文学 >
中医中风证治第一
太阳病。外证未解者。不可下也。下之为逆。欲解外者。宜桂枝汤主之。
未言误下之逆。先申下早之禁。以致其叮咛戒警之意也。夫太阳中风。其头痛项强。发热恶寒自汗等表证未除。理宜汗解。慎不可下。下之于理为不顺。于法为逆。逆则变生而邪气乘虚内陷。结胸痞硬。下利喘汗。脉促胸满等证作矣。故必先解外邪。欲解外者。宜以桂枝汤主之。无他法也。
太阳病。先发汗不解。而复下之。脉浮者不愈。浮为在外。而反下之。故令不愈。今脉浮。故知在外。当须解外则愈。宜桂枝汤主之。
中风本应解肌。不当发汗。即用桂枝汤。亦有如水流漓而病不除者。况前条亦有初服桂枝汤而反烦不解。必待先刺风池风府。使风邪得泄。然后却与桂枝汤则愈者。可见表证未解。未可遽用他法也。医见汗后不解。疑其邪已入里。而复下之。仍见脉浮而不愈者。何也。因脉浮为风邪在外。不应反下之。下之而不愈者。以药不中病。故令不愈也。今以脉仍浮。故知邪尚在外。幸而犹未陷入也。当须仍解其外邪则愈矣。宜以桂枝汤主之。
太阳病。下之后。其气上冲者。可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者。不可与之。
太阳中风。外证未解之时而误下之。则胃气虚损。邪气乘之。当内陷而为痞为结。下陷而成协热下利矣。以下后而其气上冲。则知外邪未陷。胸未痞结。当仍从外解。可与桂枝汤。不须加减。悉照前方服法可也。若其气不上冲者。恐下后邪或内入。胃气已伤。将有逆变。尚未可知。桂枝汤不可与也。姑待其变。然后随证治之可耳。
辨误 条辨及尚论。皆曰以桂枝汤加入前下药内。则表邪外出。里邪内出。即用桂枝大黄汤之互词也。
不知彼太阴条下。因本太阳病。误下而致腹满时痛。故属太阴。虽然属太阴。而未离太阳。故仍以桂枝汤解表。
又以脾阴受伤。故倍加芍药。直至大实痛者。已兼阳明。方用桂枝加大黄汤以兼攻其胃实耳。岂此条可比。
今以下之而但其气上冲。未生他变。已属幸免。宁可再用从前下药。使一误再误耶。恐有识者必不以为然也。
太阳病。桂枝证。医反下之。利遂不止。脉促者。表未解也。喘而汗出者。葛根黄连黄芩汤主之。
桂枝证。风伤卫也。反下之。不汗解而反误下之也。利遂不止。因误下之故。热邪随之而内犯也。
脉促者。非脉来数。时一止复来之促也。即急促亦可谓之促也。促为阳盛。下利则脉不应促。以阳邪炽盛。故脉加急促。是以知其邪尚在表而未解也。然未若协热下利之表里俱不解。及阳虚下陷。阴邪上结而心下痞硬。故但言表而不言里也。喘而汗出者。经脉别论云。太阳脏独至。厥喘虚气逆。是阴不足。阳有余也。盖邪热上盛。故脉促而气喘也。汗出。汗自出也。
若 阴脉弱而汗自出。犹是桂枝证也。今脉促汗出而表未解。则知为误下之变。邪气已误越阳明之境矣。喻氏所谓太阳热邪。未传阳明之经。已入阳明之腑矣。所谓桂枝汤不中与也。故以葛根解阳明之表。芩连清邪热之盛。而和之以甘草者。所以抚定中州也。
x葛根黄连黄芩汤方 x 葛根（半斤） 黄连（三两） 黄芩（二两） 甘草（二两炙）
上四味。以水八升。先煮葛根减二升。内诸药。煮取二升。去滓。分温再服。
太阳病。下之微喘者。表未解故也。桂枝加厚朴杏仁汤主之。
此亦犯误下之禁而脉不言促。虽喘而微。此变逆之小而轻者也。其所以致之者。亦因表邪未解而妄下之之故也。
以风邪仍在太阳。故仍用桂枝。又以误下则胃受伤而中气逆满。故用厚朴之辛温以下气。微喘则邪壅上焦。故用杏仁之苦辛。以利上焦之肺气也。
