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中医十八章 温热病杂谈
温热病是指感受外邪而出现的以发热为主要症状的一类疾病。随着全球气候的变暖以及自然生态环境的破坏，这类疾病也越来越多见。现代医学认为这一类外感发热疾病大多数是由微生物感染而引起，因此对这类疾病的治疗也往往以抗菌、抗病毒为主，再辅以一些对症治疗，如物理降温、补液、纠正电解质紊乱等。如果感染人体的微生物对抗生素不敏感，就靠大量的激素使体温逐渐恢复正常，但是大量或长期地使用激素，又会带来新的问题。比如对人体免疫功能和骨骼系统的损害、激素依赖等，很多人在这样的治疗下，发烧是好了，但终生留下了严重影响生活质量的后遗症。这就提出了一个问题，遇到现有抗生素不能杀灭的微生物引起的发热，或是以前未发现过的微生物引起的发热，我们该怎么办？除了使用激素是否还有更好的办法？对于不明微生物引起的发热我们是否就束手无策了？要回答这些问题，我们首先要弄清楚引起发热的根源，这样才能从中找出治疗的方法。
微生物感染人体而引起发热，它的主要机理不外乎两个。第一，微生物的内毒素扰乱人体的体温调节中枢，使人体体温调节中枢的体温调定点上移而造成发热。人体的体温调节中枢就好比是一个温度控制按钮，在正常情况下，它的调定点是37℃左右。也就是说，通过体温调节中枢的控制，人体的产热和散热在37℃左右达到平衡，如果微生物的内毒素扰乱了人体的体温调节中枢，使调定点上移，这时人体就会通过增加产热和减少散热的方式，使机体体温在高于37℃的基础上达到新的平衡，这就产生了发热症状。第二，微生物感染人体后，血液中的白细胞就会和侵入人体的微生物进行“争斗”并大量吞噬入侵的微生物，白细胞在吞噬微生物后自身也会死亡，并被人体所分解，在分解过程中释放出大量的热量，这也是引起人体发热的主要原因。从这两个原因中我们不难看出，人体的产热和散热平衡的失调才是发热的根源所在，微生物在发病的过程中只是一个诱导因素而已，它是引起发热的一个原因而不是发热的本质。
原因和本质之间有什么差别？我们可以举个例子来说明。比如说有人打了你一拳，你会觉得疼痛，请问疼痛的原因和本质是什么？很简单，原因是被人打了一拳，而本质是局部软组织受伤。对于微生物感染人体而引起的温热病，中医认为微生物感染是原因，而人体产热散热平衡的失调才是本质所在，因此我们的治疗也以此为重点！那么中医是怎样来判断体内产热散热的平衡失调情况的，又是如何来纠正这个平衡失调的？下面就让我们来重点探讨这几个问题。
前面我们讲过，中医对疾病的认识是建立在对人体内在动态平衡的研究基础上的，如果人体内部各器官脏腑能处于一种动态平衡的状态，那么人体就是健康的，反之，如果体内的这种动态平衡遭到破坏，那么人体就会出现各种不适症状，这时人体就处于疾病状态。所以疾病所表现出来的各种症状实际上和体内的动态平衡之间有着密切而直接的联系，而我们可以根据这个联系，以疾病表现出来的症状和体征为依据，推断出体内平衡破坏的环节和程度。
