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中医朱良春老师治疗慢性肾炎使用“对药”临床经验
朱师继师祖马惠卿公和章次公先生临床使用“对子药”的经验，结合自己60余年的临床研究，终成法度严谨，便于记忆和运用，而遍及各科的“对药”临床经验，颇有独到之处，能有效地指导临证处方。我们已经发表了顽痹部分（见《辽宁中医杂志》2000年第6期）。今续将朱师治疗慢性肾炎及肾功能衰竭症使用“对药”临床经验浅析如下，以飧同道。 1、葆真泄浊，益气化瘀，用“对药” 葆真泄浊是治疗慢性肾炎的大法，所谓“葆真泄浊”即包含“培本”与“祛邪”两方面内容。“葆真”就是培补，保养肾脏。而在治疗慢性肾炎整个过程中，朱师指出脾肾阳虚是主要证型，因此温补脾肾是强肾葆真的主要治则。朱师常用附子、仙灵脾为对，谓附子、仙灵脾为对，不仅可以温肾，而有肾上腺皮质激素样作用。又用附子、黄芪为对，以促助固表益气，培本，解毒利尿，改善微循环，且有助于肾功能之恢复。强调此两“对药”是关键性对药，并指出除舌质红绛，湿热炽盛者外，临证处方均应作为主药。“强肾葆真”亦用桑寄生、川断、为对，狗脊、鹿含草为对，朱师指出肾功能不足者，不能蛮补，此两对药既是风湿腰痛药，也是强壮肾功能有效药，补而不腻，能守能通，有寓通于补之意。可以久用，临床收效甚捷。乃和杜仲守而不走，固缩少便，不利于泄浊有一定区别。朱师又指出临证中强肾葆真的同时合用益气化瘀，颇能提高疗效，故自拟“益气化瘀补肾汤”选黄芪、当归为对，仙灵脾、川断为对，石苇、益母草为对，丹参、红花为对，常以此方治疗隐匿型肾炎，疗效较好，上方去红花亦可加减用于各型肾炎。以肾功能低下为主者加炮山甲、冬虫草为对，徐长卿、土茯苓为对，以助健脾利水，活血解毒。辨证为阳虚者加附子、肉桂为对，鹿角霜、巴戟天为对；偏阴虚者加附子与生地为对，以强心解毒，或生地、杞子为对，女贞子、墨旱莲为对；脾虚者加生晒参、白术为对，山药、苡米为对；气虚津亏者加太子参、黄芪为对；肾精不固者加金樱子、芡实为对，益智仁、菟丝子为对；浮肿明显并伴高血压者，加水蛭（2g胶囊吞）地龙为对，以化瘀利水效捷；伴血尿者加琥珀（3克碾吞）、茅根为对。朱师指出：“水肿的消除，温阳、益气、化瘀、泄浊、渗湿、养阴均可利水。”朱师常用大剂量益母草120g（代水）与黄芪为对，附子、石苇为对均取活血利水之意，屡屡效著。尿短涩者，用蟋蟀、沉香（4：1碾末吞服日5克）对药为助，利尿之功更增。严重蛋白尿久不消，朱师指出是肾失闭藏，精气外泄之候，西谓低蛋白血症，常重用石苇（60g）、仙鹤草（30克）为对，或大剂量生槐米、土茯苓为对（各45g）常收佳效。更有妙用柴胡、牡蛎为对，意取一升一降，走淋巴，摄精微，利水道。香附、乌药为对，意取香附利血中之气，乌药利气中之血，意取宣畅气血以利水。对小便通利而尿蛋白偏多者，常选蚕茧壳、菟丝子为对，伴高血压而小便通利者，选杜仲、牛膝为对或旋复花、代赭石为对暂用，以上之加减，均属治本之法，因药性平和，无偏燥烈泻利之品，故可随证加减，长期守服。朱师又指出临证中如有血胆固醇高，应偏用运脾之品。颗粒透明，管型多者之肾病综合症，多因久用，滥用化学药物，如激素，抗生素等所致。必须选用土茯苓、忍冬藤为对，连翘、白微为对以泄浊排毒，谓此两对药既能清热解毒利水，又无伤脾败胃之弊，久用无副作用。