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20090034头痛失眠案

    某女，57岁。2008年4月1日初诊。
    既往史：有肺结核、宫颈炎、肝内胆管结石、神经性皮炎、老年性阴道炎等病史。
    现病史：患者近来神经性皮炎反复发作，手掌及脚底皮肤干燥开裂，入冬则手指开裂，严重时候会有出血。近两年来偏头痛经常发作，睡眠不佳，烦躁易怒，记忆力下降，视物模糊。口唇干燥，患者食欲不佳，素食为主，很少辛辣油腻之品。大便干溏不调。舌淡红，苔薄白。面色青白，纹理细腻，体型中等偏瘦，眼圈稍青。
    处方：【温经汤。
    吴茱萸6克，党参12克，麦冬15克，生甘草5克，姜半夏10克，肉桂6克（后下），
    桂枝6克，白芍12克，当归10克，川芎6克，丹皮10克，阿胶12克（另烊），干姜5克，红枣20克。】
    2008年4月28日复诊。
    诉药后头痛没有发作，睡眠明显改善，气色也有好转，大便转正常。
    嘱咐患者原方继续服用。
    张某某，女，39岁。形体中等，肤色黄白，单眼皮。
    2009年01月17日初诊。尿路感染三月余，小便疼痛不适，尿检阴性。怕冷，两肩膀为甚，眠差，需服安眠药，每夜能睡5-6小时。时有少腹疼痛不适，动则心跳加快，易生气，经前乳房胀痛。舌暗淡，脉弦。既往史：乳腺小叶增生。
    黄师处方：【柴胡20  白芍20  枳壳20  六一散20  制半夏15  茯苓15  川朴15  苏梗15  山栀子15】七帖
    2009年02月14日复诊：诉服用此方5天后感觉甚好，小便不适感消失，睡眠改善，不服用安眠药能睡8小时。1月26日经来无乳胀。近来有所反复。原方继续间断服用。
    Q: 黄师处方为解郁汤加六一散、栀子。
    患者为典型的柴胡体质，大家的认识较为一致，老师治疗泌感常用的处方有四逆散/猪苓汤，除烦汤合六一散加栀子、连翘；解郁汤一般是患者同时具有消化系统和精神神经系统的症状，四逆散方证合半夏敏感体质。
    此案患者虽然有失眠、易生气，但脸色、唇舌没有“热”的表现，故选用了四逆散合猪苓汤，对于解郁汤治疗小便不利尚理解不深，还请西强兄指点一下，谢谢！
    A: 半夏厚朴汤是一张黄师治疗此类疾病的常用方，它可治疗多种异样感，如头胀、头部戴帽子的感觉、咽喉异物感、舌麻、舌痛、尿道不适、手指麻、脚趾麻、皮肤蚁行感等，使用时需分析为精神因素所致。
    猪苓汤在治疗真正的尿路感染时有较多的应用机会。
    Q: 请教刘兄 ：
    1  半夏厚朴汤与温胆汤在治疗异样感时，二者均有精神因素起作用，当如何鉴别运用？
    2   案中所谓尿路感染而尿检阴性是否名是而实非，即尿路感染症状仅是异样感而已，实无感染？
    3  半夏厚朴汤原方有生姜，黄师为何弃而不用？
    4   柴加龙牡汤为何不相宜？
    A: 回答夏兄：
    1、温胆汤和半夏厚朴汤都可治疗异样感，有些疾病谱的确是重合的，但温胆汤使用时有倾向性的几个条件：体型偏胖、明显的诱因或回忆片段、恐高、晕车、胆小、心悸心慌、血压偏高、恶梦等。
    2、此案中记录的是患者原话，患者得了尿路感染有三个月，但最近尿检又是阴性。这正是本案用“尿痛”作题目的原因。你的分析很有道理。
    3、一般黄师用半夏厚朴汤时会用生姜，此处不用是因患者肠胃功能尚可，取半夏厚朴汤的主药，也就构成了八位解郁汤加味。
    4、本方用的解郁汤加味，药味少但作用点比较集中，四逆散、半夏厚朴汤、栀子六一散都有很强的针对性。从整体上来讲，解郁汤和柴胡加龙骨牡蛎汤作用的人的精神特征也不一样，解郁汤对于心情不太舒畅、压力大的较好，而柴胡加龙骨牡蛎汤对于主诉烦多的较好。