对温热病来说，运用中医的思路要找出其本质(也就是机体产热散热平衡的失调情况)是很简单的。我们只要对它表现出来的各种征象进行研究和分析就可以得到有关机体产热和散热的平衡情况。比如说，温热病表现为发热恶寒、无汗、头痛、关节痛、脉象浮紧或浮数的，可以推断它的本质是外邪引起人体汗腺闭塞、散热不足而使体温升高。对这类发热，只要采用发汗的方法使汗腺分泌增加、加快散热，就能恢复正常的体温。如果温热病表现为发热不恶寒、汗大出、口渴喜冷饮、脉象洪大的，可以判断它的本质是外邪引起人体代谢亢进，产热大量增加，超过散热水平，从而引起体温升高。这时就不能再用发汗的方法了，而是要用清热的方法使机体的代谢亢进得到抑制、减少体内热量的产生，逐渐使体温恢复正常。
虽然没有仪器可以检测到微生物，但中医运用自己的思路和方法却能有效治疗微生物感染所造成的疾病，这就是因为中医是从人体内在的动态平衡角度来分析和判断疾病的本质的。从这种思路出发，无须知道微生物的种类，只要把握住了人体内在平衡失调的环节和程度，就把握住了疾病的真正根源和本质。就好比被人打伤产生疼痛，只要使受伤的软组织得到恢复，疼痛也就会随之消失，至于打你的人是谁，是高是矮，是胖是瘦，是男是女，实际上都是无关紧要的。现在我们就来看看，微生物感染人体造成的平衡失调到底有哪些类型，每种类型又会出现哪些症状，弄清楚这两个问题，我们也就弄清楚了温热病。
中医认为，温热病对人体内在平衡造成的破坏可以大致分为四种类型，这四种类型也代表了温热病由浅到深的四个层次。
第一个层次，中医称为“卫分证”。“卫”是防卫的意思，“分”是部位的意思，“卫分”也就是指人体抵御外邪的部位。人体抵御外邪的第一道防线在肌肤，肌肤可以阻挡外界邪气进入体内，同时还通过汗孔的开合调节着人体的产热和散热平衡。卫分证就是指外邪侵入人体，导致肌表的防御和散热功能失调而引起的一种温热病类型。这时，人体内在平衡的破坏主要在于散热障碍和肌表气血失和，所以表现出来的症状主要以发热恶寒、头身疼痛、无汗或汗出不畅为特征。这时邪气还停留在肌表位置。尚未影响到人体的脏腑功能和新陈代谢，疾病的重点在于邪气一方，所以在症状上还会表现出邪气自身的特性。如寒邪会表现出收引、凝滞的特性，出现恶寒重、发热轻、骨节疼痛、头疼腰痛、无汗、脉象浮紧等症状；热邪会表现出灼热、伤津的特性，出现发热重、微恶寒、头痛口渴、咽喉肿痛、舌边尖红、脉象浮数等症状；湿邪会表现出重浊、黏腻的特性，出现发热恶寒、头痛而沉重、口腻纳差、骨节疼痛而烦、面目浮肿、舌苔厚腻等症状。对于这个层次的温热病，其本质无非就是汗孔闭塞和肌表气血运行不畅，只要能解决这两个问题，所有症状也就会随之消失。那如何来解决这两个问题呢？根据邪气的性质，如果是寒邪引起的，那就散寒发汗；如果是热邪引起的，那就清热发汗；如果是湿邪引起的，那就祛湿发汗，这不就解决了吗？是不是很简单？中医不研究引起感染的微生物的种类，但照样可以迅速有效地治愈温热病。
第二个层次，中医称为“气分证”；气是元阴和元阳相互作用而产生的一种物质的运动，这种物质的运动是人体新陈代谢和脏腑运转的动力来源，也是人体热量的主要来源，所以中医称“气主煦之”。如果邪气扰乱了气的功能，使气运动加快，那么就会导致人体新陈代谢亢进，产热大量增加，这就形成了温热病的“气分证”。所以气分证主要以新陈代谢亢进、体内热量产生过多为主要特点，主要表现有：发热不恶寒反恶热、大汗出而热不退、心烦口渴、面红目赤、头痛如劈、咳吐黄稠痰、呼吸气粗、大便臭秽或下利纯青黑水、小便黄赤短少或淋漓涩痛、舌红苔黄、脉象洪大等。