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中医伤寒证治第二
误汗者。非必不当汗而汗之。方为误汗。即应用麻黄汤症。亦但许发微似汗而已。宁许其大汗出乎。即使太阳中风。发热汗出之症。亦当以桂枝汤发其微似汗。尚有如水流漓之戒。若使犯之。亦为误汗。况麻黄汤乎。后人但知麻黄汤为发汗之药。而以桂枝为止汗之药。殊不知麻黄桂枝两汤。皆能使人误汗亡阳。故上编亦有误汗之变。乃中风伤寒之所均有。因难以分篇。不得已而俱入中篇。读者审之。
发汗已。脉浮数。烦渴者。五苓散主之。
此条无伤寒二字者。以下节承上文语中有之。是以知其为伤寒也。此条义理深微。最不易解。若以常法论之。则脉之浮数。当云浮则为风。数则为热。似与上文脉浮而数可发汗。用麻黄汤之同类矣。以证之烦渴论之。则烦为热邪在里。渴则胃中热燥。又当与白虎加人参汤症相类矣。而长沙以五苓散主之。似乎以热治热。其义令人不解。所以历代注家。俱不得其旨。故成氏有脉浮数为表邪未尽。烦渴为亡津液而胃燥之解。与五苓散和表润燥。遂以桂改桂枝。而曰两解表里。然桂枝虽能和表。岂能润燥。况原方本来用桂而非桂枝乎。条辨又以汗出过多。腠理反开。风邪又入。烦热而脉转浮数。渴者。亡津液而内燥。故用四苓以滋之。一桂以和之。亦以五苓为两解。愚窃谓津液既亡。
四苓之淡渗下走。如何可滋。津液既燥。一桂之辛散温热。如何治燥。尚论一如其说而不改。致仲景之旨晦而不彰者久矣。余欲析其义。深思而未得其解。阁笔者半月余。因思天地阴阳升降之道。乃悟阴阳应象论所谓地气上为云。天气下为雨。雨出地气。云出天气之义。而得烦渴用五苓散之旨。其故在发汗已三字。盖因汗多亡阳。下焦真阳已虚。无蒸腾之用。乃地气不升之所致也。然渴之一症。各有不同。如太阳之渴。以膀胱之气化言。因气液不得上腾。
故专用五苓散主之。阳明之渴。以胃中津液枯燥言。故以白虎汤主之。少阳以邪在半表半里。往来寒热。或作或辍。
故或渴或不渴。而以小柴胡汤加减主之也。至于三阴则无渴证矣。虽有少阴引水自救。及厥阴消渴等证。非真渴也。历代以来。唯李东垣知清阳有上升之义。故云渴为太阳之本证也。然五苓散凡六见于论中。皆以之专治太阳渴证。而兼利小便者。以气化言也。盖因深明经义。知阴阳升降。天地气交之妙。默会膀胱为州都之官。津液藏焉。气化则能出矣。及三焦为决渎之官。水道出焉之奥义。故知气上腾而为津液涕唾则不渴。气下降而成水。液则便泻。
所谓气化之功也。若下焦无蒸腾之用。是肾脏之地气不升。则上焦无气液之润而渴矣。地气既不升腾。则肺脏之天气不降。无雨露之施。而小便不利矣。是以太阳之表。为膀胱之经。膀胱为肾之腑。过发其汗。卫阳败泄。
真阳虚衰。下焦无火。肾气不蒸。故上无津液而渴也。其立方之义。用桂以助肾脏蒸腾之气。更用诸轻淡以沛肺家下降之功。使天地阴阳之气交通。气化流行。而上下之气液皆通矣。义详五苓散方论中。
辨误 五苓散一方。后人不能窥仲景立法之微妙。俱惮桂之辛热而不敢用。遂改桂为桂枝。而以四苓滋其内。桂枝以解其外。为表里两解之剂。喻氏更以为术用苍。桂用枝。则于立方本意愈远愈失矣。岂以仲景立法之祖。不知畏避。反于脉浮数而烦渴之证。偏用之耶。又于痞证中之泻心所不能解。其人渴而口燥烦。小便不利者。及阳明证中不更衣十日。渴欲饮水者。亦概用之耶。读古人书而不知古人之工夫学力。漫以讹传俗习之肤见窥之。遂至不达其意。致废而不用。惜哉。
伤寒汗出而渴者。五苓散主之。不渴者。茯苓甘草汤主之。
