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中医060、大承气汤
[组成用法]
大黄10～30g、枳实12～25g、厚朴13～30g、芒硝12～30g。先煎厚朴、枳实，熬好前放大黄同煎5～10分钟，再把芒硝加入溶化即可，服至大便稀多为度。不下，续服取下。
[方证]
1．阳明病，脉迟，汗出、不恶寒、发潮热、手足戢然汗出者。
2．舌红苔干焦黄，脉实有力而不大便、腹满者。
3．脉弱，烦躁心下硬，不大便，发热或日晡热、发狂、谵语者。
4．脉浮弦紧而剧烈腹痛、腹胀、腹皮热、坚满拒按，便秘、清水便或粘液脓血便者；[现代应用]
1．以痛而闭为特征的外科急腹症。如急性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粘连性肠梗阻、腹腔结核性肠梗阻、胃溃疡穿孔、急性胰腺炎、坏死性胰腺炎、化脓性阑尾炎、急性胆囊炎、胆结石、胃柿结石等及腹部手术后。
2．热性传染病如细菌性痢疾、肝炎、重症肝炎、急性黄疸性肝炎、乙型脑炎、流行性出血热、菌痢、伤寒、副伤寒、流行性感冒等；以及感染性疾病如病毒性肺炎、大叶性肺炎、肺坏疽、化脓性扁桃腺炎、结膜炎、角膜炎、牙周脓肿、破伤风等伴有严重的中毒症状或出现中毒性休克者。
3．急性呼吸窘迫综合征、肺心病、哮喘、小儿哮喘、小儿遗尿、癫痫、泌尿系结石、肾功能衰竭、痔疮、脱肛、脑血栓、脑出血、高血压、精神分裂症、挤压综合征、皮质醇增多症及产后食积腹痛等，出现大满、太热、大实和脉沉、实、滑为主者。
[经验参考]
大承气汤是一张救命之方，尤其在传染病横行肆虐的古代，更是倍受宠爱。在漫长的历史长河中，这张千古名方也不知成就了多少名医。就连异邦的日本汉方家们，也和本方结下了不解之缘。《类聚方广义》载本方凡痼毒壅滞症，其人腹中坚实，或硬满大便难，胸腹动悸；或喜怒无常；或不寐惊惕，健忘怔忡；或身体不仁；或战曳瘫痪，筋挛骨痛；或言语蹇涩，缄默如偶人，饮食倍常；或数十月不食不饥等。变怪百出，不可名状。世或称狂，或称痫，或称中气、中风，或称心脾虚者。能审其脉状、腹证。 与真武汤、桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎汤等，宽猛并行，犄角以攻。则可救横天于垂绝。《内台方议》载本方虽有二十五证，看之各异，然即下泄之法也，其法虽多，不出大满、大热、大实，其脉沉实滑者之所当用也。
大承气汤属于“下”法范畴，与“汗”法、“吐”法一样，都是驱邪外出，旨在给邪出路。所主之病，必为里实证。那么，里实证又凭什么判断呢?—凭腹证。本方之腹证除了主观感觉的痛而闭外，更有客观上的痛而拒按。如《经方临证指南》载李某，下利腹痛，肛门灼热如火烙，大便后重难通。曾服“十滴水”，腹痛当时得以减缓，下利3日未作。至第四日，腹痛又发，较前更严重，里急后重，下利皆为红白粘液，有排泄不尽之感。以手按其腹，疼痛叫绝。脉沉有力，舌苔黄厚，其证始于胃肠积热，乃葛根芩连汤证，反服“十滴水”热性之品，使邪热凝结不开，以致气血腐化为红白之利。治当通因通用，荡涤胃肠积滞以推陈致新。处方：大黄，元明粉，枳实，厚朴，滑石，青黛，甘草。服药一剂，大便泻下粘秽数次，诸症随即而愈。二凭精神状态。凡精神亢奋，表现为谵语、狂躁皆可考虑使用本方。如《黎庇留医案》载里海辛村潘女，八九岁，发热面赤，角弓反张，谵语，以为鬼物。符卜无验，乃召予诊，见以鱼网蒙头，白刃拍桌，而患童无惧容。予曰：此痉病也。非魅!切勿以此相恐，否则重添惊疾矣。投以大承气汤，一服，即下两三次，病遂霍然。胡希恕治李某中风后遗症，患左半身不遂10天，服镇肝息风等药不效。近症：头晕头热，汗出烦躁，时有谵语，大便五日未行，苔黄腻少津，脉弦滑。血压260／160毫米汞柱。证属里实热盛，治以急下去实清热，与大承气汤原方。一剂，大便通二次，诸症大减，血压降为150／100毫米汞柱。改投大柴胡汤加减继服调理（《经方传真》）。当然，少数情况下也可见到精神委靡，不是本方证的主流。
编者认为本方与桂枝汤是经方中比较难用的两个方子。一属实、一属虚；一主里，一主表。辨证一定要仔细。正如上述，假如是一个桂枝体质的病人，即使出现便秘、腹痛等症，也要慎用大黄。如若不然，常招不测。因大黄体质的汗出，属里热熏蒸所致，所以汗质多粘稠、臭味很浓、热量也大，病人不欲近衣，他人靠近有蒸蒸然的感觉；而桂枝汤类方的汗出，却因营卫不和，多伴有恶风、瑟瑟恶寒、汗出口不渴等表虚证，外观上多呈肌肉挛急、单薄，体质纤瘦，腹部平坦，不思食饮等虚弱状态。平素常发心悸、自汗、纳少、眠差等症状，舌色暗淡，质柔润不坚，脉也多浮，但按之却很虚软。以上两种体质类型，由于具有很大的差异性，所以有必要反复对照加深对方证的理解。
体质的形成其实早在儿童期就逐渐体现出来了，一般大黄体质的孩子多外向、好动、喜美食，声音多粗犷；能食能师，精神饱满，体质肥壮、结实；或家庭氛围宽松，自由发展空间较大；常给人一种向外、向上、发扬、力量的感觉；多热、多火、多食滞。而桂枝体质的孩子多偏于内向、喜静、爱读书、有心计，善于思索而少行动；家教多严谨、处事讲求法度；孩子多爱干净、整洁；睡眠易醒且多挑食、择食或偏食，肌肤色白，体形瘦长；给人以内收、含蓄、敏感、紧张、纤弱的感觉；多风、多水、多血寒。当然体质也并不是一成不变的，会随着年龄、环境、长期患病等因素而改变、转化，须注意。体质辨证也是一种辨证方法，在诊治慢性痼疾、迁延性疾病或判断疾病传变时尤为重要。
