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中医伤寒证治第二
太阳病。或已发热。或未发热。必恶寒体痛呕逆。脉阴阳俱紧者。名曰伤寒。
前总脉总证中。已先并举中风伤寒所同有之脉证矣。而尚未分其何以为中风。何以为伤寒也。此篇即于篇首脉浮头项强痛之总脉证中。又增入已发热未发热。恶寒头痛呕逆。及脉之阴阳俱紧。以别其为伤寒所现之脉证。有如此也。伤寒者。寒伤营也。营在卫内而属阴。寒本阴邪。其性锋锐。故深入而伤营也。寒邪入腠。玄府紧闭。阳气不得 发泄。未有不郁而为热者。此言或已发热。或未发热者。言其发热之候。虽有或早或迟。而皆必恶寒体痛呕逆也。称恶寒而不言恶风者。以寒伤营而言也。下文虽有恶风无汗之条。盖以营卫表里相连。寒邪由卫入营。营伤则卫必先伤。是以亦恶风也。体痛者。寒伤营分也。营者血中精专之气也。血在脉中。随营气而流贯。滋养夫一身者也。生气通天论云。圣人陈阴阳而筋脉和同。气血皆从。此因寒邪入于血脉之分。营气涩而不快于流行。故身体骨节皆痛也。呕逆。气逆而呕也。胸膈为太阳之区界。邪在胸膈。故气逆而为呕也。
然各经之呕不一。唯恶寒发热脉紧无汗之呕。则为太阳之本证也。当以各经之兼证别之。则自分矣。如伤寒呕多。
虽有阳明证。不可攻之。盖以太阳表证未去。亦属太阳之呕也。若发热无汗之伤寒。呕不能食。而反汗出 然者。是转属阳明之呕也。又如食谷欲呕者。属阳明也。又若呕而往来寒热者。属少阳之类是也。脉紧者如索之紧绞也。脉经谓紧与弦相类。辨脉篇云。弦者状如弓弦。按之不移也。紧者如转索无常也。脉阴阳俱紧者。言取之浮候固紧。而按之沉候亦紧也。前中风为阳邪。所以仅伤卫分之阳。故阳浮而阴弱。此以寒邪锋锐。
深入营分。寒邪由卫入营。营卫俱受伤。故脉之阴阳俱紧也。病机十九条云。诸寒收引。皆属于肾。肾与膀胱相为表里。故寒在太阳而脉紧也。紧则为寒气所伤。故名之曰伤寒也。然非独冬令为然也。六气之变。四时皆有之。
特以冬月为多耳。以下凡称伤寒而用麻黄汤者。皆同此脉证也。以寒伤营为第二层。故以之为太阳中篇也。
辨误 夫寒虽六气之一。实冬令严寒肃杀之藏气也。天地之阳气。自春令上升。出地而发生万物。至夏令而畅茂盛长矣。盛极当衰。故行秋令以收敛成实。是为西成。既成则有冬气以藏之。又为来春发生之根本。故冬藏之寒气。
乃天地万物成始成终之正气。所以不可伤。伤之则为病矣。然何以伤之即病乎。盖天地之阳气。至十月则阴气已极。卦属纯坤。十一月而一阳生于盛阴之中。在卦为复。其象为坎。一阳居于二阴之中。以寒水为之胞胎。涵藏深固。潜养初阳。所谓潜龙勿用也。待渐长出地。而为东震发生之主。故其卦为泰。乃立春之候也。至二月而阳气始壮。透地上腾而为风矣。由此天造草昧之时。而雷霆风雨。万物化生。草木条达矣。若伤其寒水之胞胎。则藏阳损泄。至春而不能畅达。则六气不时。旱涝不均。饥荒荐至矣。
人身以肾为冬脏。命门之真阳。藏于两肾之中。即坎卦之象。乃大极中涵藏之元气也。为生气之本。三焦之原。一阳藏于两肾寒水之中。潜养固密。则元阳充足。然后清阳之气。升越上腾。蒸谷气而外达。
则为卫气。游一身而布化。则为三焦。若此火损伤。则三焦无以布其阳气。上焦无此。则耳目失其聪明。