x桂枝加厚朴杏仁汤方 x 于桂枝汤方内。加厚朴二两。杏仁五十个。余根据桂枝汤法。
喘家作桂枝汤。加厚朴杏子佳。
此示人以用药之活法。当据理合法加减。不可率意背理妄加也。言凡作桂枝解肌之剂。而遇有气逆喘急之兼症者。皆邪壅上焦也。盖胃为水谷之海。肺乃呼吸之门。其气不利。则不能流通宣布。故必加入厚朴杏仁乃佳。
杏子。即杏仁也。前人有以佳字为仁字之讹者。非也。
太阳病。下之后。脉促胸满者。桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者。去芍药方中加附子汤主之。
成注云。下条太阳病。下之。其脉促不结胸者为欲解。此条下后脉促而复胸满。则又不得为欲解矣。盖由下后阳虚。表邪渐入而客于胃中。故与桂枝汤以散客邪。通行阳气也。此说最为近理。尚论谓误下脉促。与上条同。
以无下利不止。汗出等证。但见胸满。则阳邪仍盛于阳位。此论恐未惬仲景之旨。稍不如成氏之说矣。何也。观下文云。
若 微恶寒者。即于方中加附子。则知早已属下后阳虚之证矣。焉可谓之阳邪仍盛于阳位乎。盖同一误下脉促。上条多一下利不止。但因喘汗而知其为阳盛。尚用芩连清热。此条少一下利不止。但因胸满而即知其为阳虚。非唯不用寒凉。抑且于桂枝汤中。减去芍药者。以桂枝汤中之芍药。原因阴弱汗自出。故用之以益阴敛液。扶阴气之孱弱也。非邪入胸满。阳虚者之所宜。故去之耳。可见胸满一证。虽未成痞结。而近于痞结矣。所以下早热入。致结胸而硬痛者。
可与大陷胸。及大黄黄连泻心汤。其心下气痞者。皆下后胃阳虚损。阴邪上逆。搏结而成。即下章所云。此非结热。但以胃中虚。客气上逆。故使硬也。故诸泻心汤中。皆以干姜黄连并用。以开其坚凝之痞结。及内经热因寒用之法也。
故此条以桂枝去芍药。以解散阳邪。流通阳气。治下后阳虚之脉促胸满。若增微恶寒。则阳气大亏。致阳气不能卫外而阳虚生外寒矣。故加附子以温经复阳也。
x桂枝去芍药汤方 x 于桂枝汤方内。去芍药一味。余根据桂枝汤法。
x桂枝去芍药加附子汤方 x 于桂枝汤方内。去芍药加附子。
太阳病下之。其脉促不结胸者。此为欲解也。脉浮者。必结胸也。脉紧者必咽痛。脉弦者必两胁拘急。脉细数者。头痛未止。脉沉紧者必欲呕。脉沉滑者协热利。脉浮滑者心下血。
此条详言误下之脉证。以尽其变。见病在太阳。决无可下之理也。前条脉促。以喘汗而知其为阳邪上盛。故用芩连以彻其热。次条同一脉促。以胸满而知其为下后阳虚。表邪入客于胸中。将成结胸。故仍用桂枝去芍药以散阳邪。
此条亦下后脉促。既不能盛于上而为喘汗。亦不至陷于内而为结胸。脉虽促而阳分之邪。已自不能为患。是邪势将衰。故为欲解。此误下之侥幸者也。若误下之后。脉仍浮者。可见表邪甚盛。不为下衰。将必乘误下之里虚。陷入上焦清阳之分而为结胸矣。若下后脉见紧者。则下后阳虚。里寒已甚。夫膀胱者。足太阳寒水之腑也。足少阴肾者。足太阳寒水之脏也。故太阳与少阴表里而为一合也。误下之后。阳虚阴盛。下焦之虚阳。为少阴之阴寒所逼。循经上冲。必作咽痛也。何也。灵枢经脉篇云。足少阴之脉。其直者从肾上贯膈。入肺中。循喉咙。挟舌本。是动则病舌干咽肿。
嗌干及痛者是也。弦为东方木气。肝胆之病脉也。下后而见弦脉。则知邪犯少阳之经矣。经脉篇谓足少阳之脉。贯膈络肝属胆。循胁里。出气街。动则病口苦善太息。心胁痛。不能转侧。素问热论云。其脉循胁络耳。故胸胁痛而耳聋。
