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中医瓜蒂散之注释
病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。(《伤寒论》)
【注】
病如桂枝证者，以寸脉微浮也。气上冲咽喉，虽似桂枝汤证，但不如彼之头项强痛，故有不同耳。寸部者，候上半身之病之部位也。今此部云微浮，由不言及关尺观之，则此寸脉微浮是指示此病毒有由内达外之机也。胸中者，虽自心下，亦上部之谓。则胸中痞硬者，即胸骨剑状突直下之内部痞硬之义。气上冲咽喉者，痞硬于胸中的病毒之余波迫于上部所致，故与桂枝汤证之只气上冲者不同，使不得息也。寒者，病毒闭塞之义，则此为胸有寒者。有以上之症状者，是病毒闭塞于胸中也。故于次句曰：「当吐之。」
病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中。心中满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。(《伤寒论》)
【注】
本条宜作「邪结在胸中」之下亦有「宜瓜蒂散」之字句解。因病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，宜瓜蒂散，是基于他觉证而施吐法之候也；心中满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散，是随自觉证而行吐法之候也。即前段，凡紧脉者，不问证之表里内外，总为病毒郁滞之象征。故病者手足厥冷，并现脉乍紧者，为病毒郁滞于胸中之候，宜以瓜蒂散使吐也；后段不拘病者心中(此胸中尤上部也)有填满之自觉的烦闷，且有空腹之自觉而不能饮食者(是病毒郁滞之所致)，为病毒在胸中之候，故以本方吐之，为当然之义也。
宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。(《金匮要略》)
【注】
加古坎主水氏之《吐法撮要》不仅能注释仲景之意，且能扩充而光大之，启发吾人不少。兹列全文于下，加以短评，则本条之注释亦在其内矣。
《吐法撮要》曰：「独啸庵之《吐方考》曰：『汗、吐、下并行者，古道也。今能汗下而不能吐，则其于能亦不难乎？今知可吐之病，而当汗下之病不知者，其于知亦不危耶？古方书之学，汗下之术敷于四方。至于吐方，十数年来，尚艰涩未行也。夫汗、吐、下者，异途而同归者也。学者若能冥会其机，则吐岂独难哉？』」
此为千古不朽之确论，初学之要训也。凡欲为医者，深究为宜。岂可忽哉？
又曰：「盛夏严冬，毒人非不少，羸弱之人，虽无病，亦宜谨其修养，况吐下之方，其时可避也。」
恶，是何言也？盖吐方之治，始详于《伤寒论》。所谓伤寒者，正于严寒之时患之，故古语云：「冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒。触冒之者，乃名伤寒耳。」凡伤四时之气，皆能致病，以伤寒为毒，其最杀厉之气耳(求真按：「此病理是未知细菌学之故，然无害于治术，故不当深责」)。且伤寒笃剧之证，以去胸间之结毒为最难，阳明胃实次之，此二证若不用吐下之药，则患难并起，而立毙者不可胜数也。是故虽严寒堕指时，苟有其证，则宜速用其药，盛夏炎热之时亦然，何畏之有哉(求真按：「此说是也」)？《论》曰：「伤寒二三日，心下痞硬，脉沉数者，当吐之。」又曰：「太阳中暍，身热而疼重，脉微弱者，一物瓜蒂散主之。」如此二证，卒暴最甚，宜急吐之证也。此证若不用吐剂时，则诸患蜂起，变证杂出，死如反掌矣，可不惧乎？余尝于严寒盛暑之时，当用吐剂者，亦未一见其害。《经》曰：「有故无损也。」学者勿眩于《论》说而失实用。
