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中医朱良春治疗口眼干燥关节炎综合征特色选析
内容提要：朱良春老师治疗口眼干燥关节炎综合征有独到经验，乃治燥每用甘寒养阴，甘凉培土，甘淡健脾配合盐水梨食疗，并主补虚治痹，推崇冉氏“燥甚化毒”之说，指出临床多见肺热阴伤，治节无权，不能使水津四布，脏腑失荣，故至口眼、皮肤粘膜干燥。因“燥甚化毒”燥毒伤津伤血，乃致关节，经络，肌肤不充，不荣，不润，不温，故并发关节或肌肉疼痛。肺燥阴伤，脾不散精，胃津枯涸，故朱师重视甘凉培土以生金，并推崇缪希雍“甘平之剂，能补肝肾”之说。用药甘平，甘淡，甘寒为主。燥证之因虽有气不化津，血虚风燥，燥毒阻络，阴虚津亏等，但朱师治疗不独执一法一方，乃融养阴润燥，通络润燥，蠲痹润燥，养肝润燥，化痰解毒润燥等法于一炉。别开生面，疗效卓著，值得深究。 关键词：口眼干燥关节炎，甘淡健脾，甘寒养阴，甘凉培土，朱良春 口眼干燥关节炎综合证，祖国医学属燥痹范畴，其特点是“燥”，故本病征又称“干燥综合征”，中医临床诊断以眼干涩，口干，关节痛三联症中有两项较显，即可诊为本病证。口眼干燥关节炎综合征发病隐匿，常在外分泌显著萎缩后才发现，故西医归属于外分泌腺病变为主的全身慢性炎症性结缔组织自身免疫病，但至今尚无有效的治疗方药。吾师朱良春教授，治疗口眼干燥关节炎综合征有独到之处，今浅析朱师治疗之特色以飨同道。 1、燥甚化毒甘寒平，辛凉甘润燥毒清 “燥甚化毒”乃近代大医家冉雪峰所言。冉治“燥毒”拟有“太素清燥救肺汤”药用鲜竹叶，鲜银花，梨汁，柿霜，川贝，甜杏，鲜石斛，芦根等，其方编入《全国名医汇案》中，并谓稍加重浊，即为“太素”增一污点云云，朱师深究“南冉北张”之术，师其法而变其方，治疗燥毒为害之“口眼干燥关节炎综合征”疗效满意。如肺热阴伤之患者：多见其舌红少津，苔黄干燥，脉细数或弦细。析病位原本在肺，累及肝肾经络。肺热伤阴，治节无权，不能水津四布，脏腑经络、关节失荣，则口眼干燥关节炎诸症变生。证见口干，唾液少，饮水频频而不解，眼干涩，泪少或无泪，关节或肌肉疼痛，或有咽喉干燥，鼻腔粘膜反复溃疡，或眼角膜炎，结膜炎等等。朱师曾治白某，女，62岁，初诊诉全身关节疼痛，痛剧时难忍，号天哭地，病起数月，手脚，腕，踝肿胀如馒，不红不热，活动不利，行走困难，手不能握，口极干，每日不停饮水亦不解渴，面浮，唇绀，便秘，双目干涩，齿龈肿，牙根龋蚀，舌中干红，四畔白燥，脉弦涩，朱师诊为“燥痹”此即燥甚化毒，毒伤肺阴，治以清燥救肺，补虚治痛，仿“一贯煎”并冉氏“太素清燥救肺汤”之意化裁，药用穿山龙、生地各50g、北沙参、川石斛、杞菊、麦冬、银花、川贝、生白芍各10g 、土茯苓、寒水石各30g 、甘草6g，以此方出入连服30剂，关节肿痛大减，行走如常人，惟口干尚有，肿胀未全消，上方去穿山龙，寒水石，续服50剂，且每日加服“扶正蠲痹胶囊”每服5粒，日三次，饭后服。并嘱购雅梨盐水浸泡作为另食，药后，诸证基本消失，嘱以“扶正蠲痹胶囊”并食盐水梨，巩固疗效以善后。 