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朱良春治疗肝腹水经验和用药特色

    摘要:朱良春老师治疗肝硬化腹水,陶铸古今,自成特色,擅用庵闾子、楮实子为主,随证加味,前者微辛微开,微苦微降,行水散血,温平和调,后者甘寒养阴,补虚养肾,益气利水,二药合而补中去水。配合早年研制之“复肝丸”(今之复肝胶囊)保肝治本,温养疏导。有逐水力避攻劫,化瘀务求平和之特色,每每缓中取胜,为治疗肝腹水另辟一途。值得探索。 关键词:肝硬化腹水、庵闾子、楮实子、甘淡补脾、老名医、朱良春 老师朱良春先生据《本经》谓庵闾子主“五脏瘀血,腹中水气”,《别录》庵闾子“疗心下坚,膈中寒热”之说,早年就用庵闾子,楮实子为主随证加味,并配合早年创制之“复肝丸”治疗肝腹水,屡用得效。朱师指出:“古代文献中的片言只字,均具深意,值得探索。肝硬化腹水虽病由肝起,却是一种影响全身的错综复杂的病变,表现为虚实交错的病机”。故朱师提倡逐水力避攻劫,化瘀务求平和,甘淡补脾,补中去水之法。和清•喻嘉言《寓意草》中所载之《培养法》《招纳法》《解散法》三大治则有异曲同功之妙。尤其是今之西化潮流中,肝腹水病人多先经西医利尿药的治疗,极易伤阴。如肝腹水病人使用双氢克尿塞,速尿等利尿药,周日内即见舌质转红,舌苔剥等伤阴证状,如不速用养阴生津,益气活血之剂以助恢复,则有诱发肝昏迷坏症的可能。笔者历年仿朱师“甘淡补脾,补中去水”之法,颇能提高疗效,现简解如下: ⒈肝肾阴虚伍甘淡,四君黄芪蟾淮山 慢性肝病多见肝肾阴虚为主要病机,随着病程迁延,就会使清阳不能敷布,阴精不能归藏,最后导致肝腹水,乃责之阴损及阳或阴阳两竭。所以朱师治疗此型腹水和治疗早期肝硬化肝肾阴虚型用“一贯煎”化裁有所不同。用药不独滋肾养血,多兼顾平调脾胃或甘淡补脾,以助运化功能。同时根据气滞、血瘀、水阻的偏盛,分别选伍达药且方简效宏,突出庵闾子、楮实子为主药。“阴虚腹水”有肝肾阴虚和阴虚湿热两型之分。肝肾阴虚者病程较长,多面如蒙尘,两颧黧黑,形体消瘦,语声低怯,或胁下,下腹满痛,面额部,鼻准部多血缕,有血痣,易见齿衄,鼻衄,或有低热,口干,肤燥,大便干或溏,小溲赤少,舌红绛,苔光或花剥,脉细弦或弦大而空。此型腹水朱师一般以庵闾子,楮实子配伍“四君子汤”去甘草加淮山药,或加切合实际之药,如选用北沙参,珠儿参,杏仁,枇杷叶,鲜石斛,芦茅根等润养开肺,助气化以利小便。(乃因气化源由阴以育)曾治张某,女,32岁,肝腹水已久,曾有慢肝史,面色晦滞如蒙尘,因妊娠后期发现两下肢肿未于觉察,分娩后六日,腹仍臌大如箕,两下肢高度浮肿,呼吸短促,纳呆腹胀,小溲赤少,形体消瘦,两颧鼻准部显见血缕,舌红少苔,舌边有瘀斑,脉细弦,查肝功能,麝浊11单位,麝絮(+++),锌浊28单位,谷丙转氨酶100单位,B超查肝内光点回声增强增粗,血管网络欠清,触诊肝脾胁下均扪及3厘米,B超诊为肝硬化腹水。朱师辨为血臌隐伏已久,证属肝肾阴虚,肝脾血瘀癖积,水湿凝聚,运化失司。正虚邪实,补正则壅中,攻邪则伤正,法拟攻补兼施,补中去水,徐图效机。药用庵闾子15g、楮实子15g、淮山药15g、生黄芪12g、党参12g、茯苓12g、炒白术12g、干蟾皮3g、赤小豆30g、葫芦瓢30g。另嘱每日鲤鱼一斤,或鲫鱼一斤(去肠杂)赤小豆100g,清炖(少放盐)佐膳,药服8剂,复诊询知,药后尿量增多,腹水逐日消退,胃纳亦增,精神较振,效不更方,原方再进五剂,腹水全消,自觉颇安,嘱服复肝胶囊合“二至丸”气阴双调而收全功。 按:血臌已久,又值产后,气血肝肾亏虚更甚,纯补无益,峻攻不耐,此方攻补兼施,补中去水之典范。