又曰：「张子和汗、吐、下齐行者，是欲锐意夺病之弊也。」
此非医病之言也。余尝汗、吐、下齐行，率多见其利，未尝见其害，何弊之有哉？凡诸般疾病，千态万状，未有穷止，若随其现状，临机应变，则治术亦无穷乎。故有当汗者，有当吐者，有当下者，有当和者，有当缓者，各随其病之所在而治之也。今举一二例于下：「假令痘疮将发时，头痛身热，渴而烦躁，或身体疼痛，恶痘隐于肌肉之间者，与大青龙汤以发之，别用紫圆泻下郁热胎毒时，则痘之形色光圆红活，始终将无恙。是以汗、下齐行，未尝见其害者。余病亦皆准此，且如所谓癫痫、反胃之类，吐下交用，而后能奏其效。又如所谓郁证、狂痫之类，专用吐剂，别用灌水之法，或兼用下剂，交错杂攻，则可百发百中，运治术于掌上矣。然则汗、吐、下齐行，亦惟顾其当否如何耳。如啸庵子之说，徒拘泥于一定之规矩，不知扩充古医方运用之妙理，则僻狭之弊，驷舌莫及。」
又曰：「病在床褥者，不可吐，是幼学之绳墨云云。」
是训戒初学之大概耳，至于用术，则未必然。夫当吐之证，病卧褥者，十居五六。若当用不用，则病毒滋蔓，没有出路，终至于毙者多矣。此时若先用吐方，则病毒自除，卧褥将自离矣，何惮之有哉？世医为此说所抑压，终以为难用之术，虽偶有英才之土，唯卖弄其章句，而不亲试，以致终身不得行此术，呜呼悲哉！世远人亡，经残教弛，虽欲正之，未由也已。宜乎世医活人无术，反有害也。
又曰：「凡腹气虚者，决不可用吐方。」
此亦慎戒初学之大概也。若拘泥于腹气虚实之说，而不能用吐方，此庸医之所为也。盖当吐之证，毒在胸膈之间，连迫于脏腑之上，致成腹气空虚者，其大半也。此证一皆危急笃剧之候，此时当用吐方而不用，则死于非命者多矣，医者岂可不忧之乎？若忧之，则当师古。诗曰：「不愆不忘，率由旧章。」
求真按：「独啸庵氏与加古氏之意见至相反者，因腹之定义异，而所归则一。独啸庵氏之腹，如现时之学说，指胸骨剑状突起及肋骨弓以下也。加古氏则如旧说，以通左右第十二肋骨下缘之直线以上，及胸膈间以下为腹故也。不知此见解，以致相违，而责独啸庵氏，太酷也。」
诸病以候腹为第一义，盖腹为生之本也。至于用吐法，则不必然。凡欲行此术者，以候胸膈为先务，盖病毒结窒于胸膈间故也。
《论》曰：「伤寒吐后腹胀者，与调胃承气汤。」夫古今用吐方之人，吐后必用通和之剂。戴人用舟车丸，奥村氏用泻心汤。吾尝虽无腹胀之证，吐后必用调胃承气汤以通和其逆气。
求真按：「吐后有可用泻心汤或黄连解毒汤者，又有可用调胃承气汤者，不可偏执。」
《论》曰：「病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，当吐之。」
病如桂枝证者，谓疑似于表证也。虽然，头不痛，项不强，且脉微浮者，此非真表证之征也。凡脉以寸尺而辨之者，后人所加，非古法医者之意也(求真按：「此说非也，轻视脉应，是东洞翁之缺点。其门下及歌颂者亦陷于此弊，不可从之」)。胸中痞硬者，为毒在此之征。气上冲咽喉不得息者，乃胸中郁伏之毒，激沸而上迫所致。故注曰：「此为胸中有寒也，所谓寒者，指其毒也。」
又曰：「病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心中满而烦，饥不能食者，当吐之。」
毒郁结于胸中，见手足厥冷者，是所谓旁证也(求真按：「旁证者，客证之意」)。脉乍紧，心中满而烦者，毒郁结于胸间之候。饥而不能食者，因胸中之结毒妨碍食道(求真按：「恐系压迫胃及食道之意」)，故腹中空虚，虽欲饮食而不能也。注曰：「病在胸中，当须吐之者。」凡毒实于胸中者，皆是当吐之证也。
又曰：「宿食在上脘者，当吐之。」
