怅怏。医不解客热为气浮于表，内烦为血陷于里。胃不和则卧不安，其表里之不能自和，由中焦胃气之冷，使紧寒下抑，在于关元之间（穴在脐下三寸，冲肾所治），令肾阳不能升达，误治转坏，成气血两伤，胃逆阳越之变。法当用四逆汤加当归、茯苓、肉桂、龙骨之属，扶危救逆。医乃不知心下痞坚，由胃冷而气结；烦躁头眩，由阴陷而阳亡；客热由于气浮，不眠由于血弱，阴阳不能相维，故令心为怅怏，见溶溶不自收持之象。
    上虽烦热，下实虚寒。关元为气海命门所在，紧寒在关元者，谓治逆之后，而濡紧之脉如故。荣紧本非在表，发汗转使阳微，故虽汗而紧脉不去。紧为里寒在肾，故曰紧寒在关元也。庸工至此，诛罚已知过当，技巧无所再施，因思水灌退热之法，外治不伤中府之气（水灌古有冷热二法，热水灌身，可以发汗，冷水灌身。可以除热），乃汲冷水灌洗其身，表热为水冷所却，逼而内陷，令皮肤客热，应时即罢，乃卫阳亦因此愈虚，转栗栗振寒之状。医见热退寒生，苍皇失措，更以重被覆之，冀得温暖，卫阳为水冷逼陷，究不同误下之变，得衣被之温，旋复外还于表，皮肤受冷水之寒侵，心阳以反激而外迸（人体受风吹，或入冷水，则皮肤发热，即此理也），卫本微而不固，故重被温之，遂至汗出，汗出则卫气愈虚，阳浮转甚，先之卒起而头眩者，今转甚而昏冒在巅；初为栗栗而振寒者，今加剧而动惕振战。阳逆上逆，则气不下行，膀胱无阳以化，而气不输送，令小便为微难之状。气寒相搏，郁而化水，胃阳不能消水，脾络亦难纳精，两道不分，运化中失，因成下利清谷之变，故曰“寒气因水发，清谷不容间”。不容间者，即利下无间歇时，所谓利遂不止者是也。胃寒则气逆为呕，脾寒则气陷为利。呕变反肠出者，谓上呕而下见脱肛，因致巅倒不得暂安，手足微见厥逆，身外肤冷而心内虚烦，至此则阳亡气脱。阴精未竭者，犹可急温；阴阳两竭，则药力已无所施，故曰“迟欲从后救，安可复追还”。
    谓迟则阴竭阳散，虽欲救之，固已晚矣。
    脉浮而大，浮为气实，大为血虚。血虚为无阴，孤阳独下阴部者，小便当赤而难，胞中当虚，今反小便利而大汗出，法应卫家当微，今反更实，津液四射，荣竭血尽干，烦而不眠，血薄肉消，而成暴液（一云黑液）。医复以毒药攻其胃，此为重虚。客阳去有期，必下如汗泥而死（按本条今见平脉法）。
    凡平脉当随证断，以本无外证，则脉见浮而按大，自为气实血虚，阳强阴弱之候，证见小便赤难（黄元御氏谓癸泄于壬，即属此理），法当温敛肾阳，不可但用凉泻，若不及时治，必转阳强阴竭之危。反小便利而大汗出者，阳泄而外亡也。津液四射，令荣血尽干。
    烦而不眠者，阳亡而阴又竭也。由弱转竭，病由渐进，医复以毒药攻胃，则暴液下注，粪如汗泥，色黑奇臭，胃气绝矣。此病久渐入虚损之象，非暴病之变也。
    脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗，而不可下也。
    上举外实者，不可下。此示风寒两伤，荣卫俱病，脉象浮紧，骨节烦疼，即外实之脉证也。
    跌阳脉迟而缓，胃气如经也。跌阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾，此非本病，医特下之所为也。荣卫内陷，其数先微，脉反但浮，其人必大便硬，气噫不（通行本误作而）除。何以言之，本以数脉动脾，其数先微，故脾气不治。
    大便硬，气噫不（通行本误作而）除，今[juzhuo校注：原误作令]（通行本误作令）脉反浮。其数改微，邪气独留，心中则饥，邪热不杀谷。潮热发渴，数脉当迟缓（通行木误入脉因前后度数如法八字，当属后贤注释之文），病者则饥，数脉不时，则生恶疮也。
    此示胃逆脾动，跌阳见浮而按数之诊，于法不可误下。今不诊跌阳，则浮而数见于右关，亦可同断。下之则荣卫内陷，令升降不利，脾气结而大便反硬，胃气逆则气噫不除。动脾之数，象数而小，故曰“其数先微”。脾动则胃阳外越，故发潮热（此言脾虚发热，当有微汗，亦令皮肤潮热，非阳明之潮热也）。津亡口渴，知饥复不能食者，脾阴虚则脾阳动故也，脾阴复必脉自转缓，故曰脉当迟缓，病者则饥。《脉法》所谓脉数而解者，必能食也，即此动脾之义。久数不止，自气入血，营气郁败，则生恶疮。不时云者，谓数脉不以时见（如无表证热证而脉数者），复不以时退是也。