温热病到了这个层次，邪气的性质已经不重要了，最重要的是人体新陈代谢出现的异常亢进，所以对这个层次的温热病，在治疗时应该以平复亢进的新陈代谢为重点。常识告诉我们，热可以使物质运动加快，而冷则可以使物质运动变慢，所以要平复亢进的新陈代谢，就需要使用寒凉的清热泻火药，如黄连、黄芩、黄柏、栀子、石膏等。但寒凉药的特性是抑制人体新陈代谢和物质运动，就像冬季气候寒冷，万物的生机就会受到抑制，所以寒凉药如果使用不当，也会给人体造成很大的副作用，如损伤人体阳气、损伤脾胃的运化功能等。
讲到这里，不能不提有关中药的副作用的问题，对这个问题我认为一直以来都存在两个误区。一是认为中药没有副作用，长期吃对人体不会有什么影响。在大多数老百姓眼里，中药是吃不坏的，所以即使不对证，也没多大害处；二是前一段时间，有关中药木通造成人体肾功能损害的事例被大张旗鼓地宣传。其实这两种观点都是对中药的一种错误认识。为什么这么说呢？中约治病，就是通过药物的不同药性使人体被破坏的内在平衡重新得到恢复。比如温热药可以使人体新陈代谢旺盛、脏腑功能增强，所以可以治疗各种因新陈代谢衰退、脏腑功能虚弱而造成的虚寒性疾病；而寒凉药则可以抑制人体新陈代谢、脏腑功能，所以可以用来治疗因人体新陈代谢亢进、脏腑功能过强而引起的实热性疾病等。但如果是实热病，却使用温热药来治疗，那无就异于火上浇油；如果是虚寒病，却使用寒凉药来治疗，那又成了雪上加霜；或者人体本来就处在健康平衡状态，却长期服用寒性或热性药物，则又会破坏人体原有的平衡，导致寒证或热证产生。不恰当地用药会对人体健康产生影响，这种影响其实就是中药的副作用，俗话说“是药三分毒”，说的就是这个道理。从这个意义上说，不仅仅是现在提得较多的木通，任何一味中药如果使用不当，都存在着副作用。
那么第二种观点又错在哪里呢？有一个所谓验证木通对肾脏损伤的实验，实验方法是给小鼠喂食木通煎成的药汁，连续喂上3个月，然后将小鼠杀死，观察它肾脏的变化，最后的结论是木通可以导致肾脏损害。我觉得这个实验已经完全脱离了实际意义，照这种方法，任何药物都会对脏腑造成损害，为什么这么说呢？任何药物都有它的偏性(或叫特性)，这个偏性是用来纠正人体失调的内在平衡的，如果药物没有偏性，它也就不具有治疗作用。药物的偏性使用得当就是治病的良药，如果使用不当，就会对人体造成伤害。因此，副作用的大小不在药物，而在于使用药物的医生，从这个角度去认识中药，这才是客观和正确的。打个很简单的比方，食物是好东西，它是人体营养的来源，但如果不加节制地暴饮暴食，那就会引起脾胃损伤、饮食积滞，这应该是个显而易见的问题。木通会对肾功能造成损伤，但是这种损伤是怎样产生的？那是在不恰当地使用木通的情况下产生的！木通是一味用来清热利尿的药物，其药性寒凉，能去体内的热邪和湿邪，主要用于以尿频、尿急、尿痛，小便黄赤灼热，口舌生疮，心烦不寐，舌红苔黄腻，脉象滑数等具有湿与热两个特性的膀胱湿热证或心热下移小肠证。这里要说明的是，膀胱湿热证或是心热下移小肠证并不是简单地等同于西医的尿路感染，而是要在症状上表现出上述湿与热的特征的才适合于用木通来治疗。如果没有这些湿热的特征表现，或是反而表现为排尿无力、淋漓不畅、畏寒怕冷、四肢不温、腰膝酸软、小便清长、下肢浮肿等阳虚症状的，只是因为西医诊断为尿路感染或肾炎就想当然地使用木通来治疗，最后当然会导致肾功能的损害。
