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泻心汤证

    王先生
    初诊  忽然吐血，大便多日不行，心下痞。脉数甚。舌却不绛。
    川军3克(后下)，淡芩6克，干姜3克，川连1．5克，黑芥穗3克，炙草3克。
    【按】本案大便多日不行，心下痞，吐血，脉数乃是心下(胃)有实热内积的表现，符合泻心汤证的证候。苦入心，寒除热，大黄、黄连、黄芩苦寒，以导泻心下之积热。陆氏用之以导热通滞，再加干姜、甘草温中和胃；黑芥穗则有止血祛瘀之良效，对于本病的吐血有极好的作用，另此处大黄也是止血良药不可不察。诸药合作以泻心止血，清热攻下收效。
    郑宝宝
    初诊  七月十九日，吐利并剧，身不甚热。脉滑不甚数。舌光。此急性胃肠炎，疑似霍乱者。
    生半夏9克(另洗，去滑)，干姜2．1克，陈皮4．5克，太子参4．5克，川连1．5克，赤苓15克，竹茹6克，生姜铜元大五片，淡芩4．5克，莱菔子6克(炒)，枳壳4．5克，六一散9克(包)。
    (药铺照配，医生负责)
    二诊  七月二十二日，吐甚不受药。因吐剧，故利反减，非病退也。病已四五日，而心脏尚不甚弱，则非真霍乱。然太稚，总有危险，今先止吐。
    生半夏9克(汤洗，去滑)，连翘6克，竹茹6克，伏龙肝60克(煎汤代水)，赤白苓各9克，陈皮4．5克，生姜铜元大五片。
    (药铺照配，医生负责)
    三诊  七月二十一日，吐仍未能止，但较缓。面色青白，神气萎靡。脉浮大。仍有水泻，则非鬲塞，以其太稚，颇危险。
    淡吴萸3克，黑附块4．5克，生白术6克，云苓12克，姜夏2．1克，太子参6克，炙草1．5克。
    四诊  七月二十三日，吐利虽减，乃是病久正衰，非向愈之象。睡中撮空。昨夜发高热，又呕。稚弱甚，仍有险。
    柴胡3克，淡芩4．5克，白术6克，藿香正气丸9克(包煎)，姜夏9克，太子参6克，炙草2．1克，淡吴萸3克，干姜2．4克，黑附块6克。
    五诊 七月二十四日，吐利俱瘥，得正式软粪，知引食。知嬉戏，病向愈。脉亦好，舌光略绛，当兼养胃。一面仍宜慎食。
    太子参9克，干姜1．5克，制附片4．5克，款冬花6克，生炒白术各3克，钗斛9克，姜夏12克，藿香正气丸9克(包煎)，炙草2．4克，生谷芽9克，炙紫苑6克。
    【按】陆氏对此患儿的诊断是急性胃肠炎，疑似霍乱。本案吐利并剧，但身不甚热，是寒热错杂所致的上吐下利的半夏泻心汤证。陆氏在半夏泻心汤的基础上以太子参代人参，乃是免去人参升发之性的危害，另加赤苓、竹茹、枳壳、莱菔子、六一散乃是行气、化痰、利湿、祛暑，既合七月末的时令之气，又增强半夏泻心汤的止吐止利的功效。
    本案重用止吐利有奇效但有毒的生半夏一物，确须有真知灼见者，方敢为之。陆氏对使用生半夏的见解：“《本草经》但言半夏主心下坚，胸胀咳逆，《别录》以下，始言主呕逆，今西医用为镇呕剂，功效大著。《本草》谓半夏有毒，得姜则解，故今人皆用姜制半夏，盖半夏之黏液中，有一种苛涩之味，刺激人之咽喉故也。古方既多与生姜同用，又有甘草大枣等甘味，包摄其苛涩之味，即无刺激咽喉之弊，故不用姜制，但洗去其黏液可矣。”
    对于生半夏的炮制与使用，历代均有阐述，目前已知半夏的炮制方法最早可见于张仲景《伤寒杂病论》的别本《金匮玉函经》，其中写到“不咀，以汤洗十数度，令水清滑尽，洗不熟，有毒也”。稍后葛洪的《肘后备急方》中也提到生半夏须“汤洗，去滑”。“汤”字在许慎的《说文解字》中解为：“汤，热水也。”可见这个汤洗，并非简单的清水洗涤，而是在沸水中煎煮洗熟，按《金匮玉函经》的说法就是汤洗十数度，水清滑尽就炮制成功，结合前面陆渊雷的说法就是通过沸水的煎煮洗去半夏的滑溜溜的苛涩黏液。因生半夏使用关系重大，故而陆氏在处方上特别注明“药铺照配，医生负责”，可见陆氏为医既胆大也心细。
