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论喘(附哮)

    喘之为病也,其类有四:曰气急,曰气逆,曰气短,曰气脱。其因有寒,有热,有虚,有实。缕析于下:气急者,寒也。气之呼吸,取道肺脘,而胃脘附之,二脘者,气之所并行也。或风寒从毛窍,从背脊,入于肺络,侵及肺脘;或饮食寒冷太过,伤于胃脘。二脘相附,其气相通,有寒则彼此相移,二脘俱缩而不展,不展则气之道窄。寒微但呛咳而已,甚则肺中诸窍皆紧,气出不利,逼迫膻中不得上达,风寒与水饮相搏,夜不安枕,渐致摇肩仰息矣。经曰:形寒寒饮则伤肺,气逆而上行。非逆而上也,乃伏而不得上也。近时医见呛咳,即投清降,以致二脘得药愈紧,阳气愈下,结愈上促,病者烦 不堪,如有捉其咽喉,缚其胸膈者是也。故近时患小青龙证,无不终致劳损者,徐灵胎谓为风寒不醒成劳病也。
    气逆者,痰也。有湿寒,有湿热,病属在里,非由外感,肥人多有此证。凡人之气,由口鼻呼吸出入者,其大孔也;其实周身八万四千毛孔,亦莫不从而嘘吸。痰阻经隧,则气之呼吸不得旁达,而聚于膻中,只能直上咽喉,出于口鼻,已觉冲激矣。更有时痰涎壅盛,横格膻中,而气道愈狭矣,此湿寒、湿热成痰成饮者所常有也。此人若感风寒,即近哮证矣。
    气短者,热也。亦有水气射肺,非风寒之外束,非痰证之有形,乍觉呼吸至膈而止,不能下达。非全不达也,入迟出疾,不能久留于内也。所以然者,肝、肾血热,阴气不敛也。又有感受风热,肺中津液为亢气所耗,不得柔润,膻中干燥,孔窍生烟,是气管因津液而燥急,气行不能开阖匀布也。伤暑者必有此证。凡气之流行,必有津以润 之,始能开阖滑利,燥则阴虚阳亢,觉开而不得阖矣。水气射肺者,或因渴饮乍多,或因汗出乍闭,湿逼热气上冲,如火得水以沃之,非真有胶固之水饮也。更有略无所因,而脾胃不运,大便久秘,肠中浊气上蒸于肺,以致升降不利,呼吸短促者。仲景曰:平人无寒热,短气不足以息者,实也。
    注谓:实为饮邪,非也,大便秘结之故也。(温病有燥屎冲膈,气喘、舌黑、齿枯者,不治。)气脱者,乃真喘也。真气离根,呼吸至胸而还,不能下达丹田,自觉气无所根据,张皇失措,摇肩俯仰,烦躁不宁,无力下吸,出多入少。此或因久咳,或因大汗、吐、下,亡血、失精,阴脱而阳无所恋矣。急则危在顷刻,缓亦不过数日。仲景曰:少阴病,下利止,息高者是也。亦有下焦肝肾久受寒湿,渐逼命火上越,肺气不能下纳者。
    其他自觉气少下陷,呼吸不足、不利,而不见喘促低昂、抬肩撼胸外形者,或禀赋不足,或脾胃有湿,或大病初愈,或过泄伤气,不可枚举,然病因大略如此,但有微甚而已。
    夫气急者,气不得出也,哮之微者,非喘也。气逆者,气不得散也,近于呕哕而非呕哕,亦非喘也。气短者,气不得聚,呼吸不续,近于喘矣,以其乍见,无他证,故无伤于根本也。
    三者皆病在于肺,而兼在胃。气脱者,散而不聚,升而不降,病独在肾。与前证情形迥别,本最易辨,惟夫气急之人,气逆之甚,渐至于脱者,其形想象,然病至此,真气已孤,直谓之脱亦可矣。尝诊一妇,自冬病喘,至春不愈,始延予诊。至则见其形状,非喘也,乃哮也。寒气束肺,气塞不出,日久邪深,真气内陷,便溏下气,肺中寒涎注满,真气已不能到;其脉两关以下洪大滑数,两关以上细微如丝,其肤外凉内热,重抚如焚,病患自觉头上胸中不知何处,缺少一件本体,是肺中已无生气矣;夜静昼剧,阳气孤危,其哮逼苦状,实不忍见。予谢不敏,延后一月始殁。故知邪气逼塞,非正气自脱者,虽至极危,犹可稍延时日云。
    又按:喘有三焦之辨。经云:邪气在上,此风寒伤肺,气之不得升也;浊气在中,此湿热痰饮聚于胃,气之滞于升降也;清气在下,此寒湿之地气,从下焦脚膝之筋骨上入肝肾,直捣命门,命火不得安其宫,肺气不得归其窟,有呼无吸,此气之不得降也,是真喘也。其上二焦之病,非喘也,乃哮也。然哮亦有二,皆风寒与痰饮相结,但互有轻重耳!凡不分四时,受寒即发,发即气闭迫塞欲死,滴水不入,彻夜无眠者,此上焦之风寒重于痰饮者也,数日即愈,复如常人矣。凡春暖即愈,秋凉即发,发即呼吸短促,昼夜相等,饮食减少或如常者,此中焦痰饮,因天寒肺气不舒而激发者也。若不新感风寒,其病势未至逼急欲死也。治之之法,上焦之治,从小青龙;中焦之治,从平胃散。各随轻重而互参之。此即太阳、阳明之别也。太阳者,风寒由肺俞内侵肺络,入伤肺脘,是病起于气分,致太阳之气化不行,而后水邪上泛也。阳明者,是胃中本有湿痰,肺中久为浊气所据,天寒呼吸寒气,而肺中浊气遂结矣。一由俞络,一由呼吸,故治异也。若夫正气离根,气上不下,及胸而还,稍动即汗出,久卧又气阻,仅能伏几危坐者,命火熄,水邪肆,阴风惨淡,日色无光,是何等象耶!治之惟黑锡丹一法,差堪尝试,不敢必效也。经曰:喘喘连属,其中微曲。此言脉也。而摩绘喘病,亦自逼真,谓其气连连直上,微有反曲耳!然则喘之为气升不降也,岂可与气塞而不得出者同称耶?