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中医010、桂枝汤
[组成用法]
桂枝6～12g、芍药6～12g、炙甘草3～6g、生姜6～12g、大枣12枚。水煎服，分三次服，不出汗再服。
[方证]
1． 自汗、恶风、发热或自觉热感。
2．上冲感、动悸感、肌肉拘急疼痛。
3．舌淡苔白，脉浮缓无力。
[现代应用]
1．以汗出恶风为主诉的疾病。
2．发热性疾病，见于感染性发热、非感染性发热以及原因不明性发热。
3．表现为胸腹部的异常搏动、气上冲感和心慌为特征者，如心肌炎、冠心病心绞痛、高血压性心肌病、心脏神经官能症以及频发性室性早搏、阵发性心动过速、心房纤颤等心律失常性疾病。
4．对于许多过敏性疾病，桂枝汤也大有用武之地。如过敏性鼻炎、过敏性紫癜、哮喘、食物过敏，以及顽固性荨麻疹、湿疹、过敏性水肿等以搔痒、渗出、遇风冷尤甚为特点的皮肤病。
5．其他方面，桂枝汤还用于妇科的妊娠呕吐、月经疹、经期头身痛、产后自汗、更年期综合征；儿科的小儿厌食症、小儿惊风、小儿尿频；五官科的病毒性角膜炎、眼肌麻痹、春季卡他性结膜炎、神经性耳聋；另外，血管神经性头痛、低血压、排尿性晕厥、弥漫性食管痉挛、冻疮、慢性肝炎恢复期、疲劳综合征等也有运用本方的机会。
[经验参考]
桂枝汤治疗汗证的占今治验很多，比如《本事方》载许叔微以本方治疗伤寒身热白汗恶风，鼻出涕，关以上浮，关以下弱。《刘渡舟临证验案精选》载用本方治疗一53岁妇人，阵发性发热汗㈩一年余，每天发作2～3次，从阴虚论治无效。据舌淡苔白，脉缓软无力，投本方2剂，得微汗而愈。那么，应该如何认识桂枝汤治疗汗证的经验呢?让我们从以下几个方面进行解析。
首先，从汗证的见病范围来说主要见于两个方面。第一，见于体质虚弱者（即虚人）的感冒。此类感冒除汗出恶风外，还表现为感冒的反复发作，或迁延不愈。何谓虚人?先天禀赋不足、年高体衰、平素多病、月经期、新产后（包括足月产和引产、流产）、手术后、放疗和化疗过程中，处于这些状况的人皆可视为虚人。第二，见于神经衰弱、自主神经功能紊乱所致的汗出异常等；此即是《伤寒论》第54条所说的“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。”不过，对于这种情况，张仲景提出用桂枝汤宜“先其时发汗则愈”。提示我们在治疗有规律性汗出时，应在出汗发作之前服本方进行截治。
其次，从桂枝汤证出汗的特点来看，又有如下几个方面。第一，就汗证的范围来说，既可以是全身的，也可以是半身的，或左或右，或上或下；更可表现为局限性，如手、足等更小的范围。就程度而言，既可以是一般性的汗出，也可以是顽固性的汗出。第二，这种汗出，并不拘于之前是否用过发汗药，如《伤寒沦》第25条说“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。”也不拘于病程的长短，如第53条“病常自汗出”即说明病非一日两日。已故的山西名医门纯德老中医治姜某感冒，服药汗出过多，至50余日宋愈，与本方2剂而愈（山西医药，1979，l：25），即是很好的例证。第三，桂枝汤证的汗出在发病季节上没有任何区别。寒冷季节有，但炎热夏季因贪凉饮冷，或凉浴露宿，其证照样多见。如《经方实验录》载曹颖甫先生治同乡杨兆彭。“某年夏……其人畏热，启窗而卧，周身热汗淋漓，风来适体，乃即睡去。夜半，觉冷，覆被再睡，其冷不减，反加甚。次日诊之，病者头有汗，手足心有汗，背汗不多，周身汗劝；不多，当与桂枝汤原方（略），又次日，未请复诊。后以他病来乞治，曰：前次服药后．汗出不少，病遂告瘥……”。
再次，杜枝汤证的汗小多有恶风、畏寒等伴随症状。如祝谌予以本方治疗一男，盛暑穿棉衣，极畏风寒，自汗时时，越出汗越畏风，脱棉衣即感风吹透骨，遍身冷汗（中级医刊，1979；1：15）。还可伴有发热。发热多持续不退．既可以是“翕翕发热”，即那种37．5～38°C的低热；或者是表现为体温计量不到超标的那种“烘热”，即脱了衣服就冷，穿多一点就燥热出汗；也可以是40°C的高热。如《岳美中医话集》就记载以桂枝汤原方治疗—14岁女孩，恶风发热半年余，体温高时达40°C，发狂澹语，渴不多饮，舌苔淡黄而腻，脉浮缓，以原方二剂而愈。可见，体温高低并不是用方的关键，运用本方要避免见热远温的习惯性思维。
