文学 >
中医053、半夏泻心汤
[组成用法]
半夏10～15g、黄连3～5g、黄芩5～10g、干姜5～10g、甘草5～10g，人参5～10g、大枣12枚。水煎，分3次温服。
[方证]
1．上腹部满闷不适，有轻度胀痛，但按之无抵抗感，可伴有恶心、呕吐、腹泻、肠鸣等胃肠道症状。
2．烦躁、内热感、多梦、失眠。
3．舌苔薄腻，或黄腻，或黄白相兼。
[现代应用]
1．急慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、慢性胆囊炎、胃肠功能紊乱等见有“心下痞”时可使用本方。
2．慢性肠炎、消化不良、肝炎腹胀、甲亢伴有腹泻等以腹中雷鸣为主证时也有使用本方的机会。
3．其他方面诸如结膜炎、慢性哮喘、口腔溃疡、顽固性咳嗽、冠心病、失眠、眩晕、妊娠恶阻、黄带、闭经等疾病都可见本方证。
[经验参考]
本方广泛应用于消化道疾病，上呕中痞下利足本方经典方证的特征。如刘渡舟治张某，男，素嗜酒。1969年发现呕吐、心下痞闷，大便每日两三次而不成形。经多方治疗，效不显。其脉弦滑，占苔白，辨为酒湿伤胃，郁而牛痰，痰浊为邪，胃气复虚，影响升降之机，则上见呕吐，小见痞满，下见腹泻。治以和胃降逆、占痰消痞为主。拟方：半夏12g、干姜6g、黄连6a、黄芩6g、党参9g、炙甘草9g、大枣7枚。服1剂，大便泻下白色胶涎甚多，呕吐十去其七。又服l剂，则痞利皆减。凡4剂痊愈（《新编伤寒论类方》，1984，93）。三者之中，又当以痞为核心。本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤证；根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞，所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。
本方在其他方面的使用也很多，如岳在文治云某，男，28岁。口腔溃疡半年余，时好时犯，服清热泻火之剂，不仅不效，反而更剧，西药维生素B、维生素C长期服之不应。询其致病之因乃外出工作，饥饱不均，寒热不调。自感胃脘痞满不适，腹中肠鸣辘辘，大便稀干不等，溲黄，饮食欠佳，晨起口苦咽干，舌质红，苔白腻，脉濡数。证属脾胃不调，寒热错杂，升降失宜，火邪炎于上，寒邪居于下。治法健脾和胃，清上温下。方拟半夏泻心汤加减：半夏6g、干姜6g、黄连10g、黄芩10g、党参12g、白术10g、茯苓10g、陈皮10g、山药15g、炙甘草6g。2剂后口腔溃疡应手而瘥，脾胃诸症随之而愈（内蒙古中医药，1989；2：32）。脾开窍于口，寒热错杂于中焦脾胃，津不上润而阴火上行，致口腔溃疡反复发作。病属寒热错杂，单清其火或只温其寒，皆不能愈。惟寒热并投，升降气机，斡旋勺中焦，方能使痞开结散，津布而火降，口糜自除。《皇汉医学》载一妇人腹满，经闭数月，心下痞硬，气宇郁甚。经闭急恐不通，欲先泻其心下痞硬，用半夏泻心汤，七八日，经水大利，气力快然而痊愈。用半夏泻心汤治经闭行，妇科书籍，多为不载，其案例恐也不多。上郁下闭中痞．而调中抓住主症心下痞硬，投以半夏泻心汤，使中气疏转，郁解经利，可谓开调经—法。
