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中医风寒两伤营卫证治第六
伤寒表不解。心下有水气。干呕发热而咳。或渴或利。或噎。或小便不利。少腹满。或喘者。小青龙汤主之。
此以下二条。非风寒并感之证也。因小青龙汤当附大青龙汤之后。故亦入下编。
伤寒表不解。谓头痛项强。发热体痛无汗之证。未得汗解也。心下。心之下。胃脘之分也。水气。水饮之属也。
寒邪在膈。气不流行。故水饮停蓄也。寒邪尚在表而未解。何水饮即停蓄于心下乎。痹论云。卫气循皮肤之中。
分肉之间。熏于肓膜。散于胸腹。逆其气则病。以寒邪在营卫之间。邪随卫气而入也。干呕发热。太阳表证也。喘咳。
水寒伤肺而气逆也。经云。形寒饮冷则伤肺。以肺主皮毛。寒邪在表。水气停蓄。故伤肺气也。或利者。水寒伤胃而下流也。或噎者。水气寒邪。窒碍胃中。气不通行也。或渴或小便不利者。水寒固闭于中焦。则下焦之阳气。
不得上腾而为津液。故渴。上焦之清气不得下降而为渗利。其升降之气化不行。故小便不利而少腹满也。或者。
或有或无。非必诸证皆见也。前以风寒郁热之邪不得外泄而烦躁。故以大青龙汤汗泄凉解之。此条以寒邪未解。
水饮停蓄。肺脏伤而喘咳并见。中气寒而气滞不行。宜温宜散。可发可收。故以小青龙汤主之。
x小青龙汤方 x 麻黄（三两去节） 芍药（三两） 五味子（半升） 干姜（三两） 桂枝（三两） 半夏（半升汤洗）
甘草（三两炙） 细辛（三两）
上八味。以水一斗。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。
小青龙。即大青龙之变制也。谓之小者。控制而小用之也。盖龙蟠蠖屈。非若升腾飞越之势之大也。夫前以天地郁蒸。非风狂雨骤。雷雨满盈。不足以散郁蒸之热气。此则水滞寒凝。非雨润云蒸。水泉流动。岂能解冱结之寒邪。
是以 大青龙为辛凉发汗之剂。故用麻黄全汤。兼桂枝之半。又倍增麻黄而加石膏也。小青龙乃辛温发散。敛逆之药。故用桂枝全汤。去姜枣而兼麻黄之半。又加干姜细辛者。一以助麻黄桂枝之辛温发散。李时珍谓使寒邪水气。从毛孔中散。一取其暖中去寒。温肺泄肺之功也。更加芍药五味者。所以收肺气之逆。皆控御节制之法也。盖细辛干姜之用。以肾与膀胱。相为表里。素问病机云。诸寒收引。皆属于肾。故藏气发时论云。肾苦燥。急食辛以润之。开腠理。
致 津液。通气也。张元素云。细辛味辛而热。温少阴之经。能散水气。去内寒。李时珍谓辛能泄肺。故风寒咳嗽。上气者宜 之。五味芍药。所以收肺气之逆也。李东垣曰。酸以收逆气。肺寒气逆。宜与干姜同用。有痰者以半夏为佐。皆本诸此也。愚窃谓肺寒而气逆者。可以酸收。若肺热而气满者。未可概用也。观仲景制方。以大青龙之兴云致雨。而脉微弱汗出恶风者。犹禁止之曰不可用。若误用之。尚有厥逆惕 之变。至于小青龙。则其制方之义。周旋规矩。不离方寸。
后人岂可亦以小青龙养成头角。翻江搅海为喻乎。皆一时纵笔任意。为快口之谈耳。恐未足为定训也。