    二诊，或因患儿服药困难等因素，吐仍剧，利虽减，但陆氏认为并非病退，乃是水液吐出太剧，无物可下利的缘故。因此在大方向不变的基础上，重点加用伏龙肝(灶心黄土)一物镇静止呕涩肠。他对伏龙肝一药的看法别具一格：“灶中黄土(即伏龙肝)为镇静止血剂(西医治伤寒肠出血务镇静其肠部)，观于《本草》而可知也……此物质重而味淡，用少则不效。”因此陆氏加用伏龙肝60克，止吐涩肠也兼温中。
    至三诊，吐利虽还未止住，但是已经趋缓，此乃向好之象。但因患儿剧烈吐利后出现面色青白，神气萎靡的状况，故而温阳、健脾、利湿、化痰为主，以黑附块、生白术、太子参、茯苓、炙甘草等加大回阳的力度。
    四诊以小柴胡汤为主方，和解阴阳，加四逆汤回阳救逆，乃因患儿撮空高热，有厥脱之象。至五诊，诸证渐趋缓解，神识复常，陆氏以养胃调理药收功。此案病情变化多端，陆氏处变不惊，可谓大医风范。
    杨女士
    初诊  九月二日，下利，腹中雷鸣，却不痛。人甚困顿，有时且汗出黏冷。脉尚有滑意。舌微黄而湿重。
    川连15克，姜夏9克，苡仁15克，淡芩6克，太子参6克，炙草3克，干姜2．4克，赤苓12克，藿香正气丸9克(鲜荷叶一角刺孔包煎)。
    二诊  九月三日，下利一药遂止，今日得干便。惟腹中仍有雷鸣。腰重脚酸。晨起胸微满，口渴，有时吐沫。脉已细，舌苔平。但调胃便得。
    生白术6克，淡芩6克，太子参9克，炒谷麦芽各12克，厚朴3克，生草3克，生山药12克(打碎，勿炒)，陈皮6克，云苓12克，原钗斛9克。
    案评：秋间疟疾及胃肠病，渊师治愈甚多。(此谢诵穆文)
    【按】本案下利、腹中雷鸣、汗出、脉滑、舌苔湿重乃是典型的以胃中不和为主要病机的泻心汤证。陆氏以泻心汤为主方，加用苡仁、鲜荷叶和藿香正气丸祛暑利湿以应时令之长夏湿气。药后甚效，一剂则下利止，还有其余雷鸣、腰重脚酸、口渴等已属轻微之症，故陆氏云：“但调胃便得。”经过二诊白术、山药、谷麦芽、厚朴、云苓、陈皮等药的调理脾胃，患者也收到了良效。
    【小结】
    本小节三案再加与旋覆代赭石汤合用的两个病案，前后诸案均倚重泻心汤诸方，可见陆氏对于泻心汤诸方运用的纯熟。泻心汤诸方主要指张仲景在《伤寒杂病论》一书中运用的半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤，附子泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等一系列泻心汤。这一泻心汤诸方虽然也同中有异，但均有胃中不和，心下痞等类似症状，从病机来讲都有胃中不和，客气上逆的共同之处。所谓泻心，实际上就是泻心下，即以治疗胃中不适为主。
    对于这个问题，陆氏自己有很好的讲解：“胃中不．和，非起于汗出解之后，当其未解时，胃中固已不和，但为伤寒证候所掩，病者医者皆不措意耳……患急性热病者，以正气专力抗病之故，胃功能比较衰弱，于是食物停滞，发酵分解而成种种气体，凡固体液体变为气体，必大增其容积，则令胃腔扩张，而为心下痞硬……停滞之食物腐败发酵，产生种种有机物，刺激胃壁，引起胃炎，结果益足减退其运动消化功能，而扩张愈益增大。炎症蔓延至于十二指肠小肠，遂为雷鸣下利。由是言之，生姜泻心汤者，治胃扩张及胃炎之剂也，惟用法标准，仍当据此条之证候，不能用以治一切胃扩张及胃肠炎也。又百五十六条之半夏泻心汤，证候甚略，学者但记取半夏泻心汤方中，减干姜二两，加生姜四两，即为生姜泻心汤。方既略同，则半夏泻心汤之证候，自可知已。”