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十七、小柴胡汤证

    齐秉慧医案：治一妇人，寒热闲作，口苦咽干，头痛两侧夕默不饮食，眼中时见红影动，其家以为雷号，来请诊。齐曰：非也，乃少阳胆热溢于肝经，目为肝窍，热乘肝胆，而眼昏花耳。用小柴胡汤和解少阳，加当归、香附宣通血分，羚羊角泻肝热而清眼目，不数剂而愈。
    柴胡12克、黄芩9克、法夏9克、党参12克、生姜9克、
    甘草3克、大枣6克、当归9克、香附9克、羚羊角末1克（冲服）。
    寥笙注：本案为少阳小柴胡汤症，故用小柴胡汤加味以和解之。患者寒热间作，即往来寒热也；头痛两侧，即少阳头角痛也，眼中时见红影动，即目眩也。柴胡症具，故投以小柴胡汤加味，不数剂而愈。少阳属半表半里热症，其病理机制为木火上炎，热迫空窍，故口苦，咽干，目眩；正邪相争，则往来寒热；邪郁胸中，热伤胃气，故默默不欲饮食，木火相通，胆喜犯胃，故心烦喜呕。少阳为枢，小柴胡升清降浊，通调经府，和其表里，以转机枢，故为少阳之主方，独得柴胡症之名。柴胡味苦性微寒，疏肝解热，使半表之邪得以外宣；黄芩苦寒清火，使半里之邪得从内彻；半夏辛温，豁痰饮，降里气之逆；人参味甘平，补内虚，助生发之气，甘草甘平，佐柴芬调和内外；姜枣助参夏，通达营卫，相须相济，使邪不内向而外解。少阳病有三禁：发汗则澹语，吐下则悸而惊，唯和解表里为治少阳病之要诀。本方加当归之辛温以养血；香附之辛平以理气，香附为气中之血药，合当归更能宣通血分；羚羊角味咸性寒，功能平肝熄风，治疗肝火升扰，善清眼目，合小柴胡服之，效更捷也。
    齐秉慧医案：治其女，六岁，寒热往来，每于梦中惊叫而醒，爬人身上，且哭且怕，至十余夜，不能瞑目，将合眼，就大叫大哭。齐诊之曰：此胆虚热乘，用小柴胡汤去黄芬，加白茯苓、远志宁心安神，竹茹开郁，真琥珀定惊，一剂而愈。
    寥笙注：本案亦属小柴胡汤症。患孩寒热往来，为得少阳病之主证；因无口苦咽干，故去苦寒之黄芩；因有惊恐，神志不宁，故加白茯苓，以宁心安神；竹茹味甘性微寒，清热开郁；远志辛温，豁痰利气，安神散郁；琥珀味甘性平，镇惊安神。凡用古方，必须活用，症有出入，则方须加减，挨方治活病，多见其不当也，读此案务宜着眼其加减化裁之妙用。
    孙兆医案：治一人。伤寒五六日，头汗出，自颈以下无汗，手足冷，心下痞闷，大便秘，脉沉紧。或者以为阴结。孙曰：此仲景所谓半在表，半在里。脉虽沉紧，不得为少阴病也。投以小柴胡汤而愈。盖四肢冷，脉沉紧，似乎少阴。然少阴多自利，不当大便硬。况头者三阳同聚，若三阴经则至胸而还。今有头汗出，似乎阳虚，故日汗出为阳微。然少阴额上冷汗，则为阴毒矣。故曰阴不得有汗。今头汗出，知非少阴也。与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。仲景虽不立方，可知其为大柴胡汤矣，此亦阳症似阴之一种也。
    寥笙注：本案为阳郁半表半里，少阳枢机不利之阳症结证。患者头汗出，为表症；心下痞闷，大便秘为里症；手足冷为少阳与少阴疑似症。此案辨证要点：纯阴结，不得复有外症；少阴病，无头汗出，故为阳症结，为半在里半在表也。孙氏对此症与阴结对比分析，辨证精确，故投以小柴胡汤转输少阳枢机而愈。此种一证，非平素精研《伤寒论》者，极难辨识，论治则更无从措手矣。