第三个层次，中医称为“营分证”。“营”，是营养、滋润的意思，在人体内具有营养、滋润作用的主要是元阴、津液、血这三种液态物质。温热病的第二个层次(也就是气分证)主要是以人体新陈代谢过度亢进为特征，如果这种新陈代谢的亢进持续存在，不能得到有效的控制，那么它对人体的液态物质就会产生两方面的影响：一是导致血液运行加快；二是导致元阴和津液的过度消耗。这就好比是对一锅冷水进行加热，除了水分子运动加快而产生沸腾之外，还能使锅里的水逐渐蒸发而减少。当机体在外邪的影响下出现了以血液运行过快和阴液过度消耗为特征的平衡失调时，就称之为“营分证”。血液运行亢进所带来的后果就是人体的动脉过度充血，从而出现斑疹隐隐、舌体红绛等症状，另外由于心有主血脉的作用，血液运行亢进也会扰乱心脏的机能，导致心烦不寐、心悸心慌等症状。营分证除了血液运行亢进的表现之外，还表现为元阴和津液的亏耗。元阴亏耗，对元阳的制约作用就会相对减弱，所以常表现出低热不退、夜热早凉(体温晚上高，白天低)、手足蠕动、脉象细数等虚热症状；津液亏耗则主要表现为口干咽燥、肢体干瘦、舌上少津等细胞脱水的症状。对这个层次温热病的治疗，一方面要去除体内的余热，抑制血液的运行亢进，另一方面还要重点补养被热邪损耗的滋养物质。
中医上有一个方子叫“清营汤”，就是主要用来治疗这个层次的温热病的。它的药物组成为：犀角9克，生地15克，银花9克，连翘6克，玄参9克，黄连4.5克，淡竹叶3克，丹参6克，麦冬9克。这个方子由两类药物构成：一是清热药，如银花、连翘、淡竹叶、黄连、犀角等；二是滋养药，如生地、玄参、麦冬、丹参。而且滋养药的用量明显大于清热药，这就说明，温热病的营分证在证候的特点上是以阴液的亏耗为重点。在清热药中，我们重点来看两味药，一是犀角，二是黄连。犀角，在原方中所用剂量为9克，在剂量上仅次于最多的生地，所以犀角在方中的重要性可见一斑。犀角的主要作用，中医称为“凉血”(关于犀角的功用，在下面的血分证中还有详细介绍，可以互相参阅)，从字面意思看，凉血当然就是指使血液的温度下降。温度下降之后能对血液的运行造成什么影响？当然是运行速度减慢，细胞运动减弱。所以“凉血”从本质上来讲就是能抑制血液过于亢进的活动性，这也就是“清营汤”要重用犀角的道理所在。黄连大家比较熟悉，尤其是它的苦味非常出名，有个歇后语叫“哑巴吃黄连，有苦说不出”，就形象地描述了黄连味苦的特性。苦味能清火又能入心脏(在下一章中有详细介绍)，所以中医上把黄连作为清心火的要药。“清营汤”中使用黄连就是通过黄连来改善营分证中由于心脏机能亢进而引起的心烦不寐、心悸心慌等症状，并且可以辅助犀角起到抑制血液运行亢进的作用。
方子中还有四味滋养药。其中丹参主要作用是补血凉血，古人称“一味丹参饮，功同四物汤”。“四物汤”是中医仁著名的补血方剂，丹参能和“四物汤”相提并论，说明丹参有很好的补血作用，加上丹参又具有凉血作用，所以在营分证上使用既能补充血液中被消耗的水分，又能使血液运行的亢进状态得到一定的抑制。生地、玄参、麦冬这三味药组合在一起称为“增液汤”，一看这个方名就知道它的功效是滋养人体的阴液了，因而可以使人体亏耗的元阴和津液得到充分的补养。这四味滋养药再配合前面的清热药既可以使人体亢进的功能得到抑制，又能使耗损的阴液得到滋养，从而达到有效治疗营分证的目的。
