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中医朱良春治疗中风及后遗症用药经验特色选析
摘要：朱良春老师善用张锡纯效方治疗中风急症和治疗中风后遗症，其独到之处乃善用乌梅敛肝舒脾，颇能提高疗效。法宗锡纯而用药独擅，方本平淡而效出意外，其画龙点睛之妙，其用药之技巧，非粗工所能及。邓铁涛先生指出：“中医学的精髓出自临床实践，……而实非出自实验研究。临床研究是中医药学最重要的实验室。”90年代以降，中医教育和科研的西化之深已积重难返，中医学术，〈尤其是临床愈病之简便廉验之术〉和中医临床“人才观”的西化令人深思(职称加学位即谓人才)，使中华民族的文化瑰宝，博大精深的中医药学，面临人才、学术、西化堕落的今天，每一个风风雨雨过来的老一辈中医学家无不忧心忡忡矣，吾辈能为明天中医学术的辉煌而奋斗而感 到欣慰。 关键词：中风后遗症、用药经验和特色、朱良春 吾师朱良春先生治疗中风及其后遗症，思路开阔，别具一格，其用药经验和若干创见对吾辈颇多启迪，尤其是朱师应用张锡纯效方颇多发挥，今选其一二加以浅析，以飨同道： 1、法宗锡纯用酸敛，乌梅敛肝任猛将 朱师不但治疗中风急脱症选用酸敛之品，而在治疗中风后遗症亦加用酸敛之品，锡纯善用生白芍，朱师易用乌梅，法同而药异。乌梅敛肝舒脾，治脱疗瘫，疗效确切。朱师研究和应用张锡纯氏效方常有创见，如自拟“加减镇肝熄风汤”药用：怀牛膝、生赭石各30g，生龙牡、乌梅、生龟板、元参、天冬、黄芩、茵陈各15g，天麻10g，治疗中风急证，突然昏仆，口眼歪斜，神志模糊，头转向一侧，舌体与头向同侧歪斜，舌质较红，舌苔黄燥，脉象弦大等证状者屡收著效。方中用乌梅易白芍，颇能提高疗效，乃是朱师善用酸敛的特色，有画龙点睛之妙，朱师指出：“镇肝熄风汤”旨在镇、降、肃、敛、以镇、降、肃折其病势，以酸敛真阴而防其虚脱，益阴潜阳，敛正祛邪，用之对证，屡见效验。笔者仿朱师之法，历年来以此法治愈多例，因篇幅有限，病例从略。 盖元气之脱，责之在肝，考锡纯之“既济汤”“来复汤”“镇摄汤”3方均为脱症而设，其中酸敛药有山茱萸，生白芍，生芡实，生龙牡等，张锡纯指出“凡人元气之脱，皆脱在肝”，“肝胆虚极，而元气欲脱也”。张氏此说，析其理乃元气之上行，原由肝而敷布，而元气之上脱，亦即由肝疏泄也。肝能为肾行气，即能泻元气自下出也，故元气之上脱由于肝，其下脱亦由于肝。力主酸敛之品以救欲脱之侯，元气之虚，阴阳失和，心火暴甚，本气自病，湿土生痰，水不涵木等，乃张锡纯之独识卓见。张锡纯不但创敛肝救脱治中风，且以敛肝泻热治痛证，如“曲直汤”治疗因气血郁滞致四肢昼夜疼痛，卧床不能转侧，臂畏热而腿畏凉之证，方中用萸肉以敛肝补肝，配以知母泻热，选加柴胡、川芎、香附、生麦芽、乳香、没药以疏达肝郁，收到了敛肝治痛的佳效。张氏从肝之疏泄以济肾之闭藏的观点，说明元气虚而欲上脱者，皆因肝之疏泄过甚而上脱，故朱师治疗中风脱证和治疗中风后遗症等重用敛肝猛将乌梅伍同龙牡等，使肝不疏泄过甚，即能挽回元气将脱之危。乌梅、山茱萸等酸敛之品虽补气之力逊于人参，但挽救元气上脱之力，则胜于人参。张锡纯力主酸敛以救欲脱之候，元气之虚，阴阳失和，自创“镇肝熄风汤”等方只用萸肉、白芍、龙牡等酸敛之品，而未用乌 梅，乃因历代名医均喜用仲景芍药甘草汤作为敛肝法的圣药之故。