本方证要与大柴胡汤证等相鉴别。《日本汉方医学精华》载本方用于腹部高度胀满，有抵抗感和弹性，便秘者。大柴胡汤证主要以上腹部胀满，胸胁苦满为目标；本方则以脐为中心的胀满为目标。肥胖患者月经不利，用此方可通经。并载承气者，顺气也。气／顷则月经通畅。腹部胀满，便秘，脉实有力，证属实证的无月经，宜选用此方。《皇汉医学》载汤本求真言：本方证之腹满，以脐部为中心，其坚满在脐之上下左右，而心下及下腹部多无变化。若心下硬者，疑似大柴胡汤之心下痞硬。然彼必有胸胁苦满；而本方无之。以此可以判别。若此二方之证并发时，当权其剧易缓急，定其孰先投，孰后投。或两方并用之。又大黄牡丹皮汤证之剧者，或与大柴胡汤证并发者，往往酷似本方证。甚难鉴别。本方虽能除燥屎，然除燥屎非本方之特能，调胃承气汤亦能除之，不可据燥屎一证而漫投本方也。本方证还见于少阴病篇，有热厥表现。《直指方》载热厥者，初病自热，然后发厥，其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，怫郁昏愦，盖当下失下，气血不通，故四肢逆冷，所谓热深则厥深，所谓下证悉具厥逆者，此也，与大承气汤。对此，应该和其他厥证作严格区分本方由于泻下作用峻猛，常可力挽狂澜，扭转病情，但也很容易出现差误，所以临床使用要做到稳、准、狠三点。稳，就是要抓住治疗的最佳时机。准，就是认证要准。要有的放矢，以方证中的要点作为使用指征。而且一定要看有无大黄体质的存在。这样的病人从外观来看，体格多壮实，面色红有油光，舌质红而坚老，苔多焦黄、厚腻、干枯；平素喜冷畏热，食欲较旺盛，即使在病中仍多饮、多食。易发便秘、头晕、腹痛、脉滑数等里实热证。不讨，也不能胶柱鼓瑟，过分强调体格的胖瘦而不知变通。从临床来看，大承气汤所主多为急病实证，“大实有羸状”，本方证照样可以见于瘦人。如《建殊录》载吉益东洞先生治—病人，患天行痢。—医疗后，虽度数颇减，尚下臭秽，日—再行。饮食无味，身体羸瘦，四肢无力，至其年月益甚。众医无效。先生诊之，作大承气汤饮之，数日全治。狠，就是去邪务尽，用药剂量一定要到位，否则只能延误病情。如许叔微先生治李某．伤寒五六日，诊见脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也，须下。病家恐年高体虚。叔微告之：热邪毒气并蓄于阳明，况阳明经络多血少气，不问老壮，当下即下，与大承气汤。但半日而病症犹在，追问得之，乃未敢尽服，只服药之一半。叔微力主再与一服，并亲视饮之。不半时间，病者即索溺器，先下燥粪后下溏便许多，臭秽不可近。出微汗，戢然周身。一时倾，汗止身凉，诸苦遂除。次日病者向叔微素补剂。叔微曰：服大承气汤得差，不宜再服补药，补则热复作。但食粥数日町也（《伤寒九十论》）。药量不到位主要是大黄的用量不够，如安徽天长名医戴星甫治疗新四军二师罗炳辉司令温热病，断为“阳明腑实证”投大承气汤，其中生大黄用二两（60g），中药店惧其量重，暗自改配熟大黄并减其量。罗服后应效未效，戴甚诧异，细检饮片，知为药误。命再取生大黄二两人汤，并亲自监煎视服，果应时便通热退，转危为安。罗及左右，无不叹服其术（《杏林小品·戴星甫传》）。
[原文点睛]
1．阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足戢然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。……（208）
2．阳明病，湖热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。……（209）
3，伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独培如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣模床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（217）
4. 阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。（215）
5. 汗出，谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。（217）
6．二阳并病，太阳证罢，但发湖热，手足絷絷汗曲，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（220）
7．阳明病，下之，心中，澳憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238）
8．病人烦热，汗出则解，又如虐状。日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤；发汗，宜桂枝汤。（240）
9．大下后，六七日不大便，烦不解，肢满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（241）
10．病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧，有燥屎也。宜大承气汤。（242）
