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二十九，冠心病心衰案

    李某，女，65岁，河间市九吉乡前留守村人。素有冠心病史三年，于2007年春节前因阵发性前胸憋闷疼痛，双下肢水肿而住进河间市人民医院。诊断为冠心病心衰。经强心利尿扩血管等药物治疗，不见明显好转，主动要求回家过春节。春节后正月初五夜，前证突然加重，经人介绍邀余治疗。刻下：胸部憋闷t疼痛，心悸，端坐呼吸，不能平卧，四肢觉凉，紫绀，双下肢指凹性水肿。观其体形肥胖，肤白而松软，为黄芪体质。舌质紫，苔水滑，为干姜舌。脉象沉细为附子脉。
    处方：附子30（先下）干姜30白术20黄芪25桂枝20赤勺20茯苓60桃仁15丹皮6生姜30炙甘草10一副水煎急服。
    药后下尿较多，憋闷疼痛心悸缓解，前方加丹参30再进五副。
    憋闷疼痛大轻，已能平卧睡眠，紫绀好转，四肢有暖意，水肿轻。唯感心悸乏力。施方：
    附子30（先下）干姜30白术20黄芪30桂枝20白芍15茯苓60桃仁10丹皮6生姜30炙甘草10七副
    三诊憋闷疼痛无，心悸好转，紫绀无，水肿轻微。仍觉无力且伴胃脘胀满，纳呆。
    附子15（先下）干姜15白术20黄芪30桂枝20白芍15茯苓30桃仁10丹皮6陈皮10炙甘草10七副
    四诊水肿无，饮食有增。
    黄芪30桂枝20白芍15茯苓30桃仁10丹皮6陈皮10炙甘草10十副
    药后病人家属来告，病人已能自己出入，一般情况可。
    按：该病人实属危重，在西药治疗乏效的情况下，用大剂中药竟然收到了出人意料的效果。如果没有体质的辨证，如果没有方证的合拍，岂敢贸然重剂，岂能收效如此迅速。本病例运用了黄芪桂枝五物汤合真武汤。黄师常将两方结合用于慢性充血性心功能不全，施用于那些黄芪体质，精神萎靡，畏寒肢冷，心悸气短，小便不利，头晕浮肿的病人。笔者体会一旦方证明确，附子必须重用，否则疗效不佳，贻误病情。