临床使用本方应当注意以下几个方面。首先要掌握其病机特点。本方的病机特点为感受外邪日久，或失治、或误治，出现正气不足、脾胃之气大虚，然邪热又结于胸膈胃脘之间，为典型的寒热虚实夹杂证。其次要把握主症。本方的主症为心下痞满，按之柔软而不痛，伴肠鸣及恶心、欲吐、便溏或下利等胃肠道症状，并兼见心烦、失眠等精神症状，临床多见于消化系统疾病，但心脑血管疾病、甚或呼吸系统疾病等也可见本方证。最后掌握本方的舌象特点，即舌质多淡红或边尖红，苔腻、黄白相兼，或朝白暮黄，或朝黄暮白，或今日白而明日黄，黄白交替出现，这是黄连舌、干姜舌并见的舌象。
半夏泻心汤为一首最具代表性的寒热补泻同用之方。方中黄芩、黄连与半夏相配以清化胸膈、胃脘之痰热，其中黄连、半夏乃小陷胸汤的重要组成部分。干姜与黄芩、黄连相配则寓附子泻心汤之意，而干姜、人参、甘草、大枣相配则寓理中汤之意，此—方集数方之功。而干姜、黄芩、黄连、人参四味药又是本方寒热补泻的核心成分，这一点可以从治疗寒热错杂的干姜黄芩黄连人参汤中得到证明。由此可见，经方也非常注重杂合而治的组方思想。临床使用本方时不能因为舌红或苔腻而随意减去干姜、人参、大枣。我们可以根据寒热虚实的多少，对方中互为对立的两组药的剂量作相应的、动态的调整。比如，以热痞为甚者，可以将黄连、黄芩的量调大；而以寒泻为甚者，则应把干姜用量调大，不必机械地遵循原方比例。在加味上，《经方验》载山东名医刘景棋使用本方多加枳实，对于消除痞证有增效作用。
与小柴胡汤相比，本方少一味柴胡，多一味黄连，所治之病也由胸胁转人心下。与黄连汤相比，少一味桂枝，多一味黄芩，所主之病在心下，且无气上冲。与黄连温胆汤相比，后者所主其精神症状更为突出，如失眠、心烦、心悸、易惊、多梦等，本方证则以胃肠道症状为主。与甘草泻心汤及生姜泻心汤相比，三者的药物组成及功效、主治疗候大同小异，均以心下痞、肠鸣、便溏等胃肠道症状为主，堪称三姊妹方。本方证以心下痞、呕逆较著；生姜泻心汤以心下痞硬、干噫食奥、腹中雷鸣、卜利为主；甘草泻心汤则更见完谷不化、下利为剧，人更虚弱，并有心烦失眠、多梦、焦虑、不安等症，细微处当留意。
干姜黄连黄芩人参汤可以看作半夏泻心汤的核心成分，主治“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，食人口即叶”，主要用于急慢性胃肠炎，消化性溃疡、胆汁返流性胃炎、食积等见本方证者。陆渊雷对本方证的解释为“凡朝食暮吐者，责其胃寒；食入即吐者，责其胃热。胃热，故用芩连。本方证，胃虽热而肠则寒，故芩连与干姜并用，以其上热下寒”（《伤寒论今释》）。可见，上吐下泻是本方使用的目标，如俞长荣治林某，50岁，患胃病已久。近来时常呕吐，胸间痞闷，一见食物便产生恶心感，有时勉强进食少许，有时食下即呕，口微燥，大便溏泄，一日两三次，脉虚数。与干姜黄芩黄连人参汤。处方：横纹潞15g、北干姜9g、黄芩6g、黄连4．5g，水煎；煎后待稍凉时分四次服。服1剂后，呕恶泄泻均愈。以生姜、红枣蒸食善后（《伤寒论汇要分析》1964，173～174）。条文说“食入口即吐”，还要和大黄甘草汤证相鉴别。彼方证多有便秘，本方证则有便溏；彼为纯热证，此为寒热夹杂证。不过，即使没有明显的腹泻便溏，也有使用的机会，如柯韵伯说“凡呕家夹热者，不利于香砂橘半，服此方而晏如”（《伤寒附翼·太阳方总论》）。