最后，桂枝汤证的汗出多伴有大便难，尤其在产后更容易出现。《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》说“新产血虚，多汗出，……亡津液，胃燥，故大便难”。安东柱以本方加减治疗产后大便难57例，其指征即是见有恶风、汗出、脉浮者。并报道未发现无汗者，可见汗出过多与大便难有关（中医杂志，1987；5：35）。用本方后汗出减少，大便得润自然不会再“难”了。不过，需要指出的是适合本方的大便难除了汗出以外，其人胃口应当是不错的。如果大便难，头汗出，呕而不能食，则不能用桂枝汤了，而要使用小柴胡汤了。
桂枝汤除了用于汗证外，其他方面也有较多的治验，如《吴鞠通医案》载吴氏用本方治头痛项强而恶寒，脉缓有汗。《经方实验录》载曹颖甫先生以本方治疗“脑疽病”、月经后期；《吴佩衡医案》记载治一岁半小儿的“急惊风”；大墀敬节用本方治疗妊娠7月，午后发热十数日不愈，诊为结核热，并有肺浸润，以脉浮大而弱投本方（哈尔滨中医，1960；8：71）。向方远治一人，每食肥肉则全身恶寒颤抖，以本方三剂而愈（四川中医，1983；3：29）。
桂枝汤证一般不口渴，即使口渴也所饮不多，且喜热恶冷。这要和白虎加人参汤证相鉴别，后者也有发热、汗出、恶寒。而且，许多温热性疾病初早期表现与桂枝汤证很相似，所以服本方后如果出现体温升高，舌质变红，则应立即停服。如果在方证上不易把握，可参考体质加以鉴别。临床所见面白体瘦。皮肤纹理细腻之人多见本方证。
用药方面也要注意。一是桂枝不可改为肉桂，《本事方》载治一女，桂枝汤证服药不效。询问得知病家方中用肉柞，后改为桂枝“一啜而解”；二是大枣需要掰开或用剪刀剪开，有助于药用成分的有效煎出，最好能去掉枣核；三是生姜助桂枝发汗，不可忽略。陈瑞春教授用本方治疗一患者，因未放生姜而出现个身瘙痒难忍，不得汗出，皮下郁郁不舒。嘱加生姜再服，当日药后即身痒止（《伤寒实践沦》人民卫生出版社，2003，319）。
桂枝汤的加减不宜过多，切忌变得面目全非而影响本方的调和作用，一般以2～3味药为宜，加味药多为黄芪、葛根、龙骨、牡蛎、当归、茯苓、白术、黄芩、附子等。程门雪先生认为桂枝汤最重要的有四个加减法，即：寒加附子，热加黄芩，虚加人参，实加大黄（新中医，1979；4：5）。服药期间应嘱咐病人清淡饮食，避免加重消化道负担。服药后应防止受风，并喝热粥及盖被取汗，如果无汗出则应该继续服用，不拘时间和剂量，以微微汗出为取效标准。
总之，桂枝汤证在《伤寒论》中的条文很多，一是说明本方的应用范围十分广泛，二也暗示用好桂枝汤有一定难度，因此仲景反复论述。看来，被誉为“群方之冠”的桂枝汤是该要作一番深入研究的。
桂枝汤本主汗证，但若为黄汗或兼有水肿者，则本方的力度便显得不足了。此时，就要再加固表止汗、利水消肿的黄芪了，这就是桂枝加黄芪汤。因为系桂枝汤的变方故放在这里一起讲述。
汗出异常仍然是该方的主治，具体包括自汗、盗汗、黄汗。如叶天士医案记载，脉细弱，自汗体冷，形神疲瘁，知饥少纳，肢体酸楚。生黄芪，桂枝，白芍，炙草，煨姜，南枣（《临证指南医案》）。蔡建安用桂枝、白芍各9g，黄芪15g，甘草4g，秦艽、防风各12g，大枣5枚，生姜3片，治疗一名男性患者，入睡则胸至颈部以上汗出，时发热，恶风寒。服药2剂，诸症悉通，后加太子参、柏子仁，再进3剂痊愈（《湖北中医杂志》，1984，5：Z9）。秦书礼治一患者，因汗出入水而致黄汗，全身发黄，汗色微黄粘衣，头面胸腹四肢浮肿，肝功能正常。桂枝、白芍各15g，黄芪20g，甘草10g，生姜3片，大枣4枚，服7剂后，肿消黄退黄汗止（《仲景学说研究与临床》，1987，2：26）。而仅身体发黄也有用本方者，如《静香楼医案》中记载：面目身体悉黄，而中无痞闷，小便自利，此仲景所谓虚黄也。即以仲景法治之。桂枝、黄芪、白芍、茯苓、牛姜、炙甘草，大枣。王伯章则用本方加三棱、莪术治疗毛细胆管炎并肝硬化导致的阴黄（辽宁中医杂志，1986；2：封四）。本方证表现为黄汗的同时，有时可见到全身轻度的肤色黄染，但无目晴黄，且肝功能检查正常，此可与黄疸病相鉴别。
“身体疼痛”原文中有所描述，在临床中亦有见证，如下隽田医案记载—女产后，作输卵骨结扎手术，阴道出血，几经调治，月余方上，但周身发肿、发胀，动则汗出，出汗时汗孔部如针刺样疼痛，汗后疼痛缓解。患者体胖，如浮肿状，肤色淡黄发亮，汗液粘腻，有多处汗毛孔部位可见微微下陷的小凹窝，以肩、背、胸、腹、上肢为明显。发热，微恶风寒，气微喘，时而心烦，恶心，身觉沉重，乏力，口不渴，小便微黄，舌质淡嫩稍胖，苔薄白，脉浮投桂枝加黄芪汤加荆芥穗，6剂后诸症已平（河南中医，1985；2：22）。日本的山田光胤氏，治疗一男子因梅雨期受寒，右肩及右上肢神经痛。其人身材高瘦，腹直肌紧张，有振水声。汗出严重，寝时尤甚，夜间需两度更衣。初与防己黄芪汤无效，与本方合桂枝加苓术附汤，服此方汗出渐少，疼痛亦渐减（《药局》，13卷10号）。
