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中医五苓散方
猪苓十八铢白术十八铢泽泻一两六铢茯苓十八铢桂枝半两,去皮上五味为散,更于臼中杵之,白饮和方寸匕服之,日三服。多饮暖水,汗出愈。
上既示发阳下早,热入作结胸之因,兹再明风水相搏,病变由体异之例。曰“太阳病,脉浮而动数”者,此风水相搏之脉证也。病在太阳,伤寒则脉当浮紧,中风则脉当浮缓,今仍不紧不缓,浮而动数,庸工必有脉证相违之疑,师因喻以效象形容之故。曰“浮则为风,数则为热,动则为痛”(通行本多数则为虚四字,按数有属虚之义,释见脉法,但本条之数非虚也),此三象合见,浮象在举,风鼓而气强也;数象在按,热盛而阳迫也;动为血气之争(血气即阴阳),气强热迫,阴阳相搏,更加风鼓,此风水冲激之象(气即风类,血即水类)。以气强则化水,热迫则生风,动为滑紧相兼,兹云动而兼数,自有按之紧实拮据之象,故其证头痛发热、微盗汗出而反恶寒。头痛发热者,风邪之外盛也;微盗汗出者,阳郁而上泄也(虚实皆有盗汗之证,虚者阳越而不潜,实者阳郁而上泄,一为阴不固阳,一为阳强灼阴);而反恶寒者,表未解也。表邪内郁,阳抑不伸,虽微盗汗,腠理仍壅,津液不得外越,气郁化水于肌腠之间(若续见自汗则津液外越,当转属阳明),医不待其过经,恶寒仍在而反下之,表邪内陷,动数变迟,邪强则结重,邪缓则结轻。浮而动数之脉,气机本出而升,医以承气之类,强通其府,则血气相搏于外者,反而抑陷于内。太阳肌腠间之风水,循形层之次第,内结于膈膜,布散于脂络(脂络者,脂膏间之小络),津凝气阻,经隧不通,故膈内为之拒痛。此所谓动数变迟者,其迟非迟慢之迟,乃迟滞之义,即脉道阻塞之象。盖正结胸脉,当紧实而结,时数时动,加风邪鼓动,名曰风水,故脉变浮(变浮即指浮而动数,是未下以前脉象)。今但举气机变化之由,反不言水邪为病者,以凡结胸皆属有形之聚,水得热而成结,非结胸外别有所谓水结胸也。然大陷胸证,脉亦未必尽迟(亦犹热入血室之脉不必尽迟,此两处迟义略同),虽迟而重按之必见沉实之象,亦缘阳不极甚者,下之乃尔。若阳气过盛而成此证,脉必沉实而紧(此紧即坚实之象),其沉实之象,当更甚于寸口,以邪结在上故也。本条动数变迟,知阳不过盛,胃中以大下之荡涤而糟粕空虚,正气以误攻而下陷,令客气上逆(气机升降,不可瞬息而停,故正气陷,则客气上逆,壅而不降)。所谓客气者,络中之浊气也。膈中有络而无经(络属静脉,经属动脉),以误下经气内陷,络血郁阻,浊气不能上散于肺,反而逆流于经,进退失所,郁动于膈膜之间,浊气上乘于肺则内为短气,浊气逆流于心则外见躁烦。心中懊恼者,明浊气内郁,其苦不可名状。所以然者,由阳气内陷于脉,致令水入血分;水入血分,则络气内郁,肝为胀满,肝胀满令浊气逆流于经,由经而布散于脂络,气郁则化水,荣郁则化热,心肺之气皆阻,因见短气躁烦、心中懊恼之象。水热互结,心下因变硬满,而结胸之证成矣。但阳邪既实于里,表寒内陷者,亦随而化热,化热当身有微汗(身无汗者亦有之,但必无皮毛闭塞之象),其证必不更恶寒,宜大陷胸汤主之。所以谓之结胸者,以水津不布,由于胸中大气之结。所以汤名陷胸者,明心下硬结,证由胸膈下陷,不关阳明胃实之变。
大陷胸汤,硝、黄荡其蓄热,甘遂泻其水饮,必攻水而后热结乃解,亦治源之法也。有形之结一散,表里之气自通。此较大陷胸丸少葶苈杏仁二味,以彼条结重在上,必项强而胸部结痛,故用葶苈、杏仁以泻肺而降气结;本条结始心下,所急已在中部(心下即当胃脘之部),故径用甘遂硝黄,非仅汤丸缓急之异也。凡大陷胸证,必胸部微高,心下至少腹按之坚硬,肤色不变;若鼓胀则邪由渐致,必腹大青筋,外硬内空,肤色为改,每至病愈,辄皮脱如蜕,且水胀自下而上,至胸则死,与结胸邪由膈陷,病属暴致者不同。
下更述同一误下,亦有不成结胸,证变发黄之例。曰“若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄,宜五苓散主之”者,此示病由体异,虽同得太阳浮而动数之脉,同一发阳下早,亦不必定成结胸。若下后但头汗出而身之他处无汗,头汗亦恰至颈际而止,其人小便不利而内无躁烦、短气之苦,外无心下硬满之变,此水流肌腠,邪虽因下而陷,仍在气分,未至内入于脉。所以然者,因其人邪轻而热少,以头汗知阳郁上泄,以身无汗知卫阳内陷,以小便不利知水气停蓄。湿郁气蒸于肌肉之间,外不得越于皮毛,内不至陷于膜膈,必成风湿相搏证见发黄之候。脉象当滑弦而滞。宜五苓散主之,化水气而达荣郁,转中府以通表里,斯内外和而病解矣(此病由体变,见头汗、小便不利,知其将成发黄,非误下后不成结胸,便成发黄也。凡本论诸例,当如是观)。
伤寒六七日,结胸热实,脉沉紧而实(通行本作沉而紧,阙实字),心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。
上既举中风阳盛,误下邪陷之条,兹再示伤寒热实,蓄水内结之例。足徵发阳发阴之义,当从三阳三阴经界为释,非以中风伤寒分阴阳也。曰伤寒六七日,不言曾经误下,乃见证具结胸心下痛按之石硬之状,由其人素盛膈热(膈热,即心肺之热)且有蓄水,复加伤寒外感,玄府致封,水热交蒸,表闭里郁;迄热胜其寒,腠理外泄,而水热互结已搏聚于胸腹膈膜之间,所谓伤寒热实者,明结胸之候因热结而成实,不同寒凝结硬,xx积聚之变,其证得之急聚,由气郁化水,水结成饮,病成在数日之间,非如杂病之得以积渐。脉沉紧而实者,乃结涩坚束之象,实异里寒之紧。盖寒紧为小络闭缩,脉道外紧而中和;下证之沉紧,乃血气俱实,象布管中裹泥砂,更入水x之象。料度一差,生死立判。由此知结胸虽多由误下,然素有蓄饮多热之体,即不曾攻下,亦未尝不可邪结。教师于本条,但云结胸热实而不标医工下早者,正示学者病由体变之例,殆未可执一以类百也。
伤寒十余日,热结在里,复来往寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。