食滞在上脘者，其证或心痛呕吐(求真按：「此心痛，胃痛之意」)，或手足厥冷，脉沉迟，或心中懊，或温温(求真按：「温温者，谓恶心欲吐貌」)，或吞酸嘈杂，及其余数种之证候，属于停食者，宜审其证而吐之。世有伤于食者，卒然挥霍扰乱，变出数证，忽然而死者，其急者一二日，缓者四五日，必死。究其源无他，皆由不用吐剂之误，为信庸医死于非命者，噫，惜哉！
求真按：「滞食腹痛病者，主用麻醉药而稀用吐下剂者，当三省之。」
又曰：「心中温温而欲吐者。」
温温者，嗢嗢也，虽欲吐而不能吐也，此乃胸中之滞毒动摇而迫于上之候也。凡诸病百药无效，而旁有此证者，先以瓜蒂散开达其郁结之毒，二三次或四五次后，则其证必变。因其变而随机投以得当之剂，或攻之，或和缓之，或运动之，或熔化之，则世医所谓不治之痼疾，亦可治十之六七。其终不治者，盖固由在于必死，而天真绝乏者也。医者宜察审之，不可误于古医方不利之名，而毁圣人之遗法也。
又曰：「病胸上诸实，胸中郁郁而痛，不能食，欲使人按之，而反有涎唾，下痢日十余行，其脉反沉而微滑，此当吐之。」
胸上，指胸膈间也。欲使人按者，此证疑似于结胸病。夫毒凝结于胸间者，大陷胸汤之所主治也。如此证，则非凝结之毒，故曰：「而反有涎唾，下痢日十余行。」盖有涎唾者，毒动于上也；下痢者，毒动于下也，此乃郁滞之毒，而非凝结之毒也。夫毒郁滞于胸间者，是瓜蒂散之所主治也。若毒凝结于胸间，心下石硬者，是大陷胸汤之所主治也。
又曰：「太阳中暍，身热疼重，脉微弱。」
注曰：「此以夏月伤于冷水，水行皮中之所致也，一物瓜蒂汤主之。」
又曰：「发汗吐下后，虚烦不得眠。若剧者，反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。」
又曰：「发汗，或下之，烦热，胸中窒者。」
又曰：「伤寒五六日，大下后，身热不去，心中结痛者。」
又曰：「伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。」
上数条，曰发汗吐下后，曰发汗或下之，曰大下后，曰下后，则此证本从汗吐下之变而来。盖得发汗吐下，而邪毒除去，但津液虚竭，气血不和，其气迫于胸间而致此证也，故以此汤和之。若未经汗吐下而见此证者，固非此汤之所主治，乃吐剂之证也。庸工不察此理，若见此证，动辄用此汤，且谓古方徒然，而不论其所以然者，直见显证而处方。此皆不思之论，而不知用吐方者之僻言也。东洞先生虽亦有此言，然今为此论者，其义与古人大异，毫厘千里之谬，其此之谓乎。夫栀子、枳实、厚朴、豉者，淡薄平和之品也，何足利胸间之蛰毒？余故曰：「经汗吐下之变而见此证者，为栀子豉汤之所主，惟和其不和而窘迫之气耳。若未经汗吐下而见此证者，皆为当吐之证也。」
求真按：「此说虽不无理，但知其一而不知其二也。仲景云发汗吐下后，是示致虚烦之由来，非于汗吐下后，无不可用此方也。」
又曰：「太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时极自吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与之。」
此章与前证同意。瓜蒂散证曰心中温温欲呕吐，此证曰心下温温欲吐。曰心中，曰心下，所在自异也。虽然，胸中痛，温温欲吐，或郁郁微烦，此全是吐剂之所宜也。故曰先此时极吐下者，与调胃承气汤。不尔者，不可与之。不尔者，谓未极自吐下也。若已极自吐下，则其毒已除去，但有动摇不和之余势，故以调胃承气汤通和其余势耳。又曰阳明病无汗，小便不利，心中懊者，身必发黄。夫心中懊者，吐剂之所治，而本论无处方，恐脱简也(求真按：「心中懊者，亦未必以吐剂为主治，不可从之」)。
又曰：「太阳病二三日，不得卧，但欲起，心下必结，脉微弱者。」