    脉数者，久数不止，止则邪结，正气不能复，正气却结于藏，故邪气浮之与皮毛相得。脉数者不可下，下之必烦利不止（本条今见平脉法）。
    此示数象之变，义分三释。一数而有止者为邪结，二数而毛浮者为正虚，三数而如常者（即不止不毛而有力）亦热为在表，皆不可下。数实者，下之令心气郁而内烦；数虚者，下之则阳气陷而利遂不止。此临病者所当细审且明辨也。
    少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺中弱涩者，复不可下之。
    尺为脉根，弱而且涩，则气血两虚。凡尺弱者皆禁汗下，惟小肠宿食而尺沉绝，寸关滑大者，此下焦气结，法当通府，乃其变也。
    脉浮大，应发汗，医反下之，此为大逆也。
    浮大为邪实在表，故宜汗，不宜下。
    脉浮而大，心下反硬，有热属藏者攻之，不令发汗；属府者，不令溲数。
    溲数则大便硬，汗多则热甚（通行本误作愈）。溲数（通行本作汗少）则便难，脉迟尚未可攻。
    此示浮大之诊，有属府、属藏之异，法随证断，攻之，指攻其热，非承气之峻下也。
    二阳并病，太阳初得病时，而发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒，若太阳证不罢者，不可下，下之为逆。
    此示汗出不恶寒，若头项强痛，身体疼痛不罢，仍为太阳证在，法当禁下。
    结胸证，脉浮大者，不可下，下之即死。
    结胸证虽里急，脉浮大仍当先和其外，早攻则死。
    太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下。
    喘而短气，本有里实之证，加胸满则证为在表，不可下也。以胸属上焦，胸满为肺气之闭，法宜先和其外。
    太阳与少阳合病，心下硬，颈项强而眩者，不可下。
    心下硬为邪结在上，汗之则愈结，下之则不达病所，硬仍不解，加颈项强而眩，则太阳少阳证在，故不可下。
    诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。
    热厥有宜下者，亦指攻热而非下实，兼四逆则属少阴寒厥，决无热伏之证，故不可下。虚家，概诸虚言之，虚自不可攻也。
    病欲吐者，不可下。
    欲吐则胃气上逆，下之则真气陷而客气愈逆，必转利而吐仍不止，以伤胃故也。
    太阳病，有外证未解，不可下，下之为逆。
    诸外实者不可下，偏指表实而言。此曰外证未解，则无论表虚表实，皆当禁下明矣。
    病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞。
    发阳即病在脉外，误下则邪结膈膜之间；发阴即病在脉内，误下则邪郁经络之分。
    结胸者，水热相搏；痞满者，络郁气阻。一为有形之结，一为无形之结，二者皆由下早，亦病由体秉而异。大抵阳强者则成结胸，阴胜者则为痞也。
    病脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。
    浮而按紧，荣气内寒，下之则紧反入里，气寒相搏，因而作痞。此气痞之证，治宜小青龙法。有素秉多痰者，亦可饮结成痞，病由体变故也。
    夫病阳多者热，下之则硬。
    此言其人阳盛者，多病热证，必审其热在何经而泻之乃愈。若热不在阳明之府，而概下之，初服或一二通利，久之则不惟不利，而反便硬，以苦寒伤津，转令肠燥，世常有府阳素盛，每苦多热，以大黄为常服之品，若治不得法，遂长此日在病中，不服泻剂，则便秘不解，使真气耗于无形，此亦学者所当知也。
    本虚，攻其热，必哕。
    气寒则降，气热则升。哕为客气逆冲之证，故必本虚而兼热化者，误攻乃有此变。
