文学 >
中医062、调胃承气汤
[组成用法]
大黄15～20g、芒硝10～15g、甘草10g。
水煮两味，药成后，入芒硝溶化，分2～5次温服。
[方证]
1．体格壮实，面红唇厚，心烦，谵语，发热者。
2．大承气汤证而痞满不甚，不当峻下，并防泄下伤正者。
3．体壮、燥热、便秘较久，胃气不和，有时心烦、胸痛，大便反溏者。
[现代应用]
1．急腹症。
2．五官科疾病。如牙周炎、牙周脓肿、牙髓炎、结膜炎、扁桃体炎、舌炎、口腔溃疡等。
3．皮肤科疾病。如过敏性紫瘢、接触性皮炎，稻田皮炎、湿疹、疥疮、红斑狼疮、荨麻疹等。
4．其他还可治疗不明原因的发热、脑炎、肺炎、痔疮，糖尿病、哮喘及神经系统的精神分裂症、癫痫、焦虑症等。
[经验参考]
《方机》载本方治因汗吐下谵语者；发汗后。热而大便不通者；服下剂，下利不止，心烦而谵沂竹；吐下之后”以下温温欲吐，大便溏，腹微满，郁郁微烦者；吐后腹胀满者。《类聚方广义》载本方治疗牙齿疼痛，齿龈肿痛．龋卤枯折，口臭等，其人平日多大便秘闭而冲逆；另痘疮麻疹，痈疽疔毒，内攻冲心，大热谵语，烦躁闷乱，舌上燥裂，不大便，或下利，或大便黄绿色者，也宜调胃承气汤。《汉方诊疗医典》载肠性自家中毒即食毒多者，容易频频引发麦粒肿。如腹部膨满，便秘之实证者，用调胃承气汤泻厂食毒即愈。
本方在热性病中的应用很多。如喻嘉言治黄长人房劳后伤寒，守不服药之戒，身热已退，十余日后忽然昏沉，浑身战栗，手足如冰，举家慌乱，忙请诊治。他医已合姜附之药矣。因不忍见人活活就毙，与医者争论医理是非，最后使病家心安，急请用药。与调胃承气汤热服半盏，少顷又热服半盏。其医见热渐退，人渐苏，知药不误，辞去。乃与前药，服至剂终，人事大清，忽然浑身壮热，再与大柴胡汤一剂，热退身安（《寓意草》）；刘景棋治一无名热的患者，高热已4天，发热当天即至某医院注射青链霉素，第一天注射后体温稍减，以后三天，效果不明显。诊见胃脘憋胀，恶心，纳呆，大便于，三日未行。苔黄白，脉上关上滑。属阳明腑实，邪热内盛。当通便和胃，泻实除热。处方：大黄，芒硝，甘草，半夏，生姜。两剂后，大便通畅，恶心止，烧退（《经方验》）。
本方也可作为误服热药或过服热药，阳复太过的救误剂来使用。如郭雍治一人，盛年恃健不善养，因极冷饮酒食，内外有所感，初得疾，即便身凉自利，手足厥，额上冷汗不止，遍身痛，呻吟不绝，僵卧不能转侧，心神具无，昏愤恍惚。郭雍令服四逆汤，灸关元及三阴交。未效，加服九炼金液丹（硫黄制剂），利厥汗证少止，稍缓药艾，则诸证复出，再急灸治。如此进退者三，凡三日陶夜，灸千余壮，服金液丹亦千余粒，四逆汤一二斗，方能停灸汤药。阳气虽复而汗不出，证复如太阳病，未敢服药，以待汗。二三日复大烦躁饮水，次则谵语斑出，热甚，尤可奈何，复与调胃承气汤，得利，大汗而解（《名医类案》）。
对于胃气上逆所致的呃逆，调胃承气汤也可应用。如孟俊极治一人，以腹部剧痛急诊人院，诊为胃穿孔。施胃修补术，手术顺利。但第二日则呃逆。经西药及针灸四日不但无效，甚至睡眠亦呃声频频。诊见呃逆连声，日夜不止，胃脘胀满，隐隐作痛，痛有定处，口干苦，小便短赤，大便色黑燥结，舌质微红，舌边尖有紫色瘀点，苔微黄，脉滑数。乃火郁血瘀，胃气上逆所致。当泻热逐瘀，降逆和胃。与调胃承气汤加味。处方：大黄，芒硝，甘草，五灵脂。一剂后，解稀烂大便一次，色微黑，矢气较臭，便后胸腹舒畅，呃逆停止（《广西老小医医案选》）。本方可以作为大承气汤见效后的后继之方。林古恒先生曾治疗一胃痈化脓的患者，素体魁梧，偏嗜酒肉，得胃痈病已半月。初起腹部疼痛，大便溏泄。近已便秘数天，腹虽不痛，而臌满坚硬。诊之脉沉而劲，语音重浊，面色暗黄，舌质赤，而苔霉腐，口臭。胃痈已成脓，当去之。与大承气汤加当归尾、川连炭，冲服皂角末。药后，腹痛，继则便泻，杂有血脓。再与调胃承气汤一剂，嘱和蜜调匀温服。处方：大黄，芒硝，甘草。服后，出黑粪甚多，腹亦轻软。旋以天冬、石斛、薏米根各一两，浓煎代茶，滋养胃阴，三日下床，调养一月而康（《福建中医医案医话选编第2集》）。