11．得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬……若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。（251）
12．伤寒六七日，目中不丁丁，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。（252）
13．阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。（253）
14．发汗不解，腹满急痛者，急下之，宜大承气汤。（254）
15．腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（255）
16．阳明、少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（256）
17．少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。（320）
18．少阴病，自利清水，色钝膏，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。（321）
19．少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。（322）
20．痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必蚧齿，可与大承气汤。
（《金匮要略》第；篇第十三条）
21．腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。（《金匮要略》第十篇第十三条）
22．问曰：人病有宿食，何以别之?师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。（《金匮要略》第十篇第二十一条）
23．脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。（《金匮要略》第十篇第；十二条）
24．下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（《金匮要略》第十篇第二十三条）
25．下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。（《金匮要略》第十七篇第三十七条）
26．下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤（《金匮要略》第十七篇第三十八条）
27．下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。（《金匮要略》第十七篇第三十九条）
28．下利已差，至其年月日复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。（《金匮要略》第十七篇第四十条）
29．病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤土之。（《金匮要略》第；十一篇第三条）
30．产后七／＼日，无太阳证，少腹坚满，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜则愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。（《金匮要略》第二十一篇第七条）
大黄四两（酒洗）、厚朴半斤（炙，去皮）、枳实五枚（炙）、芒硝三合。
上四味，以水四斗，先煮；物，取五升，去滓，内大黄，更煮取；升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
[注论精选]
胡希恕：大黄缓下，芒硝软坚，二药合用攻下颇峻，复佐以消胀破结的厚朴、枳实，则荡涤肠胃，通利水谷既且猛，任何大实、大热、大满、以至塞而不利。或闭而不通者，均得攻而克之（《经方传真》）。
吴谦等：诸积热结于里而成痞满燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急瞋胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠巾燥屎干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少适其宜，始可与之也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也（《医宗金鉴》）。
吴鞠通：此苦辛通降，咸以人阴法。承气者，承胃气电。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系胃腑本来之气……大黄荡涤热结，芒硝人阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泻中宫之实满。曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也（《温病条辨》）。