按：朱师所拟上方辛凉甘润，清轻而不重浊，柔润而不滋腻，治疗“燥甚化毒”而伤肺肾颇为合拍。肺为清金，如感受外来燥邪，当生燥毒，加之内生之“燥毒”(即脏腑功能失调，津生不足或津血大量亡失，或痰瘀湿浊等属中医“邪毒概念”内的致病物质不能及时排出体外)进而对机体产生急剧严重的损害，燥象蜂起，此即燥毒概念，冉氏所谓之“燥甚化毒”即寓二意。盖内外燥毒合邪，两燥相搏，肺肾俱伤，反复加重。故朱师宗温病家治火可用苦寒，治燥必用甘寒之说，方中不用辛烈恐张其邪焰，不入苦寒恐益其燥毒，更损其生机。惟甘凉润沃以泽枯涸。方中北沙参，川石斛，麦冬，川贝，生白芍甘寒养阴，润肺降火，沃燥增液，荣枯起朽，滋培肺脏阴精生化之源，凉而不滞，清而能透，且有甘凉培土以生金之意，清•喻嘉言称《金匮》之麦门冬汤，具有甘凉濡润生津养胃之功，悟出仲景以麦门冬汤治肺病，在于甘凉培土以生金。方中土茯苓，银花，甘草乃甘寒凉润以解燥毒，寒水石甘大寒微咸，除五脏伏火，燥毒，尤除阳明之邪热，故能治口干，口渴；杞子，菊花养目润燥解毒，益金水二脏，能制风木之横；生白芍泄肝以伐木横，合甘草亦缓急止痛，酸干化阴以制燥毒。更值一提的是朱师用大剂量穿山龙和生地配伍是治疗“虚性疼痛”属不充，不荣，不润，不温等因的显效药。补虚治痛源于仲景“黄芪健中汤”“理中汤”“桂枝新加汤”。魏氏“一贯煎”亦是甘凉培土，甘寒补虚治痛方，张景岳云：“凡属诸痛之虚者，不可以不补也”，燥痹症乃因虚而致的全身关节疼痛，当属津血不充，不荣，不润之因。大剂量穿山龙，生地一通一荣，荣中寓通，二药相伍可寒可热，可气可血，且穿山龙性平，通中有补，相得益彰。笔者历年治痹常以大剂量生地反佐生川乌或制附片，每收佳效，但生地均须大剂，此乃生地治痹之“决窍”。据历年报导，本病邪势猖獗，可引起肝损害者约25%，肾损害者约50%，肺功能异常者约60～70%，因此清燥救肺，甘寒增液，甘凉培土当是治本之法。本方融益气润燥，通络润燥，蠲痹润燥，养目润燥，化痰软坚润燥，养阴润燥诸法于一炉，此乃朱师用药与众不同之独到之处。 2、胃津枯涸脾阴虚，养胃生津甘淡主 朱师遵《素问•刺法论》“欲令脾实……宜甘宜淡”之训，推崇张锡纯“淡养脾阴”的观点，治疗“燥痹”不离“甘寒益胃阴，甘淡实脾阴”之法，组方遣药以存津液为要旨。朱师指出“口眼干燥关节炎综合征”不同于一般内燥证和顽痹证，亦非实火亢炽，治疗中所见之阴虚诸象，乃与一般阴虚证不同，如以滋阴补液之常法治疗，颇难见效。盖燥之所成乃津血之枯涸，而津血之枯，又关于脾阴，脾胃乃后天气血津液生化之源，故甘淡实脾阴，甘寒养胃阴为治燥痹另辟一途耳!