加减法 若微利者。去麻黄。加芫花如鸡子大。熬令赤色。
既见微利。则知水气下走。当因其势而导使下泄。去麻黄者。恐内外两亡津液也。此说亦通。然表寒重而全未解者。
尚当斟酌。若竟去麻黄而留芍药五味之酸收。其如伤寒表不解何。
渴者去半夏。加栝蒌根三两。
夫渴虽一证而各经不同。如太阳邪热入里。则五苓散之渴也。阳明邪热入胃。白虎汤之渴也。少阳则或渴或不渴。
皆以小柴胡汤主之。若服柴胡汤已而渴者。即属阳明矣。三阴本不应渴。而少阴有引水自救之渴。及厥阴之消渴。
皆非真渴也。少阴更有咳而呕渴之证。亦不过以猪苓汤导水而已。此条或渴之证。乃水寒在胃。下焦之气液不得上腾而为涕唾。故渴。心下既有水气。岂可亦以栝蒌根为生津而用之邪。若未以为然。观下文服汤已而渴。为寒去欲解。则知不必以撤热生津为治矣。若必用撤热。胡不去干姜之辛热邪。况半夏本辛滑之品。诸家俱以其燥津液而去之。何也。李时珍本草。列之滑剂中。云引痰涎自小便去者。则半夏茯苓之属。又云半夏南星。皆辛而涎滑。皆泄湿气。通大便。盖辛能润。能走气。能化液也。或以为燥物。谬矣。湿去则土燥。非二物性燥也。以此推之。必非仲景所加。非王叔和。即成无己辈。仿佛小柴胡汤之加减而增入也。以致朱奉议陶节庵辈。凡遇渴证。必去半夏而加栝蒌根。曾不稍揆时义。察其阴阳寒热。而率意妄为加减。每效前人之非而不觉。谓之一代名家。是耶非耶。
若噎者。去麻黄。加附子一枚。
噎者。心下有水气而胃气不通也。所谓水寒相搏。其人必KT 。噎与KT 同。盖呃逆也。夫呃逆。有火呃实呃冷呃之不同。此水寒相搏。故加附子以温散之。若寒甚而阳气虚者。去麻黄而不使汗泄其虚阳亦可。
若小便不利。少腹满。去麻黄。加茯苓四两。
小便不利而少腹满。为下焦无火。不能气化而出也。真阳不足。去麻黄而不使汗泄。则可矣。茯苓不过味淡渗泄而已。岂能助下焦气化之功哉。
若喘者。去麻黄。加杏仁半升。去皮尖。
喘为肺气逆满之证。加杏仁以助麻黄利肺气可也。若加杏仁而去麻黄。施之于表不解之伤寒。恐未切当。若肺虚而喘。则又宜补不宜泻。非惟麻黄当去。并杏仁亦不可加矣。
伤寒心下有水气。咳而微喘。发热不渴。服汤已渴者。此寒去欲解也。小青龙汤主之。
伤寒心下有水气。咳而微喘。与上文同义。发热不渴者。因心下有水气。故虽发热亦不渴也。服汤。谓服小青龙汤也。服汤已而渴。则知心下之水气已消。胃中之寒湿已去。但以发热之后。温解之余。上焦之津液尚少。
所以反渴也。前以有水气。故发热不渴。今服汤已而渴。故知寒水去而欲解也。
辨误 小青龙汤主之句。当在发热不渴句下。今作末句者。是补出前所服之汤。非谓寒去欲解之后。更当以小青龙汤主之也。注家谓寒去欲解。仍以小青龙汤主之。言以轻剂助其欲解之势耳。愚谓寒邪既去而欲解。岂可再用麻黄桂枝发汗。以耗其津液。干姜细辛之辛热。增其燥渴邪。况麻黄桂枝干姜各三两。五味子半升。岂轻剂邪。此与前发烦目瞑衄乃解之后。及不发汗因致衄者。皆以麻黄汤主之之义相同。岂衄血之后。更可用麻黄发其汗邪。因不先以麻黄汤发汗。因致衄耳。故下文曰当以麻黄汤主之。盖与此条同一补出之法也。