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中医043、猪苓汤
[组成用法]
猪苓10～15g、茯苓10～15g、泽泻10～15g、滑石10～15g、阿胶10～15g。
水煎前四味，药成加入阿胶搅动使之融化，分三次温服。
[方证]
1．发热、呕而渴，心烦不得眠，口舌皮肤干燥，小便不利，尿色黄赤，淋漓涩痛伴少腹胀满者。
2，尿频、尿急、尿血或排尿后疼痛而渴欲饮水者。
3．舌质红苔滑，脉浮。
[现代应用]
1．本方证多见于膀胱炎、尿道炎、淋病、肾结核、急慢性肾盂肾炎等泌尿系感染性疾病；乳糜尿、急慢性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、肾积水、肾结石、膀胱结石、前列腺增生等伴有感染时也可出现本方证。
2．子宫出血、肠出血、尿血、咯血、血小板减少性紫癜、流行性出血热、肝硬化性出血等出血性疾病也有出现本方证的机会。
3．其他疾病，如心源性水肿、慢性胃炎、慢性肠炎、癫痫、失眠、神经官能症、更年期综合征、急性肠炎、痢疾、五更泄、直肠溃疡、慢性溃疡性结肠炎、肝硬化性腹水、皮肤科的湿疹、呼吸道感染等也有用到本方的时候。
[经验参考]
猪苓汤主治“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者”。《类聚方广义》载“治淋病点滴不通，阴头肿痛，少腹膨胀作痛者”。从这些描述来看，本方可以看作是治疗泌尿系感染的专病专方。泌尿系感染除了见“脉浮发热，渴欲饮水”等全身证外，“小便不利”便是必见的局部证了。那么，如何理解“小便不利”?编者认为，“小便不利”有狭义和广义两个方面的内涵。狭义的小便不利是指小便排出不畅，小便量少，淋漓不尽；广义的小便不利则指尿频、尿急、尿痛、排尿窘迫、尿失禁等一系列尿路刺激症状。后世医家使用本方治疗尿路感染也积累了丰富的临床经验，如岳美中老中医治疗一慢性肾盂肾炎，因体质虚弱而长期反复发作，久治不愈。发作时有高热、头痛、腰酸、腰痛、食欲不振、尿意窘迫、排尿少，有不快与疼痛感。尿检查：混有脓球，上皮细胞，红、白细胞等。尿培养有大肠杆菌。处方：猪苓12克、茯苓12克、滑石12克、泽泻18克、阿胶9克，服药6剂后诸症消失（《岳美中医案集》，1978，16）。
本方治疗泌尿系感染并不限于一般的细菌感染，对于特异性感染如肾结核电有使用场合。赵明锐先生曾治疗郭某，男，36岁。患尿频、尿急、尿痛、尿中带血，反复发作，将近两年之久。并伴有腰痛、口渴能饮、易汗等证。经内科诊断为右肾结核，建议手术治疗。患者不愿接受手术，要求用中药试之。患者面色苍白，两颧潮红，口干欲饮，但不能多饮，五心潮热，食欲不振，心悸，易汗，一日—夜可尿四十多次，尿中带血，影响睡眠。脉数无力，舌红苔少。处方：猪苓30g，泽泻15g，茯苓15g，阿胶15g，滑石12g，黄柏10g，知母10g，水煎服。服五剂后，尿的次数由原来的四十多次，减少到二十多次，潮热易汗也有不同程度的减少，但尿中带血比以前反多。宗前方加黑栀子10g、当归15g、丹皮10g，继服五剂后，尿中已不带血，尿次数日夜减至十余次，其余诸症，皆有不同程度的好转。宗此方加减出入，共服五十剂，临床症状基本治愈，照此方配制丸药一剂，以资巩固之（《经方发挥》）。
泌尿系结石也可表现为小便不利和血尿，尤其是伴有感染时。因此，也有使用本方的机会。日本汉方家多用本方治疗下尿路结石，而上尿路结石则与芍药甘草汤合用，尿血重症者加车前子、大黄。胡希恕先生治疗结石则以本方加生薏苡仁一两、大黄四分（《中医临床家·胡希恕》，中国中医药出版社，2001，113）。乳糜尿伴有感染时本方也常有满意疗效。