清代名医刘鸿恩(1821～1887)自号知梅学究，通过长期的临床实践，终于发现了乌梅敛肝的奇特功效，所著《医门八法》四卷十六篇，以善用乌梅治病为特色，惜因后人不知乌梅敛肝的奇特功效，使此书传世甚少。朱师治学兼收并蓄，博及各家，在深究张锡纯用药特色中，尤在仿张氏敛肝救脱用山萸肉、生白芍的临床实践中，发现乌梅敛肝远胜于生白芍，且涩精气功同山茱萸，故以乌梅易白芍，乃因白芍敛肝力微不易见功，拟乌梅，龙牡同用，疗效更胜一筹，颇能提高“镇肝熄风汤”治疗中风急症或治疗高血压等证的疗效。《本草经疏》云：“乌梅味酸能敛浮热，能吸气归元”，《本草求真》云：“乌梅酸涩而温，似有类木瓜，但此药入肺则收，入肠则涩，入筋与骨则软，入虫则伏，入于死肌，恶肉，恶痣则除，刺入肉中则拨，故于久泻，久痢，气逆烦满，反胃骨蒸，无不因其收敛之性，而使下脱上逆皆治”。肝病宜敛不宜散，宜补不宜伐，正合《内经》治肝之旨，乌梅敛肝的奇特效果，不仅只用于中风急症，通过敛肝，同样可以达到疏肝理气，滋阴养血，补虚祛实的目的。刘鸿恩指出：“肝无实证”，“五脏皆无实证”“敛肝之功，擅之乌梅”，盖乌梅最能补肝且能敛肝，肝敛则脾舒，，此乃敛肝舒土之法，乌梅性温，温能通行，酸能入肝而敛虚热，气温而主补，味酸而主敛 ，故精气益则五脏自安。朱师对张锡纯力主酸敛治肝经寒热虚实诸证用药规律，躬亲验证，深悟妙理，但法宗锡纯，药有独擅，使吾辈受益颇多。笔者仿朱师经验，临床拟“乌梅甘草汤”或“独梅汤”，随证加味广用于各种虚证杂病，如慢肝病长期低热，各种虚不受补之证，慢肝病长期不寐、早醒、肋痛，糖尿病、便血、遗精、滑精、阳萎、早泄、虚喘欲脱证、大虚之重症呃逆、支扩吐血急证、妇人崩漏、胃气痛、疝气、反胃噎膈、妇科肿瘤、息肉、久咳等，临床多年实践证明乌梅敛肝补肝可与一切补剂并用。亦可与散结软坚，滋阴养血药同用。前人有“酸能敛邪”之说，凡遇夹有外感之证，对诃子，乌梅，五味子等酸味药，列为禁忌，临床实践证明慢性鼻窦炎、下痢及咳嗽，均有外邪未尽之病例，用诃子、五味子、乌梅等酸敛药，亦无敛邪之弊，知蒙医用诃子如同中医用甘草者，即知“酸能敛邪”之说实属片面。当代中医老耆邓铁涛先生指出“临床研究是中医药学最重要的实验室。我只想说明，不仅只有微观才能进行科学研究，根据中医药的宏观理论，也能进行科学研究，并且取得超现代的研究成果”。 2、中风后遗辨阴阳，振颓汤丸有效验 朱师指出：“中风后遗症的辨治应从脏腑气血阴阳辨证，临床所见中风后遗症气虚血瘀固多，但阴虚血燥者亦复不少。补阳还五汤只能适应气虚血瘀之证，不可统治其余”。朱师喜用张锡纯之振颓汤(丸)加减治疗肢体痿废，痰浊壅塞经络，血脉闭阻的偏枯症，药用红参、炒白术、当归、杜仲、仙灵脾、巴戟肉、淡苁蓉、制乳香各100g，制马钱子、制附子、炮山甲各50g，上等鹿茸、蜈蚣、乌梅肉各25g，共粉碎蜜丸10g重，日服3丸，一味黄芪煎汤或黄酒送服。”朱师“加减振颓丸”不仅治疗脑血管意外后遗症有著效，而对外伤性截瘫，类风湿性关节炎等证均有理想的疗效，笔者体会中风后遗症，或谓中风“闭”“脱”急症缓解后，应注重燮理阴阳，调和气血，阴阳气血双调，是抓住治本的大法，盖阴阳互根，阴阳当有互损，治当阴阳双补，或偏于补阳，或侧重补阴，乃因人因证而异，再为兼证佐以行瘀，祛痰，通络等药，且应恪守刚柔相济，通润兼施。行瘀祛痰属“刚”调理阴阳气血以安抚内脏属“柔”，此乃标本同治之谓。朱师用药主张以小心行其放胆，尤其使用马钱子等峻猛之品必须严加医嘱，笔者虽曾在朱师系列经验之(12)中详述朱师使用马钱子之经验，本文还要重复提及制马钱子入丸的药量应控制在每日0.6g以下。