甘草泻心汤是在本方的基础上加重甘草的用量而成，就胃肠症状而言，本方证的下利程度要远比半夏泻心汤证为甚。但岳美中先生却反其道而行之，将本方用于便秘。如治宋某，男，59岁，1960年12月31日初诊。便燥数月，每于饥饿时胃脘胀痛，吐酸，得按则痛减，得矢气则快然，惟矢气不多，亦不口渴。诊见面部虚浮，脉象濡缓。投甘草泻心汤加茯苓。3剂后大便甚畅，矢气转多。改投防己黄芪汤加附子4．5g1剂后大便甚畅，胃脘痛胀均减，面浮亦消。惟偶觉烧心。原方加茯苓。服2剂。3个月后随访，诸症皆消（《岳美中医案集》，1978，45）。《金匮要略》用本方治狐惑，世人多有怀疑，而唐容川却说：“余亲见狐惑证，胸腹挤满者，投此讫效，可知仲景方，无不贯通”（《命匮要略浅注补正·卷二》）。然《金匮要略》未言本方腹证如何，唐氏所言可补其遗失，亦提出用甘草泻心汤治狐惑之客观指标之—，即胸腹痞满。其疥硬程度较半夏泻心汤腹证为重，但心下不痛，不如结胸证心下满而硬痛。
根据“狐惑”病的有关条文，本方被广泛用于黏膜疾病。如经方大师胡希恕以本方加生石膏、阿胶等治口糜、口腔溃疡、贝赫切特综合征（《中医临床家·胡希恕》，2001，63～65）；赵锡武老中医用本方治疗狐惑病则用生甘草30g，并加生地黄30g（《赵锡武医疗经验》，人民卫生出版社，1980，99）。赵明锐以奉方治疗一口糜5～6年患者，表现为口疮厉害时则大便于燥，口疮好转后则大便转正常。连服本方30余剂口疮终于痊愈，数年未复发（《经方发挥》）。
日本汉方家根据“狐惑之病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安”的条文而用于精神性疾病，如《生生堂治验》载“近江之国大津人来此，与先生秘语，其曰，余16岁独生女，已经订婚，患有奇病。每日夜间，家人人睡后，则暗自起床，翩翩起舞，其舞蹈姿势，绝妙闲雅，恰似名演员舞蹈。余偷观之，舞姿各式各样，随曲调变换而舞，时间一到即止，入床就寝，翌日早晨，照常起床，如一般人而无异常。即使与其提起此事，亦毫无记忆。祭狐仙与祈祷等均无用，唯恐婆家得知退婚，故前来请先生医治。先生听后，认为此证即狐惑病（精神病之一种，此为梦游病）。诊察之后，与甘草泻心汤，数日此奇病治愈，平安结婚，已生小孩”。又载“一妇女不知柜中有猫，而加盖。二三日后掀；盖时，猫因饥饿而张牙舞爪，盯着妇女冲出。因过度惊恐，而患奇病，从起居动作直至发声，均酷似猫（此即着魔）。先生朋友清水先生因听了先生上述之话，与甘草泻心汤，此病亦愈”。
《伤寒论》中所载本方没有人参，而《金匮要略》、《千金方》及《外台秘要》所载均有人参，历代医家对此评说不一。临证可根据具体病情加以取舍，对下利日久气阴耗伤者，理当用之，对湿热病而形气不虚者则不宜用。人参之功在于补益，甘草则兼补益与祛邪，两擅其功。本方甘草之用量一般多为15g以上，特别是治疗溃疡病可用至30g以上，而且使用的饮片多生炙各半。寒可加附子，热甚可加重黄连。虚甚可加重人参，实可加入黄，兼右表证可用桂枝或柴胡。吴鞠通即用本方去人参，干姜，大枣，甘草加枳实，杏仁，治阳明暑湿，不食、不饥、不便，浊痰凝聚，心下痞者，真是善用仲景方者。
黄连汤也可以看作是半夏泻心汤去黄芩加桂枝再把黄连加量的变方，去黄芩可能是心下痞不明显，加桂枝可能有表证或气上冲，黄连加大可能是上热较甚。黄连配桂枝即后世的交泰丸。伤寒家们认为本方所主为胸中有热，丹田有寒的“上热下寒”证，与半夏泻心汤证相比其寒热夹杂证更为突出。本方证的“上热”常表现为烦躁甚、兼动悸或气上冲胸、呕吐、头昏眩晕；“下寒”表现为或腹痛，或泄泻。舌质红或暗红，舌苔腻而厚，或前半部苔薄，后半部白厚。当然，也可以理解为在半夏泻心汤证的基础上兼有恶风，发热，汗出、气上冲等桂枝证。而腹痛和舌苔多而白厚是二者的重要鉴别点。由于本方的底方仍是半夏泻心汤，因此临床应用也多半体现在消化系统中。