    若纯虚之秉，则攻之虽吐利不止，亦不作哕也。
    无阳阴强，大便硬者，下之必清谷腹满。
    热盛则液涸，寒胜则冰凝。故无阳阴强，亦有便硬之证，脉当弦紧而硬直。病由中下二焦，阳气俱衰，火不温土，令津液凝冱不化，温之则寒凝自解，下之必清谷腹满，脾肾两伤，中下皆寒故也。有阴结便硬，进温化之剂，初服反下利者，此同脾实腐秽自去之例，续进则胃气和而大便自调，又学者所当辨也。
    太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，下之必胸下结硬。
    太阴误下，则脾肺之气俱陷，故胸下为之结硬。
    厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之，利不止。
    厥阴误下，则肝气下陷，络寒不能汲水，故利下不止。
    少阴病，饮食入口则吐，心中温温，欲吐复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也。
    胸中实而下之，必心下结而烦利不止。盖少阴之胸中实，以下虚为上实之因，脉气阻而津液涩渗，吐之则心阳外发，下之令心气内陷。少厥两经，阴阳顺接，故皆有禁下之戒。
    伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下。此亡血，下之死。
    此厥阴亡血致厥之变，心气己微，下之令阴竭阳散，故死。
    伤寒，发热头痛，微汗出，发汗则不识人；熏之则喘，不得小便，心腹满；下之则短气，小便难，头痛背强；加温针则衄。
    此示体秉阳虚，加雾露寒客之感，湿寒交作，故见伤寒发热，头痛微汗之证。雾露之气，即湿邪流于气交，《湿病篇》所谓湿气在上，中于雾露是也（其证头痛项强，两额疼痛，脉浮而涩，用黄芪桂枝茯苓细辛汤治之）。病象当头痛如裹，恶风无汗。以湿性凝重，随风始得上行，风为湿滞，当令玄府闭塞，非病久化热，或表虚风胜，湿随风泄，亦无自汗之证。若风湿多汗之候，必身重四肢烦疼。假令但头额有汗，乃属气虚上泄，法禁汗下（汗之则哕而胸满，下之则下利溺闭）。今病者发热头痛，身无汗而头部微汗，此为既中雾露，加以伤寒，上虚不固，温随气泄，必头额掣痛，微兼郁冒之象（即日头如寒而昏眩，觉头脑不清醒也），脉象当虚浮按之濡滑，宜用桂枝法加茯苓主之（虚者加人参）。若发汗（指用麻黄之剂），则元阳上散（元阳，即头部阳气），湿邪干脑，令神昏，遂不识人，脉必变虚滑浮散，按之乍似鼓指，乍如羹肥。救逆之法，宜半夏、茯苓、附子、龙骨、人参、白芍之属，相体进退。熏之，即火灸之类。湿为火迫，内陷气府，肺液受伤，虚气逆喘，肺液伤则水道伤其源，气逆不下调水道，故自不得小便（凡水肿、大腹气短之证，皆肺气不得下交，因令水道不利），水道不通而上溢，令心腹满，湿停气积故也，宜小半复汤加茯苓之属治之，若下之则气陷，气陷则短气，气陷则邪亦陷，故小便难。盖水道以气化而通调，大气由升降为运转，故气逆气陷，皆可令水道不利。头痛背强者，因本为太阳经邪，由脑循项入背，故下之则见背强。背强为筋燥之证，加温针则火气循经，迫血上溢，因下后短气而邪乘虚凑，故上出于鼻为衄。鼻者肺之窍也。本证最为难辨，一逆之变，甚至昏不识人，故师独详之，且病情曲折，非先通乎六经正治之例，不能明也。
    伤寒，脉阴阳俱紧，恶寒发热，则脉欲厥，厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也。如此者恶寒，甚者翕翕汗出，喉中痛。若热多者，目赤脉多，睛不慧。医复发之，咽中则伤；若复下之，则两目闭，寒多便清谷，热多便脓血；若熏之，则身发黄；若熨之，则咽燥。若小便利者可救之，若小便难者为危殆。
    此示伤寒脉阴阳俱紧，清浊两邪同中，证随体变，有化寒化热之异。恶寒发热者，伤寒初起之证象也。以病有发阳发阴之殊，故伤寒初作，有发热恶寒者，有无热恶寒者。
