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088、肾气丸

    [组成用法]
    干地黄15～50g、山药10～30g、山茱萸6～20g、泽泻10～30g、牡丹皮6～15g、茯苓10～30g、桂枝6～12g、附子6～12g。将上药研末，炼蜜为丸，每服6～9g，日服二次，温开水送下。或作汤剂，水煎服，每日两次。
    [方证]
    1．浮肿、小便不利或小便频数、多尿。
    2．腰腹疼痛，小腰或拘急疼痛，或麻木，或软弱无力。
    3．痰液、唾液、白带等量多且清稀如水。
    4．严重的疲劳倦怠感，肌肤虚浮，或有水肿，手足常怕冷畏寒，时常出现烦热感。
    [现代应用]
    1．用于更年期综合征，甲状腺功能减退症、醛固酮增多症、糖尿病、尿崩症、阿狄森氏病、肾上腺皮质激素副作用等内分泌机能失调性疾病。
    2．慢性肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、肾结核、糖尿病肾病，肾结石、输尿管结石、膀胱炎、膀胱结石、膀胱括约肌麻痹、神经性尿频、前列腺增生等泌尿系疾病出现排尿困难、排尿减少或增多，水肿时有用本方的机会。产后水肿或尿闭、术后尿失禁、脊髓性尿潴留也可参照辨治。
    3．五官科疾病如老年性或糖尿病性白内障、青光眼、玻璃体浑浊、角膜炎、眼底出血、眼睑抽搐症、慢性鼻炎、慢性扁桃体炎、梅尼埃综合征、神经性耳鸣、耳聋、耳漏、喉疳、舌痹、复发性口腔溃疡、牙龈炎、齿痛等也可见到本方证。
    4．其他如还用于皮肤科疾病如湿疹、老年性皮肤瘙痒症、苔藓样皮炎、肛门瘙痒症、黑变病等；生殖系统的阳痿、遗精、早泄、不育、不孕、带下病、阴缩精出、痛经、产褥热等；运动系统的腰肌劳损、坐骨神经痛、脊柱畸形症；消化系统的肝硬化腹水，痔疮、脱肛等；呼吸系统的肺气肿、慢性支气管炎、支气管哮喘等；尿血、咯血、吐血、脑出血等出血性疾病。  以及高血压病、动脉硬化症、高脂血症、神经衰弱、神经官能症、中风后遣症等。
    [经验参考]
    日本汉方医把肾气丸又叫作“八味丸”。观仲景之方，用药多为2～5味，由此可知肾气丸在经方中应当属于大方了。本方在《金匮要略》中有五处条文，所主之证比较多，又该如何应用呢?首先，肾气丸为丸剂，且见于杂病的《金匮要略》，可知本方多用于慢性病。慢性病多虚实夹杂，但仲景在虚劳腰痛病中提到本方，而且方中地黄用量独大，伍有山茱萸、山药、附子、肉桂等强壮药，因此可以推测本方适应于机能衰退占上导地位的慢性病。这些疾病诸如阳痿、腰肌劳损、神经衰弱，也包括过早衰老而川现的白内障、前列腺增生等。适用肾气丸方者，多表现为神情倦怠，易疲劳，肌肤较松软，腰膝酸软、下半身尤其下肢常感寒冷，时常出现烦热感，此种体质常见于中老年人。因此，中老年人使用该方的机会较多，可当作老年病的常用方。
    其次，本方含有茯苓、泽泻．故可用于浮肿、小便异常性疾病，如经方家夏仲方治一三十余岁妇女，小产后两月又受孕，在妊娠五个月时，足肿面浮，白带如水淋漓，大便或秘结或泄泻，手足心常感发热，至此时已连续口渴多饮多尿八个月，小便反少而解不爽利，浮肿更甚而面现晦黑。不几日，溺不通，白带自止而下腹胀急，服药不效，实施导尿而出。后又闭阻，气息粗逆，心胸烦热。渴不敢饮，饥不敢食。脉象劲大无伦，舌色殷红而质嫩。夏老认为此证与《金匮要略》中“转胞”相同，沦中条文所言，尽管不是指孕妇，然而证有相同，则肾气丸主治之方可通用，于是处方：干地黄18g、山药12g、山萸肉6g、茯苓、泽泻各9g、桂附各4．5g。服一剂，五小时许起行溺，量不多而难下，又一小时而小便畅利，满腹轻快，欣然进餐，连服五帖，而水样白带大下，大便多稀薄，烦热口渴得除。腰际发冷而腰重坠，易方，给甘姜苓术汤，七帖而所患痊愈，颜面浮黯消去，脉之劲大亦转柔小，停药至分娩无他患（《夏仲方专辑》）。肾气丸所主的小便异常包括小便不利和多尿。小便不利指小便排除不畅，伴有小便量少，或小便次数频多，量短少；多尿是指小便量多、次数多，甚至多饮多尿，如原文所描述的“以饮一斗，小便一斗”。肾气丸具有双向调节作用，既可治疗尿少及浮肿，又可治疗尿频夜尿多。