第四个层次，中医称为“血分证”。这是温热病最深的一个层次，温热病在卫、气、营三个层次没有得到有效或及时的治疗，机体亢进的新陈代谢与物质运动不能得到很好的抑制，那么温热病就会转入到“血分”的层次。在营分证中我们已经讲到，热能使血液流动速度加快，也能使血液中各种细胞成分的运动加快，只是在营分证中，血液的这种运行亢进还处于较轻的阶段，仅仅是以动脉充血为主要特征。但如果血液在邪热的作用下运行进一步亢进，血液中的各种细胞成分就无法平静地在脉管中运行，而是滋出到血管之外，使肌肤表面形成紫黑斑疹或引起尿血、便血、衄血、吐血等症状。这种因为血液运行亢进而导致的出血在中医上称为“血热妄行”。同时，血液在热邪的煎熬下水分逐渐减少，血液越来越黏稠，这就会导致血液的瘀滞。所以温热病到这个层次，对血液的影响往往表现为出血和血瘀并存，而此时的治疗也需要从抑制血液的运动亢进和改善血液因黏稠度增加而形成的瘀滞这两方面入手。这就是清代名医叶天士提出的“人血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗原则。
此外，我们知道人体的血液状态和心脏功能之间存在着密不可分的关系，所以温热病到血分这个层次上，除了对血液造成出血和血瘀这两种影响外，必然还会对心脏的机能也造成影响。而心脏功能障碍势必就会导致人体的神志异常，如出现烦热躁扰、昏迷谵妄、狂言乱语、手脚抽搐、角弓反张等症状。神志异常和上面的血热妄行构成了血分证的证候特征，这也是血分证所揭示的人体内在平衡被破坏的本质。温热病到了血分层次，其重点是在于血热血瘀以及心神失常，如果不解决这两个问题，就无法恢复人体被破坏的内在平衡，也就无法迅速有效地治愈疾病。
治疗血分证所造成的血热、血瘀以及神志失常，中医上有一味很重要的药物，那就是犀角。犀角，即犀牛角，唐代《药性本草》认为犀角具有“镇心神，解大热，散风毒”的作用，可以用来治疗“热如火，烦闷，毒入心中，狂言乱语”等症。犀角之所以具有这些功效，全靠犀角本身所具有寒凉的特性。中医认为每种药物都具有自身的寒热性能，比如我们吃薄荷、马兰头，会有清凉的感觉，吃生姜、胡椒会有温热的感觉，这就是药物寒热性能的具体体现。药物的寒热性能对疾病的治疗有着重要意义，寒性药可以减缓人体新陈代谢，抑制脏腑功能活动；而热性药正好相反，可以加快人体的新陈代谢，促进脏腑的功能活动。现在有科学家提出通过冷冻的办法把患有现代医学无法治疗的疾病的人体保存起来，到医学发展到可以治疗时再将人体解冻进行治疗，这种设想就是利用了寒对人体新陈代谢以及脏腑功能的抑制作用。对于中医来说，药物的寒热特性在疾病治疗上具有重要的意义。
我曾听父亲讲过关于犀角的事。父亲说，他小时候，家里有一个犀角做的小碗，这个碗有一个很神奇的地方，那就是在炎热的夏天，放在这个碗里的食物过上两三天都不会馊腐。当时我也觉得很神奇，一个小碗，竟然可以起到现在的冰箱的作用，真是不可思议，现在想来，这就是犀角具有的寒凉特性的一种反映吧。犀角这种很强的寒凉性能决定了它能够起到凉血清心的效果，故而成为治疗温热病血分证的一味重要药物。但由于犀牛是国家保护动物，犀角已经禁止作为药物来使用，现在多用水牛角来代替。