    今清邪中上，浊邪中下，阴阳俱紧，真邪相搏，则初必身热与恶寒并见，故曰：“恶寒发热”。稍待则邪随体变，若体秉阳虚者，则阴胜阳负而化寒，其脉欲厥，脉厥则证亦厥。何谓脉厥？厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也。乍大乍小为变象不定，脉至以久按不变者为常，今大小不定，故谓之厥。厥者逆也，反脉度之常，是以曰逆。
    何谓证厥？手足厥冷是也。既见欲厥之脉，必将转厥之证。厥之初机，必恶寒加甚，而身热渐隐，故曰如此者恶寒，谓斯时身热退而恶寒也。伤寒之证，化寒则静而不传，化热则传经为变，故以寒多者易治，热多者难廖（此言寒证较少变化，治但温里可愈，非谓寒化遂无剧证，且寒化又与亡阳不同，义当分辨）。伤寒以但从寒化者为轻，故下演体秉阳盛之变（阳指胃府之阳），曰：甚者翕翕汗出，喉中痛。甚言病情加剧，此指阳内盛，则阴负而化热，营随卫泄，翕翕自汗，欲转阳明热证，胃热内蒸，咽路干而邪上干肺，令喉中痛（喉即咽也，当为痛而红肿），以化热之变，较甚于寒，故曰甚。次更举若热多者，目赤脉多，睛不慧，热多即所谓阳多者热（心肝之火，皆可病热），热气上犯，目脉为赤，脉指血脉，即白睛多血丝之象，古亦称目飞血候（语出巢氏《诸病源候论》）。睛不慧者，目矇，视物不明。大旨喉痛多属肺热，目赤为肝热，邪有干移，变无定例，此虽属阳明热证，亦非传经之证，但阳多阴弱，法当禁汗，医复发之，发之即汗之之谓，如大青龙条发之是也。发汗则阳气益升，胃火上炎，营热化腐，咽中则伤，伤者烂也。此时宜用白虎汤、竹叶石膏汤法，随证消息，气血两燔，宜白虎汤加地黄治之。脉象当滑而大，伤血则大而兼涩。次举若复下之，则两目闭者，下之便是用承气辈。本证虽为阳多，胃家未实，热而不实，则当清而禁下，下之则诛罚过当，令上焦之阳，随攻下陷，误下而两目闭者，阳气强抑，内陷入阴故也。目闭为肝阳之陷，论奇经治属阴跷（经曰：人病目闭不得视者，卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。又阳气盛则瞋目，如目开不闭，证为阳气之盛，治属阳跷，义可隅反）。以下复演寒热变化之易知者，如寒多误下，则便清谷，脾肾之两虚也。热多误下，则便脓血，肝邪之下陷也。清谷则化寒在气，便脓则化热在血（但便脓血，亦有寒证），凡此皆属误下之变。更有熏熨两法，为逆各自不同，火熏之劫较甚（火熏与灸法之逆相同），迫脾阳外泄而发黄，磨熨之力略缓，令肺津内灼而咽燥（经曰：刺大人者，以药熨之，古有药熨、钱熨、葱熨、土熨诸法，盖皆用以散寒。又曰形苦志乐，病生于筋，治之以熨引，又曰：在内者熨引饮药。熨言熨法，引谓导引也）。虽有轻重之分，同一火攻之误。后言若小便利者，可救之，小便难者为危殆，乃统论热多治逆之凌，以小便利，审阴气之未亡，小便难，为水源之将竭。故阳明下证，亦以小便利否，决病机顺逆之治。盖阳胜而阴气未绝，犹可救逆；阳强而阴精已尽，死期近矣，（阴未竭而阳强者，可以黄连、人参、阿胶、滑石之属救之）。
    伤寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制，阴阳俱虚，贪水者必呕，恶水者厥。若下之，头痛目黄者，下之则目闭；恶水者，下之则里冷不嗜食，大便完谷也；贪水者，下之其脉必厥，其声嘤，咽喉塞。假令手足温者，下之必下重，便脓血；若发汗则战栗，口中伤，咽中生疮，舌上白苔，烦躁，脉反数（通行未作脉数实），不大便六七日，后必便血，则小便自利也。