中焦无此。则水谷不能运化。下焦无此。则气化不得流行。二阴之窍不利。况不能蒸腾其 悍滑疾之谷气。
以外卫皮肤。致腠理不密。而风寒温暑之邪。乘虚而中之矣。故曰冬伤于寒。春必温病。此内经言未病之前。
先伤于寒也。所谓冬伤于寒者。言伤其冬脏主蛰封藏之本。寒水不能固养其元阳。以致三焦肝胆之阳气不旺。
不能敷布其阳春生发之卫气。使腠理不密。玄府空疏。外邪得以袭之而成温也。至若此篇之所谓伤寒者。
乃仲景专指寒邪侵入营卫。郁于腠理之间。阳气不得发泄。恶寒发热之外邪。已病之伤寒也。叔和不晓阴阳。
未达至理。轩岐之旨罔窥。仲景之玄未悟。妄以内经之冬伤于寒。认为仲景之伤寒。不分已病未病。不辨先天后天。遂引内经冬伤于寒。以证仲景论中伤寒二字。究不能解冬伤于寒。因何直待春令而始温病。又不能解热论所云。凡病伤寒而成温者。先夏至日者为病温。后夏至日者为病暑。以既感之寒邪。何故肯遥隔半年三月。然后发动。想其下笔之际。必大为扼腕。不得已而强为一说曰。不即病者。寒毒藏于肌肤。至春变为温病。至夏变为暑病。若寒邪果肯安然久处于肌肤。
则素问玉机真藏论中之风寒客于人。使人毫毛毕直。皮肤闭而为热之说。岂反为虚语耶。自有叔和之说。
而千古之惑。从此始矣。不意唐启玄子王冰亦不察其误谬。遂于素问阴阳应象论中冬伤于寒句下。引此数语。
以作注脚。又因此而使天下后世之人。皆认为经文之本意如此。莫识其为叔和之谬语。视之不啻若鼎钟铭勒之文。金石不磨之论。悉崇信之而不疑。动辄引之以为证据。无论智愚。鲜有不陷溺其说。而入其彀中者矣。余四气之旨。详载在素问生气通天论及阴阳应象论注中。此篇不及俱载。仅略举其一端。以辨伤寒二字之疑似。为千古之讹耳。
太阳病。头痛发热。身疼腰痛。骨节疼痛。恶风无汗而喘者。麻黄汤主之。
上条虽具脉证。以正伤寒之名。而伤寒之证。犹未备也。故于此条补出诸证。并出其主治之法也。
其于两条中互见者。盖示人以伤寒之见证。非必悉具。亦或有不齐也。邪在太阳必头痛。前虽见之总证。
而本条犹未见也。故仍补出。曰身疼腰痛。骨节疼痛者。所以分疏上文体痛之义。至真要大论云。诸寒收引。皆属于肾。腰者肾之府也。骨者肾之所主也。肾与膀胱一脏一腑。相为表里。且足太阳膀胱之经。
挟背脊而行于两旁。邪在太阳。故腰痛骨节疼也。恶风虽或可与恶寒互言。然终是营伤卫亦伤也。何则。
卫病则恶风。营居卫内。寒已入营。岂有不从卫分而入者乎。故亦恶风也。无汗而喘者。肺主皮毛。寒邪在表。内通于肺。邪气不得发泄。肺气不宣通。故无汗而喘也。寒邪非汗泄不解。故以麻黄汤主之。
x麻黄汤方 x 麻黄（三两去节） 桂枝（二两） 甘草（一两） 杏仁（七十个去皮研）
上四味。以水九升。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取二升半。去滓。温服八合。覆取微似汗。
不须啜粥。余如桂枝法将息。