《伤寒论》第319条载本方还主治“少阴病，下利六七日”。少阴病不是阳虚就是阴虚，下利六七日当有伤阴。可知本方所主之下利为阴虚下利，如《刘渡州临证验案精选》载刘渡舟川本方治疗经行泄泻、产后泄泻。《古方今病》载胡星亘先生曾治一男孩，九岁。患者更泻四年之久，泄后阴茎必举，须将身卧伏揉之，全身晃动四五十分钟，遍身汗出而止。面黄肌瘦，虚乏无力，脉细数。此乃阴虚阳盛，肝火肾热所致。用猪苓汤合白头翁汤煎服，二十余剂痊愈。外用猪胆皮一个套阴茎上，不揉能忍，七日愈。刻下十五岁，身壮如常。并载一祁姓小孩，疹后泻水，后变痢，渴而饮水不食，百余日，治不效。先生与猪苓汤，四剂而愈。《名医类案》载一人阴虚发热，下痢赤白，至夜烦渴不宁。或用凉血攻积药而死。一人阴虚发热，下痢五色，胸中常觉饥状，得食则胀，或用补中益气而死。一人阴虚发热，下痢不食，郭友三用猪苓汤、黄连阿胶汤而痊。张飞畴曰：世患阴虚下痢者颇多，未有不发热、不烦渴、不畏食、不见红、不夜甚者，盖阴气内亡，势必虚阳外扰，故治阴虚之痢，凉血死，攻积死，补气亦死。惟清解热毒兼滋阴血，庶可保全。此用仲景少阴例中救热存阴之法，与《金匮》治产后虚极，用白头翁加甘草、阿胶汤不殊也。《医方集解》载本方通治湿热黄疸，口渴溺赤。
临床使用本方要和其他相关方剂作鉴别。本方和白头翁加甘草阿胶汤都用阿胶，两方所主都为阴虚下利。但配伍却不同，一配寒药，一配利水药。白头翁加甘草阿胶汤所主之利为热利，本方所主之利为水湿之利。本方与黄连阿胶汤都主心烦不得眠，但黄连阿胶汤证火邪伤阴更重，有心下痞、腹痛、烦渴、躁扰等证；而本方则热势与伤津都较轻，以水热交阻为主，所以，“小便不利”乃辨别这两个方子的要点，也须注意。五苓散和猪苓汤在药味组成和主治上都很相似，临床上有时容易混淆。虽然这两个方子都可以治疗水郁下焦，渴、烦、不得眠、小便不利等证。但五苓散泄湿盛，故用白术协二苓而用，且加通阳气、下逆气的桂枝，病兼表里，其治上冲、汗出、头晕、昏冒、癫眩也可知。而猪苓汤泄热盛，故用滑石合二苓而用，且加育阴、除烦、养血、缓急的阿胶，病偏于里，故长于清心、降气、止血、安胎，又可治子烦、子淋等疾，这是两者的不同点。“汗出”二字，是辨别这两个方子的主要之处，须注意。也有从六经方面来区别的，如《素圃医案》载郑重光先生曾治侯某，深秋伤寒。始自以为疟，饮食如常，寒热渐甚，至七日方迎余，治则阳明证矣，服药五日，渐变神昏谵语，胸腹满痛，舌干不饮水，小便清长，转为蓄血证。逐用桃仁承气汤，下黑血碗许，即热退神清。次日乎小便不通，犹有点滴可出，用无苓散不效，乃太阳药也。病者素清癯，年近六十，脉纲而涩此蓄血暴下，阴气必虚。经曰：无阴则阳无比化。原病阳明蓄血，仍用阳明之猪苓汤。汤用阿胶，是滋阴血者也。以本方猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶，加桂枝、芍药，以和营血。甫一剂，小便如涌泉矣。
使用猪苓汤还要注意以下几个方面。第一，对于小便不利而言，小便的次数是辨证要点。而小便的量则可多可少，不是主要指标。至于小便的颜色，日本汉方医也认为本方主治“淋病脓血”。从用阿胶来看，当有，虹尿，小便的颜色也应为红色。临床所见，可为肉眼血尿，但更多的则是显微镜下血尿。第二，《伤寒论》说“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤”，指出了本方使用的禁忌证。对此电当活看，如《伤寒九十沦》载许叔微先生曾治陈某，初得病，脉浮，自汗。医者用麻黄汤汗之，发热愈甚，夜间不得眠，头重，烦闷，悸悸然。中风强汗之过也，仲景云，太阳病，发汗后，大汗出胃中干燥不得眠，其人欲得饮水者，少少饮之，令胃气和则愈，予先与猪苓汤，次投以当归、地黄、麦门冬、芍药、乌梅之类为饮之，不汗而愈。第三，泌尿系病变部位不同，伴随症状也不同。倘若是上尿路感染则当伴有腰痛，肾功能受损则可有水肿。《导水琐言》载满身洪肿，以手按其肿，充实有力，放手肿胀即如故，其肿如斯之甚，但不碍其呼吸，气息如常者，为猪苓汤之证也。又一种肿势如前所述，惟腰以下满肿，而肩、臂、胸、背不肿，呼吸如常者，不必问渴之有无，亦可用猪苓汤。所载的水肿为全身非凹陷性水肿，其病应当为肾小球性水肿。而前列腺炎、淋病等下尿路感染，则多伴有小便不通，因排尿障碍而有小腹胀满的尿潴留表现。如《类聚方广义》说本方“治淋病点滴不通，阴头肿痛，少腹膨胀作痛者”。和田东郭先生曾治一男子发生直肠大出血，大小便不通，腹胀濒于死境。