如《伤寒述义》说“治霍乱吐泻应效如神”；刘渡舟治林某，男，52岁，患腹痛下利数年，某医院诊为“慢性非特异性溃疡性结肠炎”。迭用抗菌素及中药治疗，收效不显。刻下：腹中冷痛，下利日数行，带少许粘液。两胁疼痛，口渴，欲呕吐。舌边尖红，苔白腻，脉沉弦。辨为上热下寒证。治以清上温下，升降阴阳。为疏加味黄连汤：黄连10g、桂枝10g、半夏15g、干姜10g、党参13g、炙甘草10g、大枣12枚、柴胡10g。服药?剂，腹痛，下利，呕吐明显减轻，但仍口苦、口渴、胁痛。又用柴胡桂枝干姜汤清胆热温脾寒，服7剂而病愈（《刘渡舟临证验案精选》，1996，104～105）。另外，本方在酗酒、支气管炎、感冒、冠心病、失眠、神经官能症等疾病中也有使用的机会。在化裁应用方面，伴咳黄痰者可加全栝蒌；若内热重者可加黄芩；便秘或大便不爽者可加大黄；若呕吐酸苦可加吴茱萸，水泻重者可加茯苓；若呕逆噫气甚者可合旋覆代赭汤等等。
[原文点睛]
1．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149）
2．呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻《汤主之。（《全匮要略》呕吐哕下利病脉证治第十七篇第十条）
半夏半升（洗）、黄芩、干姜、人参、甘草（炙）各三两、黄连一两、大枣十；枚（掰）。
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
[注论精选]
缪遵义：如下后而不见柴胡证，则邪已乘虚陷入，心下满而硬痛，已成结胸，大陷胸所必用也。如但满而不痛，则必不硬，原属痞，既已成痞，非柴胡证，故曰不中与，宜半夏泻心汤。盖上下不交，脾不散精而上归于肺，肺亦不下降，而下输膀胱，津液凝聚，为痰为饮，弥漫心膈，郁久成热，胶粘难化。君半夏而辅以干姜，辛以开上；加参、甘而益大枣，香以开中，而且加芩连之苦降．以泻心膈之蕴热，痞斯开矣。名曰泻心，廓清摧陷，仍无伤于正气，斯为卫道之治（《伤寒论集注》）。
汤本求真：此方以有黄芩解心下之痞，有黄连去胸中之热，故亦有泻心之名，然具最多者为水气，故以半夏去水气为主，佐干姜以散结，佐人参以开胃口，佐甘苹大枣以解挛缓急，诸药相和，以退胸中之热逐水气，即所以治呕去心下痞也。云呕而肠鸣，其水气也明矣，故虽不下利，可用本方（《汉方新解》）。
喜多村直宽：泻心者泻心下之邪也，泻心虽同而证中具呕则功专涤饮，故以半夏名汤耳。此方姜夏涤饮以散痞气，芩连清肃以泻痞热，下后胃气，必虚，参、甘、枣所以补其虚而为之斡旋矣，此其人胃气本弱，水液不行，更经误治胃冷热搏而为心下痞塞。盖证冷热不调，虚实相伴，故药亦寒热互用、补泻相囚以调停之（《伤寒论疏义》）。
柯韵伯：若伤寒五六日，呕而发热，是柴胡证，而以他药下之，枢机废弛，变证见矣……偏于半表者，热入而成结胸，偏于半里者，热结心下而成痞也。结胸与痞，同为硬满之症，当以痛为辨。满而硬痛为结胸热实，大陷胸下之，则痛随利减。如满而不痛者为虚热痞闷，宜清火散寒而补虚。盖泻心汤方，即小柴胡汤去柴胡加黄连干姜汤也，不往来寒热，是无半表症，故不用柴胡。痞因寒热之气互结而成，用黄连之大寒大热者，为之两解，巳取其苦先人心，辛以散邪耳。此痞本于呕，故君以半夏牛姜，能散水气。干姜善散寒气。凡呕后痞硬，是上焦津液已干，寒气留滞可知，故去生姜而倍干姜。痛本于心火内郁，故仍用黄芩佐黄连以泻心也，干姜助半夏之辛，黄芩协黄连之苦，痞硬自散，用参甘大枣者，调既伤之脾胃，且以壮少阳之枢也（《伤寒附翼》）。