古有土茯苓、忍冬藤善解金石之毒之说，现代医学证明土茯苓不但解病毒等“有机之邪”，尤对激素，抗生素等化学药物有解毒辟秽之功，又有抑制变态反应之能。此外朱师治急性感染，亦暂用蒲公英，虎杖为对。综上所述，朱师治疗慢性肾炎所拟对药，均不投苛烈攻伐之品，恒选稳中取胜之道，颇合慢性肾炎长期误治，证情复杂，体气亏虚之各种证型的治疗。 2、泄浊排毒，标本同治用对药：朱师指出，肾衰尿毒症阶段，此时不可治本不治标，降血中非蛋白氮的指标，为治疗尿毒症之关键，亦即治宜攻逐毒瘀，标本兼顾。肾功能不全分急性和慢性，急性为肾实质损害，临床所见为少尿或无尿，代谢紊乱或尿毒症等；慢性肾功能不全是慢性肾病晚期的严重综合症群，常见氮质代谢潴留，水盐代谢及酸碱平衡紊乱，临床多见泛恶呕吐，纳呆尿少，面色暗滞，浮肿，口秽或肤痒，出血，神昏，抽搐等症，甚至频繁呕吐，化验单见肌酐，非蛋白氮持续升高。此乃浊阴上扰之侯，类似祖国医学中之“关格”症侯。此时病情危笃，服药困难，必须采取中药保留灌肠。朱师拟灌肠方常用，大黄、生牡蛎为对，意取生牡蛎之收涩敛阴以监制大黄苦寒泻利之性，乃峻药缓用也，常收大便溏而不泻，利而不伤之效，又选徐长卿、赤小豆为对，健脾利水活血解毒，黑大豆、晚蚕砂为对，以利中有补，和而化浊。紫苏、黄连为对以止呕降浊，接骨木（扦扦活）、六月雪为对，助以祛风利湿活血解毒。实践证明，以上对药均具速降尿素氮的作用。临床随证加减：血压高或有出血倾向的加生槐米（45g）、广地龙15g为对；湿热明显者加黄柏、蛇舌草为对，阴虚者加生地、石斛为对。一剂两煎，共取汁200毫升，每日2～4次，保留灌肠。有神昏迹象者朱师还嘱注射“醒脑静”注射液，每次2～4支。加50%葡萄糖40毫升中，缓缓推注，每6小时1次，次日神清后，改为每日2次，连用3日，症情稍缓解后，继服汤药。拟温肾解毒，化瘀利水之品，选制附片、生白术为对，以温肾健脾利水，姜半夏、黄连为对，以止呕降浊，丹参、益母草（120g煎代水）活血利水，蛇舌草、半枝莲清热解毒，接骨木、六月雪祛风利湿解毒，生晒参、白术为对，以健脾运湿。加减法：肌酐，尿素氮不降者加白金丸（6g包煎）皮肤痒者加白藓皮、地肤子为对，症情稳定后，重用黄芪90克、仙灵脾30克为对，以温肾助阳益气利水解毒；尿少者如上述加蟋蟀，琥珀（碾粉送吞）。朱师指出慢性肾炎症情稳定后，必须守服“金匮肾气丸”（兰州产较好）或“六味地黄丸”3年左右，并指出有条件者，选冬虫夏草作为巩固疗效药，颇为合拍。冬虫夏草不仅可以治疗此症，而且有改善肾功能和提高细胞免疫功能，降低尿素氮，肌酐的作用，是治疗“慢肾”重症和巩固疗效的佳品。（用量是每日4克炖服连渣吞）还特别指出慢性肾炎尿毒期的饮食宜忌，必须吃净素，以配合治疗，乃相当于采用负氮平衡的饮食疗法，严禁乱吃食物，乱吃他药，副食品只吃时令鲜蔬菜，主食大米，严格限制蛋白质的摄入，朱师强调中医的饮食宜忌，辨证用药和尿毒症的疗效和疗程均有密切关系。我们侍诊体会：“对药”的组成是更好发挥中药疗效的一种组方形式。它的优点是通过药物的有机配合，达到提高药物的疗效，并能相互制约消其副作用，更有相互作用产生特殊效果者，它包含了中药配伍上所说的相须，相畏，相反等作用，亦即现代医学所谓的协同作用与拮抗作用，颇有临床价值。 邱志济（浙江省瑞安市广益中医疑难病诊所 325200）朱建平（南通市良春中医药临床研究所226001）马璇卿（安徽芜湖市中医学校）