麻黄气味轻薄。辛温发散。肺经开鬼门之专药也。杏仁苦辛。滑利肺气之要药也。仲景治太阳伤寒。皆用手太阴药者。以肺主皮毛故也。用甘草者。经云寒淫所胜。平以辛热。佐以苦甘是也。一剂之中。唯桂枝为卫分解肌之药。而能与麻黄同发营分之汗者。以卫居营外。寒邪由卫入营。故脉阴阳俱紧。阳脉紧则卫分受伤。阴脉紧则邪伤营分。所以欲发营内之寒邪。先开卫间之出路。方能引邪由营达卫。汗出而解也。故李时珍本草发明下云。麻黄乃肺经专药。故治肺病多用之。张仲景治伤寒无汗用麻黄。有汗用桂枝。
历代名医解释。皆随文附会。未有究其精微者。时珍尝思之。似有一得。与昔人所解不同。夫津液为汗。汗即血也。在营则为血。出卫则为汗。大寒伤营。营血内涩。不能外通于卫。卫气闭固。津液不行。故无汗发热而憎寒。夫风伤卫。卫气受邪。不能内护于营。营气虚弱。津液不固。故有汗发热而恶风。然风寒之邪。皆由皮毛而入。皮毛者肺之合也。肺主卫气。包罗一身。天之象也。证虽属乎太阳。而肺实受邪气。其证时兼面赤怫郁。咳嗽痰喘胸满诸证者。非肺病乎。盖皮毛外闭。则邪热内攻。而肺气 郁。故麻黄甘草同桂枝引出营分之邪。达之肌表。佐以杏仁。泄肺而利气。是则麻黄汤虽太阳发汗重剂。实为发散肺经火郁之药也。濒湖此论。诚千古未发之秘。奈何前辈见仲景用之以发太阳之汗。遂以为足太阳药。又以麻黄为发汗之药。桂枝为固卫止汗之药。若桂枝果能止汗。仲景岂反用之以助麻黄而发汗耶。后人有用麻黄而监之以桂枝。见节制之妙。更有驭六马而执辔唯谨。恒虞其泛轶之说。岂理也哉。
脉浮者。病在表。可发汗。宜麻黄汤。
脉浮而数者。可发汗。宜麻黄汤。
此二条。所申脉浮及浮数者。亦可发汗。不必皆紧脉也。按脉法。浮则为风。紧则为寒。脉浮恶风自汗者。
当用桂枝汤解之。脉紧恶寒无汗者。当以麻黄汤汗之。中风用麻黄汤。则为误汗。伤寒用桂枝汤。尤为禁剂。
此条以脉但浮。而曰可发汗。宜麻黄汤。岂仲景之误耶。以理测之。脉虽浮数而不紧。必有恶寒体痛无汗之见症。
故以麻黄汤发汗也。若脉浮而数者。尤似乎脉浮而动数之太阳中风矣。不知已发热之伤寒。其脉亦可浮数也。
但察其所见之证。有恶寒无汗等证。则仍是寒伤营也。然脉既浮数。则郁热之邪犹在表。经云。可汗而已也。
故曰可发汗。宜麻黄汤。
辨误 寒邪在表则脉浮。已发热者则脉数。此其常也。因上文有阴阳俱紧之脉法。然寒邪在表。亦可浮紧。
恐人拘泥。故又申此二条。以明伤寒脉浮及浮数者。亦可用麻黄汤。但以有汗无汗别之可也。注家俱因仲景有脉数急者为欲传句。遂谓乘其欲散而拓出之。散其数而不令其至于传。后人因之又巧为之说曰。乘其势正欲传。
用麻黄击其半渡。而驱之使出。以理推之。恐不必作如是解。
伤寒一日太阳受之。脉若静者。为不传。颇欲吐。若燥烦脉数急者。为传也。
伤寒一日太阳受之者。即内经热论所谓一日巨阳受之。二日阳明受之之义也。因太阳主表。总统营卫。故先受邪也。然寒伤营之证。其脉阴阳俱紧。或见浮紧之脉。若一日之后。脉安静恬退。则邪轻而自解。不至传入他经矣。倘见证颇觉欲吐。则伤寒呕逆之证。犹未除也。况吐则邪入胃。乃内入之机。若口燥而烦热。脉数急者。为邪气已郁为热。
其气正盛。势未欲解。故为传经之候也。
伤寒二三日。阳明少阳证不见者。为不传也。
二三日。热论所谓二日阳明受之。三日少阳受之也。然未必太阳之邪必先传阳明。而后传少阳也。或入阳明。或入少阳。未可定也。若以常法论之。则二日当传阳明。三日当传少阳。若二三日阳明少阳证不见者。是邪气止在一经。故为不传也。