文学 >
中医084、白术附子汤
[组成用法]
白术40～60g、制附子20～50g、生姜15～30g、大枣12～20枚、甘草10～20g。
先煎附子，再入余药同煎，分2～3次温服。
[方证]
1．身体疼痛、肢节不利、纳少、身重、便秘、尿量少、脉浮涩数。
2．用于甘草附子汤证而大便硬、小便自利者。
3．桂枝附子汤证而无气上冲，见小便不利、大便偏干者。
[现代应用]
请参阅甘草附子汤、桂枝附子汤相关内容。
[经验参考]
桂枝发汗，白术止汗除肿，去桂加术，想必暗含汗多或肿甚。如许叔微治彭某，身热头痛，呃逆，自汗如洗，已数日矣。彭问：去试不数日，而疾势如此，为之奈何?先生诊曰：误服药多矣，此证当先止汗，幸无忧也。作术附汤与之，三投而汗止，五日而得愈（《伤寒九十论》）。出汗过多则可导致大便硬，止汗无疑改变大便性状。不过，就白术本身来说，具有双向调节作用，既可以治大便硬，也可以治大便溏。现代名医魏龙骧即用大剂量白术治便秘，仲景之理中汤用术则是针对便溏。大便性状的不同改变在治验中都可以见到。便秘者，如刘景祺治疗一肛痒患者，全身关节疼痛，小便利，大便干，肛痒已半年，小腹经常疼痛，大便未查出虫卵。苔薄白，脉左寸关浮，尺沉紧，此乃湿邪留滞，当助阳散湿，与白术附子汤。处方：白术，附子，甘草，生姜，大枣。服三剂，全身关节痛大减，肛门痒止，小腹痛减，大便已不干。继用上方加川芎、灵仙、没药，服六剂，关节疼痛消失（《经方验》）。大便于，既可以是关节疼痛的伴随症状，也可以是平素即有便秘而又新患痹症者。便溏者，如赵守真治一女患，痢愈未久，转致溏泻，一日四五次，腹中时痛，痛则手足厥冷，呕吐清涎，曾进理中汤多剂未瘥。诊之，脉微细，舌白润，口不渴，小便清长，厥痛并存。今脉微厥痛，不仅病在太阴，且证兼少阴，其病由痢转泻，固为病变之良好机转，但泻利既久，脾胃已伤，脉微而厥，则肾阳劝；复衰损。前服理中汤不应者，偏脾而遗肾耳。现以合治脾肾为宜。处方：白术，附子，生姜，红枣，甘草。用以培补脾肾，温暖肾阳。服药四剂，手足厥回，痛泻俱止。惟肢倦神疲，饮食无味，再用益脾强胃之异功散加益智仁、砂仁、山药、扁豆诸品，同时美味调补，半月遂收全功（《治验回忆录》）。由此可见，大便的改变并非本方必见证。
“风湿相搏，身体疼烦”，诚然，疼痛是本方的主证，但风盛时也可出现麻木，如《杏林医选》载汪承恩言：风中络脉肌肉血脉之间，出现肩背腰腿一处或数处麻木不仁，用祛风活血等常法，一时多难见效者，本方效应迅速。然不知其理何在，亦不可勉强曲解也。方用白术9g，熟附子6g，生姜12g，甘草3g，红枣5个。此方药虽平淡无奇而收效神速，不可忽之。并载一治验，方某，男，34岁，教师。平素喜打篮球，常汗出当风入水中。1959年7月中旬，忽得右腿麻木不仁，经用活血祛风之常法十余天无效。就诊时舌脉如常，亦无其他兼症，乃用上方3剂，初服有微汗出，3剂病愈。后世用本方也有一些化裁，如《医方简义》载白术附子汤治风湿之病，大便坚，小便利者。用方白术二钱，炮淡附子二枚，炙甘草五分，生姜三片。《重订严氏济生方》载白术附子治肠胃虚湿，肠鸣泻泄，或多自汗者。方用白术二两，炮附子一两，茯苓一两。为粗未，每用四钱，水一盏半，生姜七片，大枣一枚，煎至七分，去滓，温服，不拘时候。并载本方治中湿，脉纲，自汗，体重。
其实甘草附子汤、桂枝附子汤和本方都是为风湿相搏，身体或关节疼烦而没。但因药物组成或剂量不同，所以主治也就不同。甘草附子汤疼痛最重，以关节病变为主，且因寒湿通彻表里而阻碍三焦的气化，所以有汗出、短气等症；桂枝附子汤则病邪偏重于表，所以用桂枝去芍药以调和营卫，并用大量桂枝、附子急救表里之阳，驱风镇痛。而本方则于桂枝附子汤去桂加白术，从主治来看，病机当为湿邪偏盛，致使脾不能为胃行其津液，所以证见“大便硬，小便自利”，反之若“大便不硬，小便不利”，则不去桂枝，此为一方两用之法，故临证之际，务须详细问明。总而言之，本方仍属除湿蠲痹的处方。其实治湿之法很多，可根据具体见证和不同病机而灵活化裁组方，但临床约之不出发汗和利小便两大方法。如仲景书中对于湿且兼风的多从汗解，如表实则宜用麻黄加术汤；表虚则用防己黄芪汤；风湿内外俱见，则用麻杏苡甘汤；风湿相搏之中，偏阳虚在表则用桂枝附子汤；偏湿郁在里则用本方；而表里俱虚，寒湿胶结，关节疼剧则用甘草附子汤治之。阳虚补阳、正虚扶正，总以贴。切病机，利于治疗为宜。