此条欲言汗出不渴之治。故复叙上文汗出而渴之症。非另立一证也。其不再言脉浮数而烦渴者。因是承上文语。
故略之也。其所以又出不渴一条者。所以形容上文汗出而渴之一证。难测难治。最易误人。以最烦热之脉症。而用最不易用之热药也。唯其有此平常容易。乃见上文之隐晦难明。观其文理之密。别识之精。而注家茫然不知。良可为之浩叹也。言上文所云伤寒服麻黄汤后。汗出多而渴者。为真阳已虚。非五苓散不足以治之矣。若汗出而不渴者。则其汗未为太过。知阳气未虚。津液无损。气化如常矣。然初汗之后恐卫气未和。津液未布。故但以茯苓甘草汤主之。亦收拾余邪之意也。
x茯苓甘草汤方 x 茯苓（二两） 桂枝（二两） 生姜（二两） 甘草（一两）
上四味。以水四升。煮取二升。去滓。分温三服。
辨误 前中风篇内。明言桂枝本为解肌。若脉浮紧发热汗不出者。不可与也。此条明系伤寒。何故反用桂枝。
若不明辨。何怪前人以桂枝为固卫止汗乎。盖仲景之用桂枝汤者。以阳浮热自发。故以桂枝之辛温解散。
发卫家之微汗。又以阴弱汗自出。故以芍药之酸收。敛营阴之汗液也。夫汗者。阳气蒸阴液之所成也。阴液者。
营血之所化也。若寒邪入营。正宜以麻黄汤泄其营内之寒邪。岂宜以芍药之酸收。敛其营气乎。故曰不可与也。
此条虽系伤寒。而已经发汗矣。犹恐尚有遗邪。营气终未当敛。故以茯苓之渗利代之。但以桂枝甘草。调和卫气而已。
较之用芍药之桂枝汤。非大相迳庭乎。所谓不可与者。盖不与桂枝汤耳。非不与桂枝也。
发汗后。水药不得入口为逆。若更发汗。必吐下不止。
旧说桂枝有四禁。此条亦在禁例。余阅仲景论中。既有桂枝本为解肌。其人脉浮紧发热汗不出者。不可与也一条。
则凡寒伤营之证。皆在所禁。岂止四条。此所谓发汗者。用麻黄汤发汗过多也。误汗则胃中阳气虚损。胃本司纳。因胃中虚冷。气上逆而不受。故水药俱不得入口。以主纳者不得纳。故谓之逆。然与水逆证之水入则吐不同也。彼以未经汗解。表里俱有邪。水既入而后吐。故曰水逆。此以误汗亡阳。胃虚气逆。水药不得暂入。故但谓之逆。言误汗变逆。已致水药不得入口矣。若又不知而更发其汗。则胃阳愈败。必至中气不守。上吐下泄而不止矣。此条仲景虽未立方。然温中扶胃之法。如人参桂枝汤之类。可酌用也。或曰误汗亡阳。不过损泄卫气耳。既非误下。何至内伤胃气而水药不得入口。且甚至吐下不止乎。夫人身先天阳气。藏于两肾之中。其清阳升发而为三焦之气。附于肝胆。
布其阳气而为后天之火。温养脾胃。故饮食入胃。谷之浊气下降。为命门真火之所蒸腾。则阳气发越。其 悍滑疾之气。直达皮肤而为卫气。是以误汗则卫气丧失。真阳大虚。胃气亦随之而损也。恶得有卫阳败泄而胃气无损者乎。
仲景深知经义。故能言之。但未肯道其详耳。后人每以心火相火三焦火胃火分论。不知天之六气。地之五行。即阴阳二气之分也。二气之分。又即一气之升降也。孙真人云。不知太易。不足以言医。况并不知经义。更曷足以言医。呜呼。斯道之不振。又安足怪乎。
发汗后。其人脐下悸者。欲作奔豚。茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
奔豚者。即前烧针令汗。针处被寒所发之奔豚。乃肾家奔突上冲之阴邪也。悸者。筑筑然惕动。状若心惊而恍惚跳跃也。误汗之后。阳气已虚。下焦阴寒之气。欲作奔豚而气先上逆。故从脐下忽筑筑然而悸动也。前针处被寒。以必作奔豚。从少腹上攻心。其势较甚。故以桂枝加桂汤温散其寒邪。此条但云欲作奔豚。欲作非必作可比。乃可作可不作之间耳。但因脐下悸。知阴气已动。恐其欲作奔豚。故以茯苓桂枝甘草大枣汤主之也。