临床中见胃津严重枯涸，脾阴受损者，口干舌燥，口糜口臭，食物难咽，关节疼痛，目睛干涩，声音嘶哑，时有低热，四肢乏力，呼吸困难，烦躁失眠，舌质干红碎裂无苔，舌面干燥，脉象细数无力等症，朱师曾治范某，女，41岁，就诊前病史：无明显诱因而出现四肢乏力，口眼干燥，伴两膝关节疼痛，继而出现呼吸困难，经住院治疗无效，转上海某医院治疗，确诊为干燥综合征，(唇腺活检病理符合)西医用复方环磷酰胺，保肾康，氯化钾等治疗一年有余无效，遂转南通求诊朱师，展示免疫指标检查均不正常，证见口眼干燥，口干欲饮水，膝关节酸痛，四肢乏力，口糜口臭，食物难咽，舌红燥裂无苔缺津，形瘦肤干肌削，并诉阴道干涩不适，脉象细数无力，朱师治以养胃津、益脾阴，药用：制黄精、蒲公英、生山药、南沙参各20g、鲜石斛、淮小麦各30g、玉蝴蝶、生白芍、甘草、生谷麦芽、甘杞子各10g、佛手花、绿萼梅各5g。服药30剂后，诸证好转，口干，口燥，口臭，目涩，饮水均大减，效不更方，以上方出入再服30剂，诸症状基本消除，复查免疫指标及各项检查指标均正常，乃处“扶正蠲痹胶囊”以善后。随访2年一切正常。 按：本病例经西医多种药物治疗，疗效不显，朱师用中医辨证的手段，宏观的思维，系统的方法，与众不同的用药法则，不但在较短的时间里治愈了“口眼干燥关节炎综合征”所表现的诸症状，而免疫指标从长期异常复转正常，故称疗效满意。本案用生津健脾的甘淡平之剂，收到了似此疗效，且对免疫指标的改善效出意外，说明中医甘凉培土，甘淡健脾，甘寒养阴之类药及甘淡平之类的解毒药，对提高免疫功能，和抑制免疫的作用，疗效确切，是一种高级的免疫机制调节剂。笔者近年仿朱师之法先后治疗5例口眼干燥关节炎综合征患者，亦均收到满意疗效，乃和历年报导健脾益肾剂有提高机体免疫功能的作用相吻合，不过这里乃指甘淡平之健脾生津益肾之剂，仲景培土生金法有甘温甘凉之异(黄芪健中汤为甘温，麦门冬汤为甘凉)朱师于本例药选甘淡平之剂，养胃津益脾阴，当是培土养胃以复气血生化之源的妙法。方中制黄精，生山药，南沙参既补脾气，又补脾阴，且有养阴润肺生津止渴之功，《纲目》载：黄精补五劳七伤，益脾胃，润心肺，是滋补五脏之妙品；大剂量鲜石斛既能清热生津，滋养胃阴，更有补虚除痹之殊功，颇合津血枯涸，其状如羸，关节疼痛，甚至痿痹者的治疗。石斛养阴益精，强阴补虚，治痹，剂量是决窍，煎法是关键，要知石斛味淡难出，必须劈开先煎或另炖。《本草思辨录》载：石斛“运清虚之气，而使肾阴上济，肺阴下输也”。《本草经解》：谓石斛除痹，“痹者，闭也。血枯而涩，则麻木而痹，甘平益血，故又除痹”。《神农本草经读》：“痹者脾病也，风寒湿三气，而脾先受之，石斛甘能补脾，故能除痹。”朱师熟谙药性，拟大剂量鲜石斛治燥痹，确是取效之关健，方中蒲公英甘平解毒和上案之土茯苓同为甘淡平之解毒或清热首选药，二药均不损土，久服无碍。且有健脾养阴之效，方选淮小麦，生谷麦芽养脾气，玉蝴蝶，佛手花，绿萼梅以调理脾胃气化之枢机。燥痹本属虚损，药选甘淡轻清，则气化易复，枢机运转，气复津还，燥痹自除。祖国医学具有辨证论治和辨病论治相结合的历史，朱师一贯提倡辨证论治和辨病论治相结合，冉雪峰氏治燥毒为害创“太素清燥救肺汤”其用药特点是甘淡健脾，甘凉培土，甘寒养阴，朱师不离三法而变其方，使治疗燥痹之用药更加熨贴，这种变化在心，不拘一格，遵法度而又不囿于法度的高超医术在本病治疗中，应归结到治燥痹勿忘甘淡，甘寒，甘凉。医贵通变，良医必精于用药矣。 发表于《辽宁中医杂志》2001年第11期 (邱志济 )