    此示脾阴内虚，证见发热之候，汗下皆为禁例。本条通行本，旧文错乱（通行本，旧作“伤寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制，贪水者必呕，若下之，咽中生疮，假令手足温者，必下重，便脓血，头痛目黄者，若下之，则目闭。贪水者，若下之，其脉必厥，其声嘤，咽喉塞，若发汗则战栗，阴阳俱虚。恶水者，若下之则里冷不嗜食，大便完谷出，若发汗，则口中伤，舌上白苔，烦躁，脉数实，不大便。六七日后，必便血，若发汗、则小便自利也”），辞旨益难索隐，兹为详演其义。曰：“仿寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制”者，形容脾阴素虚，伤寒外感之候，其人当身热无汗，微见恶寒，口中勃勃气出，因少气而鼻息不利，故气出多从口中，见勃勃然暴出之象（《脉法》阴阳俱紧条，有口中气出之文），头痛者，因伤寒尚未了了。目黄者，因胆气发现于外，黄为脾色，目为肝窍，肝阳上越，令脾色见外。衄不可制者，因脾不统血，故气上溢而衄血不止。所以然者，由脾阴内虚，胃阳上逆，升降出入，皆不通利，气虚不能统血（脾不统血属营气之虚），血弱不能维气（胃气虚则客气上逆，胃气盛则浊气下降），故曰：阴阳俱虚，脉象当濡紧而时动数，宜人参、桂枝、半夏、茯苓、当归、阿胶、柏叶、五味之属治之，脾阴胃阳，两虚故也。但虽阴阳俱虚，乃二者之间，仍有偏胜，若阳偏胜者（此比类之辞，非真有余也），虚阳上逆，必口渴贪水，然阳越而中实虚寒，故饮水不消，入则反出，故曰贪水者必呕。若阴偏胜者，则里气虚寒，恶水不近，寒胜必阳微而厥冷，故曰恶水者厥。总之脾虚之证，似阴非阴，似阳非阳，或时发热而渴欲饮水，或时发厥而恶水不近，证象迷离，医工难辨。若医以发热贪水为实，而竟下之，本头痛目黄者，下之则令目闭，肝阳之下陷也（以头痛目黄为肝阳挟脾湿上犯，故下后令阳跷气陷）。若医但见其烦热，而不辨其恶水，亦竟下之，恶水者，本为里寒，下之则里冷不嗜食，大便完谷出，胃无阳而肾气亦馁故也。贪水者本似多热，今贪水而呕，知中寒格热于上，肝阳乘肺（肝乘肺必令大渴，《太阳篇》有专条，证属相火，而非胃实），血燥气寒，下之令气寒陷血，其脉必厥，厥者脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也。
    脉指血脉，气随血陷，乍鼓乍衰，故变象不定。气陷而血寒，必津凝液结，故其声嘤而不扬，令咽喉有闭塞之意。法当益气温荣，利肺化饮，用当归、贝母、枯梗、半夏、人参、茯苓，附子、生姜之属，相体化裁，以权救逆之治。假令胃阳素盛者，手足当温，宜若可下，若下之必下重，且便脓血。便脓血而后重者，下令气血俱陷故也。本为脾虚发热，故误下则变证如此（此为气陷后重，当下坠虚努，与里实胀重之病情不同，便脓血亦有虚实，虚则滑利清冷，实则艰涩热滞，故臼滞下，以上皆误下之变也）。次再举误汗之变。若阳衰者，发汗则阳亡而战栗；阴弱者，发汗则阴竭而口伤，伤者烂也，甚则咽中生疮。咽疮皆阴亡血燥之变。热陷入营，故舌上仍见白苔，苔白为气寒之象。烦躁者，心血虚而营气内陷故也。若阴阳俱衰竭者，则发汗之后，必战栗与口伤咽疮并见，脉反数，知脾阴内竭，热留血分。脾阴竭则运化阻而传导不行，故令不得大便，六七日后，必血郁自下，转而便血。大便闭则脾气约结，而水道独行，故反见小便自利。盖溲数因令便硬，便闭亦令溲多，二者盖互为因果。治当补脾阴以运胃肠，开肺痹而温肾气，用当归、阿胶、白术、半夏，贝母、茯苓、人参、附子、干姜之属治之。以上数条，皆证变最为繁杂，故以系之六经之后，学者能详加精辨，洞其曲折之变，于料度府藏之义，思过半矣。
    得病三三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下痞，至四日，虽能食，以承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少，虽不大便，但头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之。
    本条举脉弱证实，以壮火食气，于法当下者为变例，以初硬后溏，不可妄攻者为常例。临病当权衡于二者之间，议下则当顾其虚，议补则当顾其实，实察脉重求效象之因，故平辨两法不可离，非舍脉从证之谓也。凡里实者，小便必利，可与前条小便自利之义互参。
    藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。