凡谓太阳病者，皆谓表病而无里病也，所谓病人脏无他病者是也。然今此证不能卧，但欲起者，盖此证之毒壅塞于胸间，乃非真太阳表证，而脏有他病者也。故曰心下必结，且曰脉微弱也。由此观之，此亦吐剂之证也。凡古书谓脏者，皆指里内之言也(求真按：「此说不无一理，然似强解，须待后日之研究」)。
又曰：「伤寒呕多时，虽有阳明证，不可攻之。」
凡《伤寒论》中所谓阳明证者，多用下剂以攻之，是即古法也。今虽有阳明证，而不可攻之，谓以其呕多故也。盖呕者，毒在胸膈之间，故其气上迫而为呕也。今谓其呕多，可见其毒郁于胸中也。余故曰：「此为当吐之证也(求真按：『阳明病呕多者，非纯阳明病，为少阳阳明之合病也。则以先解少阳病，后攻阳明病为法。故曰呕多证者，即少阳病未解时，不可攻下阳明证，断非吐剂之证，不可从之』)。」
又曰：「伤寒二三日，心中痞硬，脉沉数者。」
独啸庵氏曰：「此证或为后之大患，微当吐之。余往往治此证，其言果然。」
又曰：「少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，当吐之。」
此条方证正对，毋待辨矣。
又曰：「太阳病无汗，小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉者，瓜蒂散主之。」
气上冲胸，口噤不得语者，此所谓胸中实，当吐之证也。
求真按：「此证为当用葛根汤之候，故不必用吐剂也。」
以上十余章，为张仲景之所用，是后世吐方之准绳也。至于随机运用之际，以默识深思而扩充之，则吐方之效，将塞于天地之间，不至着于世医之眼目，仅以二三章之吐方为极趣，且不能行其术于病者。噫！世医何如斯之愚且昧乎？此余所以平居叹息也。愿有志之士，深求其妙机，则此术得以广行于后世。
胸中有停痰宿水，而为诸证者(求真按：「是引用独啸庵氏说也，下亦同」)。
夫胸中有停痰宿水者，则是毒之所在，而为诸证者，乃其旁证也。如此者，余用吐方能治之。且所谓久年腹痛不已，而为诸患者，皆吐方之所能治也。世医不达此，每见此证，动辄用茯苓饮或附子粳米汤类，迁延日月，竟使病者至于危笃矣。因徒拘泥于《论》说「心胸中有停痰宿水，自能吐出水」，或「腹中寒气切痛，逆满呕吐」等之章句，自以为方证相对，不知变通之故也。
所谓噤口痢者，水药不得入口，入则吐出。
是固严重之暴病，世医之所难能也。如此证者，先用吐剂，以通利胸间之毒，则水药悉得下咽，而后以随证处方，则世医所谓必毙者，可治十之六七。
所谓卒中昏厥不知人，口眼喎斜，半身不遂，痰气壅塞者。
世医于此证，率用三圣饮、导痰汤之类，偶然得瘥轻证二三人，则愈自信，以为卒中家之要方。呜呼，愚拙哉！若夫轻证，虽不药亦自能复原。其危笃卒暴之证，若命悬旦夕，此时当救危纾暴者，舍吐方其何由？
所谓龟胸龟背者，随证处方时，间用吐剂以攻之，则能收效。
所谓狂痫者，数当吐之。
所谓藏结者，多宜吐剂。
所谓淋疾，诸药无效者，宜详其证而吐之。
独啸庵氏曰：「反胃诸呕者，最宜吐之。」
知言哉，至尽矣。盖吐方之需要，足以蔽后世也。然世医不达此理，若每见证，动辄干姜、人参、半夏、茯苓，或补脾降气之类，虽间有知其机者，亦不过用大黄、甘遂、巴豆之类，而曰方证相对，何病不瘥乎？呜呼，可慨也。夫所谓反胃者，毒壅窒于胸间，故胃脘被妨碍而不能容水谷，朝食则暮吐，夕食则朝吐也，半夏、人参、茯苓等之药，安得而制之(求真按：「有当用吐剂者，有当用干姜、生姜、半夏、茯苓、人参等者，焉得专重偏废哉」)？且巴豆、大黄、甘遂，下剂也。夫下剂之功能，先纳之于胸腹，熟化运造，而后为用。今毒郁窒于胸间，以是不能容纳水谷及药汁，虽强饮之，亦与胸间隔绝，不得留药气于内，则何效之有哉？此时当用吐剂，则其毒与药气并，驰逐激动，发泄于上。如此数回，随其毒之轻重，或一二次，或三四次，则胸中之蛰毒，豁然开除。若犹有他证者，则随证理之，此所谓通因通用者也。学者苟能通其机，则吐方之伟效，将如白日矣。