    再次，在腹证方面，日本汉方家将“少腹不仁”作为应用肾气丸的主要目标。而对于少腹不仁的解释，龙野一雄说：“少腹不仁系指下腹壁紧张程度软弱者而言，有麻痹的含义，麻痹有知觉麻痹和运动麻痹，临床上包括此两方面，皆作不仁处理。少腹不仁的他觉腹证是腹壁的软弱，其软弱的程度有比上腹部软乃至像棉花般软之间的各种程度。这是八味丸的腹证”。大塚敬节治一患者，体温高达40℃，但脉沉弱而不数。因尿闭以导尿管排尿，下腹放置冰袋，头部及心脏部亦用冰袋降温，足放人暖脚壶内，室内用火炉加温。患者主诉口渴，常漱口，口干不得眠。腹软无力，除子宫之外均软弱如棉。去冰袋，与八味丸，二日小便自然通畅，热逐渐下降，不足一个月痊愈（大塚敬节汉方与汉药，4卷9号）。其实，本方证的腹证不仅有“少腹不仁”还包括“少腹拘急”。如《类聚方集览》谈到本方腹证除了“按脐下没指无抵抗者”外，还说“少腹拘急及拘急牵引阴股者”，符合经文汜载。
    最后，按照后世医家的经验，本方主治肾虚因而有尺脉弱的特征。如岳美中1936年治疗—人，因精子活动能力极差，其妻妾不能受孕。根据两尺脉俱弱无其他病象，投本方以鼓舞肾气，嘱坚持久服。半年后其妻妾怀孕，自此连生三子女（新中医，1983，4）。
    后世医家有地黄滋腻碍胃，不适合于纳差腹胀、咳喘痰多的说法，编者认为也不尽然，如薛己医案记载：州守工用之，先因肚腹膨胀，饮食少思，服二陈、枳实之类，小便不利，大便不实，咳痰腹胀；用淡渗破气之剂，手足俱冷。此足三阴虚寒之证也，用金匮肾气丸，不月而康。薛己是擅用肾气丸的高手，他的经验有相当大的参考比重。古人用地黄，皆取生地而不加熟制，后世炮制学发展，于是又有熟地备用。后世常用熟地易生地、肉桂易桂枝称附桂八味丸，应用同于肾气丸。后世医家将本方作为补肾方剂使用，拓宽了肾气丸的应用范围，并在原方的基础上加减化裁。如严用和的《济生方》以本方加车前子、牛膝名“济生肾气丸”，又叫牛车肾气丸。该方对于肾气丸证水肿明显者比较好，如高血压病合爿：肾脏损害。宋代钱乙将本方去桂枝与附子名“六味地黄丸”；后人在此基础上又衍生出“知柏地黄丸”、“杞菊地黄丸”、“麦味地黄丸”、“都气丸”等一系列“地黄丸类方”，并广泛运用于各科疾病。正因为如此，也带来了对肾气丸及其类方盲目使用的倾向，“凡病皆肾虚”、“治病求本即是补肾”，病人也不问青红皂白，自觉不自觉地大量服用着地黄丸，这种庸俗的风气充斥着中医界。所以，我们再次强调方证对应，特别要着眼于对仲景原文的遵循和精研。
    [原文点睛]
    1．虚劳腰痛，少腹拘忌，小便不利者，八味肾气丸主之。（《金匮要略》第六篇第十五条）
    2．夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之，（《金匮要略》第十二篇第十七条）
    3．  男子消渴，小便反多，以饮一平，小便一半，肾气丸主之。（《金匮要略》第十三篇第三条）
    4．问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也?师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。（《金匮要略》第二十二篇第十九条）
    5．崔氏八味丸：治脚气上入，少肢不仁。（《金匮要略》第五篇附方）
    干地黄八两、山药山茱萸各四两、泽泻牡丹皮茯苓各三两、桂枝附子（炮）各一两。上八味未之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。
    [注论精选]
    周扬俊：腰者肾之府，腰痛为肾气之虚寒可知矣。惟虚寒，故少腹拘急，而膀胱之气功；不化也。苟非益火以助真阳以消阴翳，恐无以生土而水得泛滥，不至上凌君火不止矣。主以八味，故补益先天之至要者也（《金匮玉函经二注》）。
    徐忠可：腰痛，少腹拘急，小便不利，皆肾家的证。然非失精等现证比。乃肾虚而痹，故以六味丸补其阴，仍需以桂、附壮其元阳也（《金匮要略论注》）。
    汤本求真：地黄治脐下不仁……桂枝抑制水毒之上冲，附子激新陈代谢机能，使脐下不仁等之组织迟缓者，可以复归……（《皇汉医学》）。
    尤在泾：下焦之分，少阴主之，少阴虽为阴脏，而中有元阳，所以温经脏，行阴阳，司开阖者也。虚劳之人，损伤少阴肾气，是以腰痛，少腹拘急，小便不利，程氏所谓肾间动气以损者是矣。八味肾气丸补阴之虚，可以生气，助阳之弱可以化水，乃补下治下之良剂也（《金匮要略心典》）。