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20090017睾丸胀痛案

    某男，74岁
    20090407
    睾丸胀痛近一月。
    查左睾丸比右睾丸大，有积水，西医建议手术；
    之前有疝气（左测），下坠厉害，影响到睾丸；腰痛，弯腰困难；下肢浮肿；大便一日一次，难解，小便黄；舌暗。
    体型偏胖，外貌与演员傅彪有点像，腹大易汗，有脚气，脚后跟开裂。
    有脂肪肝，前列腺肥大，2型糖尿病，现服用拜糖平1片+达美康2片/日。
    处方【白术20 茯苓20 猪苓20 泽泻30 桂枝10 赤芍20 丹皮15  桃仁10怀牛膝30生薏仁30  】。
    090425
    药后疼痛缓解，下肢浮肿，腹部坠胀好转，仍大便难解，只能睡4、5小时。
    上方加减。
    090501
    睾丸胀痛完全消失，自觉除大便不爽、睡眠欠佳外无不适。
    城里娃脑：防己黄芪汤和黄芪桂枝五物汤，重用黄芪与白术。白术和腰脐间血而治腰痛。更能治疗虚性便秘【教授的《药证与经方》中有先关论述，历代医家对白术是燥大便还是通大便，一直争论不休。但是考之药理与经验还是张山雷之说为当。张山雷的经验必须是新鲜白术，鲜白术富含油性汁液，用于虚性便秘尤为适合，药店白术皆炒干，其油性汁液皆丧失殆尽，正如张锡纯用大剂量淮山救治危重症，其淮山皆新鲜淮山一样的道理。我想一法不知是否可行，用植物油炒或是浸泡后使用。】脚开裂时糖尿病导致血管病变。脚气多为脚汗多，也可以看成是腰以下肿，水气下注。无论是防己茯苓汤还是防己黄芪汤皆黄芪白术并用。皆治疗整体机能衰退之小便不利导致的浮肿。此人亦是糖尿病导致整体机能衰弱而出现肠道收缩无力下坠阴囊，泌尿系统功能低下导致浮肿小便不利。
    Anton553:病人下肢浮肿 要注意检查肾功能，糖尿病后期能出现大量蛋白尿，谓之糖尿病肾病，糖尿病植物神经功能紊乱导致胃轻瘫，肠道蠕动失常也能出现便秘等症，治标后在图治本之方药！
    崔按：本案初诊时患者以疝气引起的睾丸胀痛为主诉，从疾病方面考虑用通阳利水之五苓散，加薏苡仁助其利水，同时，薏苡仁除主湿痹、水肿外，亦主疝气（《药性通考》）；而腰痛，弯腰困难；下肢浮肿；有脚气，脚后跟开裂，兼之前列腺肥大病史均提示桂枝茯苓丸加牛膝证。复诊时疼痛缓解，但尚未完全消失，又审其阴天时关节疼痛，脉沉，改桂枝茯苓丸为真武汤，加强温阳作用。转方如下：白术20 茯苓20 干姜10制附片10赤芍20猪苓20泽泻20肉桂10牛膝20生薏仁30。
    注：从网友讨论中看出，本案关键之一是黄芪体质和真武汤体质的鉴别，因本人疏忽，遗漏复诊时辨别方证之关键脉、证，有误导诸师友嫌疑，特此致歉。
    黄芪体质：其人多肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，腹部按之松软，下肢多有浮肿，平时缺少运动，食欲虽好，但容易疲乏，头晕、气短，尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花。运动心电图常提示心肌缺血。面色黄暗，也有见暗红者，其舌质多淡红或淡胖，或紫暗。
    真武汤体质：其人多精神萎靡，畏寒肢冷，脉沉细，舌胖大苔滑。或浮肿，或腹泻，或小便不利，或心悸震颤，或头晕欲倒等。这种体质特征可以用“阳虚水泛”来描述。