病者悲哭啼泣者，先吐之，后随证处方。或先处方，后时用吐方攻之。
子和氏曰：「咳嗽痰厥，涎潮痞塞，口眼喎斜，半身不遂者，当吐之。」
咳嗽痰厥，涎潮痞塞者，此毒实于胸间之候。口眼喎斜，半身不遂者，皆旁证也。
求真按：「咳嗽痰厥，涎潮痞塞，即呼吸器病。吐剂所以奏效者，因服吐剂后，则以刺激于胃黏膜之迷走神经末梢，而由反射作用刺激于呼吸器黏膜之同名神经末梢，使吐出胃内容物，同时使咯出在肺泡及支气管内之病的产物也。」
又曰：「上喘中满，酸心腹胀，时时作声，痞气上下，而不宣畅者，当吐之。」
自注曰：「所谓气壅，三焦不畅是也。坎按此证所谓留饮病，而毒窒于胸间，作上喘中满，酸心(求真按：『中满者，胃部膨满也。酸心者，吞酸嘈杂也』)之证。其腹满时时作声者，是乃留饮之征。痞气上下而不宣畅者，旁证也。盖所谓痞气者，指毒气而言。」
又曰：「头肿，瘰疬，及胸臆胠胁之间，或疮痂不消，及脓水不止者，吐之。」
余虽未试之，然潜思求之，或当有益，学者审诸。余于此证，皆用生生乳而万举万全，悉能得验(求真按：「生生乳者，砒素，水银之化合剂也。于梅毒性者，或能万举万全。至于其它，未必然也」)。
又曰：「赤白带下，或如白物脂者，独圣散主之。妇人有污浊水不止，亦同此方。」
此证若术能中其机则效，若不中其机则无益。夫机者，非笔舌所能尽也，但在其人耳(求真按：「机者，达者能捕之，凡庸不与焉。如加古氏言，然汗下和皆有机，岂独吐法乎」)。
又曰：「小儿自三五岁，或七八岁，至十四岁，发惊，涎潮，搐搦，如拽锯，人事不省，目瞪喘急，将欲死者，当吐之。」
此所谓急惊热痫之类，宜吐之。庸医不察，妄投盲行，动辄用钩藤、胡黄连，或辰砂、茯神、麝香之类，因此死于非命之儿，殆难胜数。呜呼！悲哉！
又曰：「所谓癫痫者，宜数吐之。」
独啸庵子曰：「十岁以里者，吐后灸数千壮，则止不复发；十岁以外者，虽用之无效。此言颇当。坎尝试之，虽及二三十岁，其病新发者，用吐剂有效。」
凡危急短气太甚者，或平居有吐血之患，或其证候有血证者，决不可用吐方。若犯之，则促命期。学者详之。
用吐方之法，先与吐剂使服之，使病人安卧二时许，勿使动摇。若动摇，则忽吐其药汁，使药气不得透彻于病毒。须待心中温温上迫于咽喉，然后使病人跂足蹲坐，而临吐盆，一人自后抱持之，以鸟羽探咽中，则得快吐。如是三四回，或五六回。
凡当吐之证隔五六日，或七八日，如法吐之，则终吐黏胶污秽之物，而后其病乃尽。
凡服吐剂，至欲吐时，先饮沸汤一碗，则易吐。既吐之后，暂使安卧休息，更使饮沸汤一碗。取吐数次，而后与冷粥或冷水一碗，以止之。
吐中或吐后，烦躁脉绝，不知人事，四肢厥逆者，勿骇，是乃瞑眩也。以冷水灌面，或使饮之，则醒。或以麝香和冷水使饮之亦佳。
凡服吐方后，精神昏冒者，宜服泻心汤。
吐中有黑死血者佳，若有真生血者危，急宜用麝香以消化其药毒。《语》曰：「瓜苗闻麝香即死也。」
诸缓慢之证，宜吐者，先用乌头、附子剂以运动郁滞之毒，而时以瓜蒂散吐之。
夫吐方之难用，自古以来，仅五六先哲用之耳。坎尝从事于此，而用吐方者数年。如其瞑眩者，直与十枣汤、备急丸相比拟。然世医不能用者，何也？无他，是因不知古意也。考诸《伤寒论》曰：「太阳病云云，一二日吐之，则腹中饥，口不能食；三四日吐之，则不喜糜粥，欲食冷食。朝食暮吐者，医吐之所致也，此为小逆。」夫所谓太阳病者，是表证，当用发散剂之证也。而医反误吐之，是逆治之甚者也。犹且谓之小逆，况用之于胸中郁滞之证乎？呜呼，世医何畏之甚耶？
瓜蒂散方
瓜蒂、赤小豆各2克。
上为细末，混合之。先以热汤七勺，煮香豉9.2克，作稀粥。去滓，以稀粥和药末，服2克。