某医以四物汤加山栀、黄柏之方无效，腹满益甚。……先生以猪苓汤加大黄，小便渐通而愈（《东郭医淡》）。此案和田东郭以本方加大黄以通大便，若为产后尿路感染造成的癃闭，则多加乌药、小茴香。第四，本方在加味时要慎重，岳夫中先生对此有深刻体会。他曾以本方加山药，加海金沙，但却两次治疗都失败（《岳美中医学文集》，中同中医药出版社，2000，518）。对于岳老的教训，编者猜测用方不效是否为山药、诲金沙影响阿胶的吸收有关?具体原因有待于同道作进一步探讨。本方加味药多为连翘、石膏、栀子、茅根、大小蓟等。《沈氏尊生书》将本方去阿胶加升麻，治白痢。
[原文点睛]
]．若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）
2．阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（224）
3．少阴病，下利六、七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319）
4． 若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 （《金匮要略》第十三篇第十三条）
猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两。
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。
[注论精选]
浅田宗伯：此方为下焦蓄热利尿之专剂。若上焦有邪，或表热者为五苓散证。凡利尿之品主津液泌别，故二方俱能治下利，但其位所异也。此方主下焦，故治淋疾或尿血，其他如水肿属实者，下焦有水气，呼吸如常者，用之奏效（《勿误药室方函口诀》）。
柯韵伯：阿胶味厚，乃气血之属，是精不足者，补之以味也。泽泻气味轻清，能引水气上升，滑石体质重坠，能引火气下降，水升火降的既济之理矣。且猪苓阿胶，黑色通肾，理少阴之本。茯苓滑石白色通肺，滋少阴之源。泽泻、阿胶咸先入肾培少阴之体。二苓、滑石淡渗膀胱，利少阴之用。五味皆甘淡，得中土冲和之气，是水位之下，土气承之也。五物皆润下，皆滋阴益气之品，是君火之下，阴精承之也。以此滋阴利水而升津，诸证自平矣（《伤寒来苏集》）。
汪昂：热上壅，则下不通，下不通则热益上壅；又湿郁则为热，热蒸更为湿，故心烦而呕渴，便秘而发黄也。淡能渗湿，寒能胜热，茯苓甘淡，渗脾肺之湿；猪苓甘淡，泽泻咸寒，泻肾与膀胱之湿；滑石甘淡而寒，体重降火，气轻解肌，通行上下表里之湿；阿胶甘平润滑，以疗烦渴不眠；要使水道通利，则热邪皆从小便下降，而三焦俱清矣（《医方集解》）。
矢数道明；本方中猪苓、茯苓、滑石、泽泻均有利尿作用，有消尿路炎症之效。再者，阿胶既有止血作用，又有缓窘迫症状之功。诸味作用，分而观之，猪苓、阿胶为主药。猪苓消下焦之热，利小便，治上冲；阿胶泻血热，并能止出血；滑石通利尿道，消下腹之热；茯苓逐胃内停水，有利尿镆静之效；泽泻利下焦之水。所以本方应用之目标当为：下焦郁热，下部气和水不通利，气上冲所致脉浮、小便不利、淋漓痛，或小便困难，或心烦，口渴等。其他如心烦不宁、胸中懊恼、急躁、心神不宁之神经症状，腹证有少腹胀满倾向者也可使用（《临床应用汉方处方解说》）。
赵羽皇：盖伤寒表虚，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者，亡肾家之阴与胃中津液也。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小火亦忌下通，倘阴虚过于渗利，则津液反致耗竭。方中阿胶质膏，养阴而润燥；滑石性滑，去热而利水。佐以二苓之渗泄，既输浊热而不留壅瘀，亦润真阴而不苦其枯燥，是利水而不伤阳之善剂也。故利水之法于太阳而用五苓者，以太阳职司寒水，故加桂以温之，是暖肾以行水也。于阳明，少阴而用猪苓者，以二经两关津液，特用阿胶滑石以滋之，是滋养以行有形也。利水虽同，寒温迵别，为明者知之（《医宗金鉴》）。