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中医015、茯苓桂桂五味甘草汤
[组成用法]
茯苓12～30g、桂枝12～30g、甘草6～10g、五味子10～15g。以水1600ml，煎取600ml，每次服200ml。
[方证]
1．咳嗽、气喘，气从少腹上冲胸咽，头眩心悸。
2．自汗出，面色潮红，或手足厥冷。
3．舌质淡，苔白滑。
[现代应用]
1．以呼吸不利为主诉的疾病，如支气管哮喘、慢性支气管炎，肺不张、肺气肿，肺心病，过敏性哮喘等。
2．其他方面如心脏病、原因不明的低血压，神经衰弱等。
[经验参考]
苓桂味甘汤是作为救误剂出现的，治疗小青龙汤服后变证。其方证可以看作是桂枝比苹汤证又见咳逆卜气有痰饮者。应用时需注意四个要点：
—是气上冲，即病人门觉有气向上冲逆心胸。咽喉、胸、腹部有气窒梗塞感，胀痈感，甚至气喘、咳逆。如刘景琪治一女，因情志因素致阵发性脐上悸已8个月，海口发作3～5次，发作时自觉有气从少腹上冲，胸闷喉痒，唇麻齿抖，语言不利，面色潮红，并有冷气下行，足冷脚软，步履困难，近一个月症状加剧，头痛畏光，视力减退。发作完毕，一切正常，苔薄白，脉滑数有力。服苓桂味片汤21剂，诸症消失，随访二年未复发（上海中医药杂志，1984；6：31）。
二为水饮停滞，包括眩晕动悸、咳痰清稀、小便不利、苔滑等。条文中有口燥一症，为痰湿中阻，津不上承之水饮病表现。曹颖甫所著的《金匮发微》中记载‘病例：宋姓夫人，平时常患口燥，所服方剂大率不外生地、石斛、麦冬、玉竹、知母、花粉、西洋参之类。见其咳吐涎沫，脉弦而休肥，决为痰饮，投以此方（即苓桂味甘汤），服后终闩不曾饮水，略无所苦，乃知仲师渴反止为支饮之说，信而有征也。
三是冒，即头如有物裹，头昏眼花，或意识朦胧，呈现神态木然，失去自控的状态。低血压患者常常表现为头晕眼花，站立欲倒，可以理解为“时复冒”。本方对低血压也有明显的治疗效果，如张云用苓桂味甘汤治疗低血压42例，所有病例病史均在1年以上，并无明显原因可查，且经西药治疗效果欠佳。患者均见头痛、眩晕、心悸、气短、身疲乏力等证候，唯于冲气亡逆时更为严重，甚则发为晕厥。基本方为：桂枝30g、茯苓25g、五味子30g、炙甘草15g。并根据兼证随证加味。同时辅以针灸疗法，痊愈34例，显效6例，好转2例，总有效率100％（张云等，河北中医，1990；2：9）。
四是原文中描述的“面翕热如醉状”，乃气上冲所致，表现为面色红赤，并有潮热感，这与虚阳上越的“戴阳”证有所不同。荒木性次治疗一男子，右肩强硬紧张，头重如裹，眼充血，眼眵多，投葛根汤无效，改用苓桂味甘汤，两三日痊愈（《古方药囊》）。此案“眼充血”即是“如醉状”的—种表现形式。又如诹访重雄用此方治疗一名妇女，因被球棒击中右乳突而致外伤性浆液性内耳炎。行鼓膜穿刺排液后，立即疼痛难忍，另行如下兼症，头如物裹，足冷，面颊发热感，胃内有振水声，投苓桂味甘汤一小时后，颊郎发热感减轻了，次日再穿刺时，不再有液体（汉方临床，11卷7号）。此处的“颊部发热感”也是对“面翕热”的灵活理解。这些治验对拓宽临床思路有很大的启发作用。另外，苓桂味甘汤的加味药多为半夏、射干、紫菀、百部等。不宜过多．随证选取一两味即可。
[原文点睛]
青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从，卜肢上冲胸咽，手足痹．其面方热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。（《金匮要略》第十二篇第三十六条）
茯苓四两、桂枝四两（去皮）、甘草（炙）三两、五味予半升。上四味，以水八升，煮去三升，去滓，分温三服。
[注论精选]
尤在泾：服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除；若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品，虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气电。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙，多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行，而15口气不活也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归而仍上逆也。茯苓、桂枝能抑冲气使之下行；然逆气非敛不降，故以五味之酸收敛其气；土厚则阴火自伏。故以甘草之甘补其中也（《金匮要略心典》）。
赵以德，此篇首支饮之病也。以饮水，水性寒，下应于肾，肾气上逆于肺，肺为之不利，肺主行营卫，肺不利则营卫受病，犹外感风寒．心中有水饮也，故亦用小青龙汤治。服后未已，为水停未散，故多唾；津液未行，故口燥；水在膈上，则阳气衰，寸口脉沉；麻黄发阳，则阴血虚，故尺脉微；尺脉微则肾气不固守于下，冲、任：二脉相挟，从小腹冲逆而起矣。夫冲、任二脉与肾之大络同起于肾下，出胞中，主血海；冲脉卜行者至胸，下行者并足少阴人阴股，下抵足跗上，是动则厥逆；任脉至咽喉，上颐循面，故气冲胸咽；荣卫之行涩，经络时疏不通，手足不仁而痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难；水在膈间，饮火冲逆，削气不得输上，故时复冒也。《内经》曰：诸逆冲上皆属于火。又曰：冲脉为病气逆里急。故用桂苓五味甘草汤先治冲气与肾燥（《金匮玉函经二注》）。
徐忠可：前咳逆倚息，明知足饮邪侵肺，但使具人下实不虚，则饮去病除。设虚多，正气不足以御邪，得药，上饮未能去，而下先不堪发散，动其冲气，以致肺燥如痿而多唾，唾者，其痰薄如唾也。又口燥，燥者，觉口千，非渴也。寸脉沉，水未去也。尺脉微，下元骤虚也。虚则寒气下并，手足厥逆，于是肾邪乘心，而气从小腹上冲胸咽，自腹及胸，白胸及咽，高之至也。手足痹者，不止于厥，而直不用也。画翕热如醉状，所谓面若妆朱，真阳上浮也。然未至于脱，则阳复下流阴股，谓浮于面之阳，旋复在两股之阴，作热气也。阳复归于下，似较浮出时稍可，然不归于肾，而或上熏于面，或下微于股，是狂阳无主，故小便得其燥气而难。又复随经犯上而为冒，为眩，总是肾邪动，而龙雷之火无归，如电光之闪烁无主。故以桂、苓伐肾邪，加五味敛其肺气，恐咳甚而火愈不能辑，则冲气愈不能下也。甘草调其中土以制水也。肾邪去而气自不冲，故归治其冲气，见初时以去饮止咳为主，即冲气发，其病大，即不得旁图以分其药力也（《金匮要略沦注》）。