经方巾以药名为方名者多是为了突出该药物的重要性，本方白术、附子剂量特大，且仲景在方后有“术附并走皮中，逐水气……”的自注；可知二药是除湿蠲痹的核心。这种经验也被一些医家所重视，如胡希恕说：“术、附合用为治寒湿痹痛的要药，加入适证解表剂，用以治风湿关节痛，均有捷效。如桂枝加术附汤、葛根加术附汤、越婢加术附汤等皆为常用之良方，宜注意”（《经方传真》）。
[原文点睛]
1．伤寒八九日，风湿相搏，身体疼炳，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术主之。（174）
2．伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附于汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术主之。（《金匮要略》第；篇第；十三条）
附子三枚（炮，去皮，破）、白术四两、生姜三两（切）、甘草二两（炙）、大枣十二枚（掰）。上五味，以水六升可，煮取；升，去滓，分温三服，初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子白术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂，附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。
[注论精选]
柯韵伯：若其人又兼里气不和，大便反硬，小便反利者，此非胃家实，乃脾家虚也。盖脾家实，腐秽当自去。此湿流肌肉，因脾土失职，不能制水，故大便反见燥化。不呕不渴，是上焦之化源清，故小便自利。濡湿之地，风气常存，故风寒相搏而不解耳。病本在脾，法当培土以胜湿，而风寒自解，故君白术以代桂枝。白术专主健脾。脾虚则湿盛而不运：湿流于内，故使大便不实；湿流于表，更能使大便不濡。脾健则能制水，水在内，能使下输膀胱而大便实；水在外，能使还入胃中而大便濡。故方末云：初服其人身如痹，三服尽，其人如冒状。此以术、附并走皮内，逐水气未得除，故使然耳（《伤寒来苏集》）。
曹颖甫：白术附子汤，用白术四两，取其化燥以祛肌表之湿，用附子三枚，取其善走以收逐湿之功。仍用甘草生姜大枣以助脾阳，使得从皮中而运行于肌表。一服觉身痹者，附子使人麻也。半日许再服者，惧正气之不支也。三服后其人如冒状者，阳气欲达而不得也。故必加术外更加桂四两，然后阳气进肌表而出，寒湿得从汗解，表阳既通，脾气自畅，新谷既人，陈气自除，大便之坚，正不需治耳（《伤寒发微》）。
黄杰熙：《金匮》在“大便硬”之前尤“其人”二字；“去桂枝加白术汤”在列方处又标为“白术附子汤”，且各药皆减半药量。广义伤寒则概“六淫”外伤而言，病既久又属杂病，故两书（原来是一书）皆互用此二方治疗风湿热病。身体疼烦乃风性流动，为湿所阻之象；不能自转侧乃湿淫之象；脉浮虚而涩，浮者风，虚者阳虚，涩者湿；不呕不渴，乃不兼里证，病仍在表，故用发表祛风补阳胜湿之桂附汤治之。“若”者，承上启下之词，即上证兼大便硬、小便自利者而言，此属肠胃水分偏渗下之清窍，恐造成内燥外湿，阴阳隔阻，不相交通之坏病，故去桂枝之通阳利小便，而加白术补土制水，使水液还归大肠以润大便，此观仲景方后之自注乃明（《伤寒金匮方证类解》）。
森立之：《外台》引《近效》白术附子汤，疗风虚头重眩苦极不知食味，暖肌补中益精气，此语恐是后世运用之治验，曾治如此证而有效，故有此文，此文《近效》运用之文，而非仲景原文可知矣。宋人以此方为仲景方，以此语并非仲景语，误编人此方中也。风虚头眩者，肾气先虚，风邪遂入，水道不通，致此头重而眩苦极不可忍之证，此证风湿虽为患，以肾虚水寒为源，故用术附汤补中益气暖肌，则风湿之邪得微汗而解也。《外台》方后文为仲景旧文，可据改也（《金匮要略考注》）。