桂枝加黄芪汤也常用于感冒发热，如一患者，2年来反复感冒，连绵不断，用本方加杏仁、防风，4剂后病愈（王占玺，《张仲景药法研究》，科学技术文献出版社，1984）。另外，日本汉方家矢数道明认为此方可用于慢性中耳炎属虚弱体质，流稀薄脓液，缠绵不愈者，宜长期服用（《汉方辨证治疗学》，科学技术文献出版社重庆分社，1983）。用药方面，若治疗非黄汗症时，黄芪的量可用小剂量lo～30g。服用本方后，需饮用热稀粥，以助药力，并温覆保暖取汗，药后将息法依照桂枝汤进行。
[原文点睛]
1．太阳中风，阳浮而阴弱。 阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶家，浙渐恶风，翕翕发热，鼻呜干呕者，桂枝汤主之。（12）
2．太阳病，头痛发热，汗出思风，桂枝汤主之。（13）
3．大阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。（15）
4．太阳病，出服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（24）
5．服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。（25）
6．病常自汗曲，此为荣气和。 荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（52）
7．病人瓜无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）
8．伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）
9．太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（95）
10．阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也。可发汗，宜桂枝汤。（234）
11．太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（276）
12．吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，以桂枝汤小和之。（387）
13．下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（《金匮要略》第十七篇第三十六条）
14．师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。（《金匮要略》第二十篇第一条）
桂枝三两（去皮）、芍药三两、甘草二两（炙）、生姜三两（切）、大枣十；枚。上五味，，父三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，嘬热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身絷絷，微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽，若病重者，一日一衣服，周时观之，服一剂尽。病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至；三剂。禁生冷、粘滑、肉面、酒酪、臭恶等物。
[注论精选]
曹颖甫：……大约夏令汗液大泄，毛孔大开，开窗而卧，外风中其毛孔，即病中风，于是有发热自汗之症。故近日桂枝汤方独于夏令为宜也（《经方实验录》）。
柯韵伯：此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不沦中风、伤寒、杂病，成得用此发汗。若妄汗妄下而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛发热，恶寒恶风，鼻鸣干呕等病，但见一证便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳。……愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈（《伤寒来苏集》）。
尾台榕堂：桂枝汤者，经方之权舆也，伤寒沦资始于桂枝汤，杂病发端于栝楼桂枝汤，必非偶然也。斯书之列方，亦以桂枝为众方之嚆矢，仲景之方，凡二百余首，其用桂枝者，殆六十方，其中以桂枝为主药者，垂于三十方，是亦可以见其比诸方变化尤多矣（《类聚方广义》）。