    藏结为血痹气结，实证必藏气通府，外兼三阳之证；虚者则血气内结，证象纯阴无阳，其人静而不躁。故曰藏结无阳证，其人反静者，不可攻也。凡积聚癥瘕之证，实者多患处发热，或寒热似疟，义可类推。
    伤寒，呕多，虽有阳明证，不可攻之。
    呕多则气上逆而胃虚，虽兼里实之证，法不可攻，强抑必致哕逆之变，当先治呕，呕止乃可攻实。呕与吐不同，食已即吐，有胃热，治用大黄甘草汤之例。呕则无胃实之证，惟水饮内结，有呕亦当攻之例，亦攻饮，非下实也。
    阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。不硬者，不可与之。若不大便六、七日，恐有燥屎，欲知之法，少与承气汤，汤入腹中转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满，不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，大便必复硬而少也，宜小承气汤和之，不转失气者，慎不可攻也。
    府实以潮热为证谛，故潮热而大便微硬者，可攻。若潮热便溏，则又当从少阳，用小柴胡法，俾热从腠理而解，证属热而不实，故不可下，若便闭苦满，其外不潮，则当以小承试与，以服后失气者，征胃家已实；若不转气，知中气不运，不可更与承气汤也。
    世常有脾气不转，服下剂而便终不通，至死不悟者。攻之而转胀者，此虚胀也。上焦虚热而胃寒，则渴欲饮冷，与水必气牾为哕，下法固当慎用，但亦有邪热固结，数与大下，仍府热末除者，复有府通之后，旋又再实，仍宜更下者，学者临病之顷，若审核既周，必[juzhuo校注：疑应作心]安理得，又未可因循顾虑，怯于瞑眩之投，苟迁延迟误以不救者，其为杀人一也。
    伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。属甘草泻心汤。
    凡泻心汤证，皆热在上，寒在中，气寒而血热，故其治宜凉血而温气。其转坏皆由误下得之，亦上盛令下虚之为变也。若纯寒成痞，则立理中法加枳实，又非泻心所宜与也。
    下利脉大者，虚也，以强下之故也。设脉浮革，因尔肠鸣者，属当归四逆汤。
    下利法当气陷，气陷则脉应坠弱，今反大者，此气不敛，故曰虚，以强下之故也。
    脉象必大而不实，以强下则气泄而脉道不敛，令脾虚不能纳精，宜茯苓、白术、半夏、白芍、五味、乌梅之属，相体进退。设脉浮革，因而肠鸣者，属当归四逆汤。浮革言轻举浮部，按如鼓皮，重取则其势转弱，革为弦大两象合见，弦为气减，大为血芤，此气寒血结，令脉道外硬，外硬则津液涩其渗营（脉管不能吸收分泌之谓，涩者不利也），此病发在肝，受病在肾，使脾失纳津之用，肠鸣者，气水相逐，故用当归四逆法，温肝肾以达营气之郁。在太阴自利，用当归必肠滑不禁，今反资以上利者，知求源之治，诚又法尚可舍者已。
    阳明病，身合色赤，不可攻之，必发热色黄者，小便不利也。
    身合色赤，则面色亦自赤矣。合色有时赤，有时不赤。色赤则阳浮于表，攻之必邪陷发热，色黄小便不利，此误攻令阳明邪陷太阴之候，推之凡热邪在经合之间，即杂病疮瘾疹之类，清凉解毒之中，必佐外托之品，但用凉泻，则邪陷留连不解，亦学者所当知也。
    阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。
    心下硬满，为邪结在上，不可汗，复不可攻，攻之利遂不止者为常。亦有府阳素盛，虽误攻竟利旋自止而愈者，此阳强偏胜之秉，未可责之于人，故师示误攻之戒，并述其幸而不死者，使医工知妄治时愈，不可恃也。
    阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及猪胆汁，皆可为导。
    前示辨证之要，既以小便利，屎定硬，为可攻，此复示小便自利，为津液内竭，虽硬不可攻者，使学者知证多共相，辨证全在平脉。盖见病知源之妙，亦难一蹴而几，非先通乎医术次第之常，乃遽欲语变，以上窥长沙之室，宜乎望洋向若，叹古方之不足以治今病也。