文学 > 中医

073、甘草干姜茯苓白术汤

    [组成用法]
    炙甘草6～10g、白术10～30g、干姜10～15g、茯苓10～30g。水煎服，一日三次。
    [方证]
    1．腰以下有冷感，重压感，酸痛感。
    2．全身倦怠感，浮肿或平素好发浮肿。
    3．腹泻或便溏。
    4．舌质淡或淡红，苔多白腻，或白滑，或根部厚腻。
    [现代应用]
    1．以身体下部寒冷、沉重、肿胀、酸痛为主诉的疾病，如急性腰扭伤、腰肌劳损、肾结石、腰椎间盘突出症、慢性盆腔炎、妊娠浮肿、坐骨神经痛、风湿性关节炎、骨性关节炎等。
    2．其他如过敏性鼻炎、慢性支气管炎、良性前列腺增生症、急性胃肠炎、慢性结肠炎、急慢性湿疹、皮炎、肛瘘、小儿遗尿、自汗、盗汗、厌食症等也有使用机会。
    [经验参考]
    “腰为肾之府”，故本方又名“肾着汤”，以腰部感受寒湿而冷痛沉重为使用日标。《方极》说：“治心下悸，小便自利，腰中冷如坐水中，若疼痛，形如水状者”。大部分的注家认为其病位不在肾之脏而在肾之府，如此看来腰肌劳损之类的疾病应当占有主流席位了。不过，根据临床报道，盆腔的泌尿生殖系统的疾病更容易出现本方证，也符合“腹重如带五千钱”的特征。如《千金要方》载肾着汤治妊娠浮肿，小便自利，腰体冷痛，喘咳者。《古方便览》载治腰冷如坐水中，精液时泻不自禁，心下悸。《类聚方广义》说：治老人平口小便失禁，腰腿沉重冷痛者。又，男女遗尿，至十五岁犹不已者，最为难治，此方加反鼻（腹蛇霜也），能奏效，宜随症加附子。“小便失禁”与经文所说的“小便自利”含义类同，临床表现为小便不能自控，见到水，听到水声，甚至听人说“水”也会想排尿。遗尿则是“小便自利”的另一种表现形式，也多见本方证。胡希恕用本方治疗一16岁女性患者，自8岁遗尿，久治无效，自感无特殊不适，唯腰稍酸沉，苔白润，脉细缓，投本方两剂证已（《经方传真》）。杨志一治疗一29岁男性患者，患输尿管结石施行手术后，右小腹经常胀闷不舒，腰际亦作牵引酸痛，腰以下冷而沉重，大便秘结，小便频而混黄，口不渴，食欲睡眠均差，脉沉细而涩。小便检查，蛋白3十，红细胞3+，上皮细胞+，投以本方加当归，杜仲，连服24剂愈（江西医药杂志，1962；7：22）。刘渡舟以本方治疗38岁女性，体肥而白带反多，且有秽浊气味。久治不愈，视之皆为治湿热之药。切其脉沉缓，视其苔白滑不燥。疏方：白术30g、干姜14g、茯苓30g、炙甘草10g。服至5剂，白带减少大半，至10剂则痊愈（《刘渡舟验案精选》）。
    本方还可以用于消化系统疾病，如权依经治一男性，腹泻十年余，一日二三次，便中无脓血，脉沉滑无力，舌苔薄白。权氏根据患者有腰部发凉感，投以本方加猪苓、泽泻，6剂后大便成形，日一次，改以理中汤调养，大便次数反又增多，变稀。改用上方三剂愈（《古方新用》）。《中医临证处方入门》载“根据体表之衣里冷湿这一适应证，本方可用于湿疹、溃疡、瘘孔等分泌物稀薄而量多，肉芽不良之贫血性者，如有腰腿冷感则更为可靠”。
    使用本方应着眼于腰腹的冷、重，痛。仔细询问患者可知发病之前多有过劳后受寒触冷冒湿史，或久居阴冷潮湿环境，病程较长。扩大运用时，可从体质辨证，即体刑肥胖，平素身困体重，关节肌肉易于酸重，易浮肿便溏，易汗出。以汗、涕、涎、痰、尿、带、皮肤渗液分泌增多，清稀不臭为特征，或泄泻呈水样，兼见腰部冷重症状或舌象表现为干姜舌者（即舌质淡或淡红，舌上有腻苔，苔多白腻，或灰黑腻，或白滑）。龙野一雄认为“腰不仅冷，且有重感或冷痛，这址本方的特征。如仅为痛或仅为重感或麻痹，他方亦能治之。”（《中医临证处方入门》）。仲景所出的“不渴”、“小便自利”、“饮食如故”等证意在与其他方证进行鉴别，具体运用时如兼有其他方证不必拘泥。关于“腹重如带五千钱”的认识，有学者认为是腰痛不能伸的最形象描述。汉代五铢钱每枚重约3．6g，五千钱约重80斤。若腹带ao斤重物，虽身强体壮，腰也难伸。并认为”腹重”不叮改为“腰重”（河南中医，1984；3：11）。
    本方的药味组成与理中丸和苓桂术甘汤均只有一味之别，但相互之间的方证悬殊甚大。本方与理中九均有甘草、白术、干姜三味，但本方茯苓量大，重祛湿，且“病属下焦”故“饮食如故”，病属外着，非自内生．故“小便自利”。理中九伍人参治在太阴，消化道症状明显，有消瘦枯憔、心下痞硬、食欲不振等症状。本方与苓桂术甘汤仅桂枝与干姜之别，用桂枝则有“气上冲胸”、“目眩”的水逆证和“心下逆满”、“胸胁支满”、胃内有振水音的停水证，其治在胃，在上半部。用干姜则有寒湿之邪停滞证，湿重趋下，故其治在腰，在下半身。本方应用时一般不得删减其中任一药物，加味药多为麻黄、黄芪、桂枝、附子。
    [原文点睛]
    肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。（《金匮要略》第十一篇第六条）
    甘草、白术各二两、干姜、茯苓各四两。右四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
    [注论精选]
    尤在径：……不渴，上无热也；小便自利，寒在下也；饮食如故，胃无病也；故曰病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。盖所谓清湿袭虚，病起于下者也，然其病不在肾中之脏，而在肾之外府。故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水。甘、姜、苓、术，辛温甘淡，本非肾药，名肾着者，原其病也（《金匮要略心典》）。
    徐忠可：湿为阴邪，阴邪伤阳，不独肾矣，故概曰腰以下冷痛，腹重如带五千钱，谓统腰腹而为重也。总之肾着，乃湿邪伤阳，肾亦在其中，与冬寒之直中者不同，故药以苓术甘扶土渗湿为主，而以干姜一味温中去冷，谓肾之元不病，其病止在，肾之外府，故治其外之寒湿而自愈也，若用桂附则反伤肾脏之阴矣（《金匮要略论注》）。