但临证中有少数患者颇耐峻猛药者，亦可试以稍予增大剂量，以提高疗效，但须知正常反应者，为轻度头晕，恶心或周身搔痒，可用肉桂10g煎汤服之缓解。似此反应，不可随意增加药量，有心脏病肝肾病者忌服，药量已足者服药中偶有轻微腰背肌肉僵直感，或偶有腰部肌肉轻微颤动均为正常反应，此象一周后逐渐消失，服药期间忌食海藻类、蛋类、虾蟹类及含碱、矾等食物，如油条、粉丝等。连续服含马钱子丸药2～3个月已见著效后，要去马钱子续服，比较稳当。以防马钱子碱的积蓄为害。现代药理研究制马钱子功能兴奋脊髓作用，强筋骨利关节，增强肌力兴奋中枢神经，提高延髓呼吸中枢和血管运动中枢的兴奋性等作用。方中马钱子合蜈蚣、炮山甲、制乳香，对痰瘀壅阻而形成的血栓，有消散化解的强力作用，有逐恶血、溶血栓、健脾胃、提脏器、通死肌之著效，马钱子虽峻猛有毒，但炮制得法，掌握有效剂量，讲究医嘱，每起沉疴痼疾，历代医家擅用马钱子愈痼疾者不乏其人。朱师“加减振颓丸”方中用仙灵脾益火生土，燮理阴阳，补肾壮阳，祛风醒脾除湿，以参、芪、术补脾胃，当归、制乳香等流通气血，治腰腿肢体疼痛，乃有治痿独取阳明之意，选红参、鹿茸，一以大补元神，一以峻补元阳， 参茸并用不但益阳，而且益阴，盖红参生用气凉，熟用气温，味甘补阳，微苦补阴，鹿茸温煦鼓荡，阴阳交融，气血俱充，大填髓汁更补髓气，健脑益肾，起废疗瘫，当有佳效。附子、杜仲、巴戟肉、淡苁蓉温肾回阳，补肾填精，收摄耗散。肝阳过甚中风，乃肝为标肾为本，苟非肾水不充，肝木亦必不横逆，以补肾为治中风后遗，乃意在固护根基，俾肝阳可无再动之虑。乌梅敛肝舒脾，补肝气即是实脾胃也，此较张锡纯氏单用黄芪补肝气更胜一筹。 按：朱师所拟“加减振颓丸”特别重示“双向”调治的功能，双向即“双相”“阴阳两相”之意。所谓双向调治，乃医者利用中药双向调节特性，通过机体内固有的调节系统，调节阴阳使其平衡，以达到愈疾目的，如本方的燮理阴阳，调和气血，敛肝舒脾，升清降浊，通补兼施，温阳益阴等。方中黄芪能升能降，乌梅敛肝补肝，鹿茸助阳生阴，附子、杜仲、巴戟、苁蓉既温肾回阳，又补肾填精，收摄耗散，均属双向调节之例。王清任拟补阳还五汤以调左右平衡，还五者补还十之半也，或左瘫或右瘫，均以一方通治，亦是双向调治也，借中药双向调治之功，阴阳同时调理，如阴阳双补，双调是朱师治疗中风及其后遗症的用药经验。中医用药，有时一张方子，疗效不著而药证相符，加一味药即可取得很好的疗效，老一辈的临床家均有此“画龙点睛”的神来之笔。裘沛然先生曾论述程门雪先生早年开业时治一慢性泄泻病人，用调理脾肾之法，久而无效，此患者带处方就诊于名医王仲奇先生(王为程的前辈)，王诊后索阅程之处方，凝思片刻，即提笔在程的处方上写上批语“此方可服，再加蛇含石4钱”。病人只服了数剂，多年宿疾，霍然而愈。名医杜雨茂先生在“旋复代赭汤”中加公丁香3～9g，治疗幽门不全性梗阻病人呈呕吐，嗳气不止者大大提高旋复代赭汤之功效。一味可变一剂功，在仲景方中亦例证较多，如附子、细辛配麻黄则解表，配大黄则通里，一味之差则治有表里之别，麻黄杏仁甘草配桂枝则散寒，配石膏则泄热，一味之差，则治有寒热之分。良医必精于药，如医者昧于药性，故弄玄虚，在有效的方中，误加一味药，反使有效的方子变无效，即有“画蛇添足”之遗憾。 发表于《辽宁中医杂志》2002年第2期 (邱志济 )