x茯苓桂枝甘草大枣汤方 x 茯苓（半斤） 桂枝（四两） 甘草（二两炙） 大枣（十五枚擘）
上四味。以甘澜水一斗。先煮茯苓减一升。内诸药煮取三升。去滓。温服一升。日三服。
取甘澜水法 取水二斗。置大盆内。以杓扬之。水上有珠子五六千颗相逐。取用之。
茯苓气味淡而渗。阳中之阴。其性上行而后下降。能滋水之源而降下。本草谓其能利小便而伐肾邪。故倍用之以为君。桂枝辛温和卫。而能宣通阳气。故多用之以为臣。李东垣云。阳不足者补之以甘。故凤髓丹用甘草。以缓肾之急而生元气也。更用大枣以和润其津液而剂成矣。用甘澜水者。动则其性属阳。扬则其势下走故也。
发汗后。腹胀满者。厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。
腹胀满者。太阴脾土之本证也。发汗后。阳气虚损。胃气不行。脾弱不运。津液不流。阴气内壅。胃病而脾亦病也。虽非误下成痞。而近于气痞矣。以厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。
x厚朴生姜甘草半夏人参汤方 x 厚朴（半斤去皮炙） 生姜（半斤切） 半夏（半斤洗） 人参（一两） 甘草（二两炙）
上五味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。
厚朴味苦辛而性温。下气开滞。豁饮泄实。故能平胃气而除腹满。张元素云。治寒胀而与热药同用。乃结者散之之神药也。此虽阳气已伤。因未经误下。故虚中有实。以胃气未平。故以之为君。生姜宣通阳气。半夏蠲饮利膈。故以之为臣。参甘补中和胃。所以益汗后之虚耳。然非胀满之要药。所以分两独轻。由此推之。若胃气不甚亏而邪气反觉实者。尚当消息而去取之。未可泥为定法也。观金匮之治腹痛腹满。仲景以厚朴三物七物两汤治之。皆与枳实大黄同用。则虚实之分自见矣。
发汗过多。其人叉手自冒心。心下悸。欲得按者。桂枝甘草汤主之。
发汗过多者。前桂枝本为解肌。过多尚有如水流漓之戒。若过用麻黄汤。尤为发汗过多。则阳气大虚。
阳本受气于胸中。故膻中为气之海。上通于肺而为呼吸。位处心胸之间。发汗过多。则阳气散亡。气海空虚。
所以叉手自冒覆其心胸。而心下觉惕惕然悸动也。凡病之实者。皆不可按。按之则或满或痛而不欲也。故素问举痛论云。寒气客于经脉之中。与炅气相薄则脉满。满则痛而不可按也。又云脉充大而血气乱。故痛甚不可按也。此以误汗亡阳。心胸真气空虚而悸动。故欲得按也。因此条是误汗所致。故以桂枝甘草和卫扶阳。
补中益气。但此方性味和平。力量浅鲜。如参芍之补敛。恐不可少。仲景立方。谅不止此。或有脱落。未可知也。若方氏以心血为重。置阳虚而弗论。尚论讥之。不亦宜乎。
x桂枝甘草汤方 x 桂枝（四两） 甘草（二两炙）
上二味。以水三升。煮取一升。去滓顿服。（义具注中不另立论）
未持脉时。病患叉手自冒心。师因教试令咳而不咳者。此必两耳无闻也。所以然者。以重发汗。虚故如此。
此论误汗阳虚之耳聋。以辨不必邪在少阳。然后耳聋也。夫足少阳之脉。起于目锐 。上抵头角。下耳后。
其支者从耳后入耳中。出走耳前。下胸中。贯膈络肝属胆。循胁里。故素问热论篇云。少阳主胆。其脉循胁络于耳。故胸胁痛而耳聋也。若夫汗后阳虚。皆以发汗过多。卫阳散亡之故。非邪在少阳也。以服桂枝而如水流漓。已为痛戒。