但我在翻阅历代“本草”时也发现，水牛角药性比较平和，虽然有去热解毒的功效，但缺乏犀角这样强烈的寒凉性能，所以无法达到凉血清心的效果，这在历代“本草”关于水牛角的主治记载上可以得到证实。如《名医别录》认为水牛角可以治“时气寒热头痛”，《日华本草》认为水牛角可以治“热毒风及壮热”等。这些病症无非相当于温热病的卫分证或气分证，而要在血分证上使用，则水牛角似乎有力不从心的感觉，那么有没有更好的药物来替代犀角呢？去年我因为要点校《握灵本草》，又把《本草纲目》从头到尾通读了一遍。这次通读，我发现了一味功用更接近于犀角的药物——玳瑁。玳瑁生于海中，属海龟科，一般长度为0.6米左右，大者可达到1.6米，头顶有两对前额鳞，上颌钩曲，背上的角质板呈覆瓦状排列，并随着年龄的增长逐渐趋向平铺状，表面光滑，其有褐色和淡黄色相间的花纹，性强暴，以鱼虾海藻等为食，中药上所用的为其背甲。李时珍认为本药“解毒清热之功，同于犀角”，可以“镇心神”，治疗“伤寒热结狂言”。根据这个发现，我在临床上常用玳瑁、银花炭、莲芯、连翘四味药组合，取名为“代犀散”，用于血分证的治疗，效果明显要优于水牛角，可供大家参考。
药物选择好了，还有一个使用的问题。对于犀角和玳瑁的使用，古人都强调“生用，磨汁服”，这个使用方法和药物的疗效有很大关系。犀角和玳瑁能治疗温热病的血分证就是因为它具有特殊的寒凉特性，如果丧失了这个特性，它就不再具有凉血清心的效果，所以要想犀角或玳瑁在血分证的治疗上发挥作用，就需要保全它这个“寒”的特性。如何来保全呢？古人提出了“生用，磨汁服”的使用方法，如果你不注意这个方法，还是按照煎中药的常规，放到水里一煮，那寒性就被破坏了，它原来的凉血清心的作用当然也就减弱或丧失了。所以，我们在学习中医时不单单要学习药物的性能主治，还要学习和留心药物的使用方法，明明是一个对证的药物，但如果使用不得法，也会导致药物效果的下降或丧失。
经过对温热病四个层次的探讨，我们发现中医对疾病的认识始终是以人体内在的动态平衡为出发点，温热病的卫分，气分、营分、血分四个层次就是代表了四种不同的平衡破坏类型，要采用相应的解表发汗、清气散热、清营透热、凉血散瘀，清心醒神等治疗方法。
很多人认为中医不科学、不客观，其实就是因为没有真正地走进中医，一看到中医的阴阳虚实就觉得不可捉摸、不着边际，但一旦真正走进这个天地，深入地了解了阴阳虚实的含义，你就会发现，中医是一门非常严谨和客观的医学，它处处以人为本、对疾病的诊断和治疗有着严密的分析、推理、论证过程。就拿温热病来说吧，不同的层次有不同的症状特征，不同的症状反映和揭示出体内不同的病变机理，我们就是通过症状和内在机理之间的关系来作诊断的。这个诊断过程虽然没有仪器介入，但却是条理分明，有据可依的，你能说它不科学吗？相反，我倒是觉得这种诊断方法更能让我们随时了解机体的内在情况，从而更能对疾病作出正确而客观的判断。打个比方，口渴了便会想到去喝水，口渴这种感觉事实上就客观反映了机体缺水这样一个内在机理，而化验检查却根本无法发现口渴的本质所在，那么从口渴推断到缺水这个过程客观吗？客观！科学吗？科学！正确吗？正确！中医对疾病的诊断就类似于这个过程，而且比它更为详细和严密。中医对疾病的诊断可靠吗？当然可靠！中医对疾病的认识玄而又玄吗？当然不是！既然这样，你还有什么理由不相信古人留给我们的这门宝贵的医学财富？