本方虽名“调胃”，只是相对于大承气汤等来讲，泄下作用稍缓。但对正气偏弱、脾胃虚寒及孕妇、老年人等仍要慎用。更不可久用，每用以下为度。对于体质素虚，脉弱者，可佐以补气阴药。如张锡纯治疗一人，素伤颜色，平日大便七八日一行，今因受外感实热，十六七日大便犹未通下，心中烦热，腹中胀满，用洗肠法下燥粪少许，而胀满烦热如旧。医者谓其气虚脉弱，不敢投降下之药。诊之，知其脉虽弱而火则甚实，遂用调胃承气汤加野党参，生赭石，天门冬，共煎一大碗，分三次徐徐饮下，饮至两次，腹中作响，觉有开通之意，三次遂不敢服，迟两点钟大便通下，内热全消，霍然而愈（《医学衷中参西录》）。
足阳明胃乃多气多血之腑，以气下为顺，逆卜为病。其实，大小承气和本方都有泻实导滞，承顺胃腑气机的作用，只是轻重缓急不同而已。运用时当视证而定。但并不是说三承气汤都有泄下作用，就只适合便秘要攻的病人。正如五苓散既能治疗小便不利又可治疗小便自利一样。三承气汤不但可以治疗腑气失乖所引起的便秘，而且同样可以治疗腑气不顺的下利症。一般大承气汤较适用于痛胀皆重，病势危急，大实、大满、大痛的患者；若下利后重，腹胀明显则用小承气汤为妥；而本方证之腹痛、腹胀相对来讲要轻一些。当然，久利有寒积的病人，光用承气汤还是不够的，须加干姜、细辛等热药，如《千金方》温脾汤就是此例。
[原文点睛]
1．伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。……若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。（29）
2．发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也。 当和胃气，与调胃承气汤。（70）
3．太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。（94）
4．伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。（105）
5．太阳痛，过经十余日，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郝郝微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也，调胃承气汤。（123）
6．阳明病，不吐，不下，心须者，可与调胃承气汤。（207）
7．太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）
8．伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）
大黄四两（去皮，清酒洗）、芒硝半升、甘草二两（炙）。上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
[注论精选]
柯韵伯；不用气药，而亦名承气者，调胃即所以承气也。经曰：平人胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更实，故气得上下。今气之不承，由胃家之实热，必用硝黄以濡胃家之糟粕，而气得以下，用甘草以生胃家之津液，而气得以上。推陈之中，便寓致新之义，一攻一补，调胃之法备矣（《伤寒来苏集》）。
王晋三：调胃承气者，以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，故谓胃非恶硝黄伤胃而用甘草也。泄尽胃中无形热结，而阴气亦得上承，故曰承气。其义亦用制胜，甘草制芒硝，甘胜咸也；芒硝制大黄，咸胜苦也；去枳实、厚朴者，热邪结胃劫津，恐辛燥劫胃津也（《绛雪园古方选注》）。
钟小南：燥则肠干，实则胃热，故用硝黄润燥而涤热；痞满不甚，不欲大下，故去行气之枳朴，燥实俱轻，不可攻下，以硝黄量重伤正，欲其热退而津生，故用甘草之甘缓，以缓调胃气（《伤寒论便读》）。