如麻黄汤者。其可重用乎。所以古人用药治病。中病即已。五常政大论所谓小毒治病。十去其八。无毒治病。
十去其九。无使过之。伤其正也。然以卫气散亡而能令人耳聋者。何也。耳者。肾之窍也。阴阳应象论云。
在脏为肾。在窍为耳。卫气者。乃胃中谷气下降。为肾中真阳之所蒸腾。发越而布于皮肤。以捍卫风寒者也。
营卫皆属太阳而为表。真阳藏于少阴两肾之中而为里。故一脏一腑。相为表里而成一合也。误汗亡阳。则肾家之真阳败泄。所以肾窍之两耳无闻。犹老年肾惫阳衰。亦两耳无闻。其义一也。仲景虽不立治。然欲治之。
亦不外乎汗多亡阳之法也。
发汗病不解。反恶寒者。虚故也。芍药甘草附子汤主之。
发汗病不解者。发汗过多而阳气虚损。故生外寒。仍如未解之状也。恶寒而曰反者。不当恶而恶也。本以发热恶寒而汗之。得汗则邪气当解而不恶寒矣。今病不解而反恶寒者。非风寒在表而恶寒。乃误汗亡阳。卫气丧失。阳虚不能卫外而恶寒也。或曰。既云发汗病不解。安知非表邪未尽乎。曰。若伤寒汗出不解。则当仍有头痛发热。脉浮紧之辨矣。而仲景非唯不言发热。且毫不更用解表。而毅然断之曰虚故也。
即以芍药甘草附子汤主之。则知所谓虚者。阳气也。与上文虚字无异。其脉必微弱。或虚大虚数而见汗出但恶寒之证。如附子泻心证。及用桂枝加附子汤。桂枝去芍药加附子汤之类。故曰虚故也。而以芍药甘草附子汤主之。
x芍药甘草附子汤方 x 芍药（三两） 甘草（三两炙） 附子（一枚炮去皮破八片）
以上三味。以水五升。煮取一升五合。去滓分温服。
芍药酸收。敛汗液而固营阴。附子辛热。补真阳而强卫气。甘草扶植中州。调和营卫。所谓温经复阳之治也。
发汗后。恶寒者。虚故也。不恶寒但恶热者。实也。当和胃气。与调胃承气汤。
上二句。是承上文语。所以起下文者也。言前条云发汗后恶寒者。以汗后阳虚故也。若发汗之后。不恶寒而反恶热者。非虚证也。乃汗后太阳已罢。邪转阳明。为胃实之证。当和其胃气则愈矣。然既汗之后。阳气已虚。不宜大下。故当与调胃承气汤。即阳明篇所谓与小承气汤。微和胃气。勿令大泄下是也。
发汗后。饮水多者必喘。以水灌之亦喘。
发汗之后。卫外之阳气已疏。胃中之真阳已损。若津液竭而渴欲饮水。当如太阳上编中风发汗后。欲得饮水者。少少与之可也。若饮水过多。则胃虚不运。水冷难消。必至停蓄不渗。水寒侵肺。呼吸不利。故肺胀胸满。气逆而喘急也。
若以冷水灌濯。则营卫先已空疏。使寒邪入腠。水气侵肤。肺本主乎皮毛。故内通于脏而亦为喘也。肺热而喘者。故用麻黄杏仁甘草石膏汤。此以汗后水寒而喘。则去麻黄加葶苈之小青龙汤。或可酌用也。
发汗若下之。病仍不解烦躁者。茯苓四逆汤主之。
既发其汗。则表邪当解。若又下之。里邪亦当解矣。乃仍不解而烦躁者。此非郁热不解。大青龙之烦躁也。盖因汗之 太过。亡其卫外之阳。下之太甚。又损其胃脘之阳。致无阳而阴独故也。烦躁者。阴盛迫阳。虚阳搅扰则作烦。阴邪纵肆则发躁。补虚复阳。乃其治也。故以茯苓四逆汤主之。然大青龙之烦躁。因热邪不得发越所致。乃实邪也。故用汗泄凉解之剂。茯苓四逆之烦躁。因阴盛阳虚所致。乃虚邪也。故当用收复温补之药。尚论引入青龙项中。
良有以也。
x茯苓四逆汤方 x 茯苓（六两） 人参（一两） 甘草（二两炙） 干姜（一两） 附子（一枚去皮破八片）
上五味。以水五升。煮取三升。去滓温服七合。日三服。
茯苓虚无淡渗而降下。导无形之火以入坎水之源。故以为君。人参补汗下之虚。而益胃中之津液。干姜辛热。
守中而暖胃。附子温经。直达下焦。导龙火以归源也。