所以知其邪入少阳也。脉细数者。细则为虚。数则为热。下后虚阳上奔。故头痛未止。若脉见沉紧。则为下后阳虚。致下焦阴邪上逆而呕也。沉为在里。沉主下焦。滑为阳动。滑主里实。误下里虚。热邪陷入。虚热相协。中气失守。水谷下 趋。随其误下之势。必为协热下利也。脉法云。浮为在表。滑主痰食。似与血分无涉。然误下里虚。若两尺浮滑者。则邪 热下走。阴分受伤。故必下血也。
辨误 尚论谓脉浮句。当增一促字。其浮字贯下四句。言浮而促者。浮而紧者。浮而弦者。浮而细数者为是。因论中 省一个促字。三个浮字。后之读者遂眩。未知从何考订。岂别见之于他本欤。抑不过出之臆见欤。吾恐仲景之文。反复详密。犹恐后人不悟。岂故吝此三四字而省之耶。且下文浮滑之浮字。又不省去。何哉。
太阳病。外证未除而数下之。遂协热而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人参汤主之。
外证未除。一误下之。已足致变。况数下之乎。频数下之。焉有内气不虚者乎。里虚而邪热内陷矣。正气既虚。则不能 却邪外出。邪气既陷。亦不能自出还表。中气虚而无以内守。邪热陷则势必下攻。以虚协热。故下利不止也。协。合也。
同也。言但热不虚。但虚无邪。皆不足以致此也。热邪协虚。中气不守。津液下奔。循其误下之势。利遂不止。致胃中阳 气虚竭。故阴气上逆。坚结于胃中而痞硬也。心下者。胃居心之下也。旧注皆以正虚邪实解之。正虚固不必言。邪实则热邪实于里矣。岂反有参术干姜之用耶。不知证虽协热而下利。胃又因下利而阳虚。下利则热邪下走。阳虚则阴邪上逆。
故心下痞硬也。甘草泻心汤条内。明言此非结热。但以胃中虚。客气上逆。故使硬也。所以下文有心下痞。
无阳则阴独之论。此误下成痞。一贯之理也。表不解者。以外证未除而言也。里不解者。以协热下利。心下痞硬而言也。若欲表里两解。则桂枝汤不中与也。当以桂枝人参汤主之。
x桂枝人参汤方 x 桂枝（四两） 甘草（四两） 白术（三两） 人参（二两） 干姜（三两）
上五味。以水九升。先煮四味取五升。内桂更取三升。去滓。温服一升。日再服。夜一服。
以桂枝甘草为君者。桂枝所以解卫分之阳邪。以外证未除故也。甘草所以缓虚痞之坚结。救中土之崩陷。犹甘草泻心之义也。臣之以参术所以补正气之虚。救下利之不止也。然脾胃之虚寒。中焦之痞结。以及不止之下利。非以温热守中之干姜佐之。不能建奇功也。曰桂枝而去芍药者。盖桂枝汤中之芍药。以阴弱汗自出。故用之以敛营气而收阴液者也。误汗者宜之。误下而表邪未解者。不可与人参并用也。虽名曰桂枝人参汤。实桂枝人参理中汤也。
以其辛温而能解散外邪。温补而能守中消痞。故为两解表里之剂云。
太阳病。二三日。不能卧。但欲起。心下必结。脉微弱者。此本有寒分也。反下之。若利止。必作结胸。未止者。
四日复下之。此作协热利也。
二三日。表邪未解。将入里而未入里之时也。不能卧。但欲起者。邪势搅扰。坐卧不宁之状也。若此。则知邪已在胸次 之阳位矣。以尚未入胃。故知心下必结。必者。决词也。本文虽不言治法。以理推之。即栀子豉汤之类症也。若此症而脉见微弱者。其中气本属虚寒。尤为不可下之证。而反下之。若利随下止。则陷入之邪。不得乘势下走。必硬结于胸中矣。若三日下之而利未止者。第四日复下之。则已误再误。有不至中气不守。胃气下陷。以虚协热而下利者乎。此所以重以为戒也。前条误下而利下不止。故因虚寒而成痞硬。此条误下利止。亦因虚寒而成结胸。
均属太阳未解之证。一痞一结。似有虚实之殊。然脉微弱而本有寒分者。其可竟以实热待之耶。协热二字。
当与前条不甚相远也。可见发于阳者而亦痞亦结。是终无一定之例也。但当以寒热虚实为准则可耳。