方中庵闾子能“化五脏瘀血,行腹中水气”且微辛微开,微苦微降,行水散血。朱师实践证明治疗肝硬化腹水最为合拍。楮实子益气利水,甘寒养阴,补虚养肾,得庵闾子有温平和调,散结消肿,补中去水之特点,虽有久服滑肠之说,但有淮山药为伍,久服何惧其滑乎,淮山药甘平,为气阴两补之品,有补脾益肺,固肾涩精,敛带止泻之功,合参苓术补脾健中以助运化。生黄芪、茯苓、赤小豆、葫芦瓢均健脾利水消胀,又妙以《千金》鲤鱼赤小豆汤佐膳,既可补正利水,又能健脾醒胃,更值得一提的是蟾皮用治肝腹水,蟾皮辛凉,颇能消积散毒,利水消胀,其特殊成份和蟾酥相似,通行十二经脉并藏府,膜原,溪谷,关节诸处。《本草汇言》谓“能化解一切瘀郁壅滞诸疾,疗疳积,消臌胀”。民间单方有用一味鲜蟾皮治肝腹水,朱师配合辨证施治方中,更能发挥其利水消胀之功。方中用庵闾子,楮实子伍四君子汤加生黄芪、淮山药、赤小豆、葫芦瓢,寓有甘淡补脾之意,甘淡补脾是治疗脾阴虚之基本法则,肝病日久,常服苦寒香燥之品,多脾阴亏损,盖脾阴亏虚则肝木失养,运化失司,水湿内停或虚热内扰,血络受损。故治疗肝肾阴虚型腹水,用甘淡补脾之法,乃是仲景“治肝先实脾”之变法,此乃用药之妙蒂所在也。腹水消失后,续以复肝胶囊合二至丸调理巩固,寓攻于补,保肝治本,温养疏导,直至痊愈。 ⒉阴虚湿热“消毒丹”,谨用速尿昏迷防 朱师指出阴虚湿热型肝腹水症,既有肝肾阴虚,而又有脾胃湿热夹阻,虚实夹杂,清浊相混,湿热不得下行,导致腹水坚满,养阴则碍湿,祛湿又伤阴,治疗颇为棘手。但临床应知虽有阴虚各种见证,而湿热交阻则是主要方面,湿热不化,阴虚难复,腹水难消。故朱师每拟补中去水之楮实子,庵闾子合清热解毒,祛湿化浊之“甘露消毒丹”加减,每收满意疗效。曾治吴某,男,61岁,腹水7个月,经中西药治疗病反加重,口服速尿无效,需注射速尿方能维持小便,纳呆便粘溏,面色晦黄,目黄,两颧及鼻准部布满血缕,常有鼻衄,口干,形体消瘦,舌质红绛,边有瘀斑,舌苔厚腻有黄,脉细弦,自觉皮肤灼热,朱师辨为阴虚,湿热交阻,症情复杂,拟投楮实子,庵闾子合“甘露消毒丹”化裁,药用滑石12g、黄芩10g、茵陈15g、藿香8g、连翘10g、石菖蒲6g、薄荷2g、木通6g、射干10g、川贝母10g、郁金15g、楮实子15g、庵闾子10g、白蔻仁2g。另以琥珀未、沉香未、蟋蟀研未装胶囊,日吞3~5g。药后,尿量渐增,内蕴之湿热,疫毒分化,气化枢机得以调正。盖气化则水行,“速尿”周日内即改为口服,半月内撒去,尿量增至每日1000毫升,守服上方出入3个多月,黄疸,腹水全消。 按:此方滑石,木通,茵陈利湿解毒,合庵闾子行水散血,楮 实子益气利水,薄荷、藿香、菖蒲、蔻仁、射干均芳香通利,拨动气机,调正升降,疏里宣外,黄芩清热,川贝开郁下气,豁痰养阴,且有清气益气开上窍以通下窍之妙,连翘轻清透热散结,得贝母可解郁毒,《本草经百种录》谓“连翘气芳而性清凉,故凡在气分之郁热皆能已之,又味兼苦辛,故又能治肝家留滞之邪毒也”。加郁金疏泄肝胆,降气降火,气火降则痰血亦各循其所安之处而归原矣。对阴虚湿热型肝腹水患者出现之齿衄,鼻衄颇为合拍。“甘露消毒丹”本治湿热郁蒸,夹秽浊博于气分,原书载治发热,目黄,胸满,丹疹,泄泻等。此方微苦而不大苦,清利而不燥利,举重若轻,妙婉清灵。朱师合用庵闾子、楮实子用治阴虚湿热交阻之肝腹水颇为合拍。笔者仿用此法近年来治疗多例肝腹水阴虚湿热型,症情较重者,均用朱师之琥珀,沉香,蟋蟀散并食疗佐膳法,每收满意疗效,朱师告戒吾辈,肝肾阴虚型或阴虚湿热型在治疗过程中不可妄行攻下,乃因阴虚易火旺,极易伤络出血,如妄行攻下,则容易引起大出血而至生命危险。阴虚湿热症型,病情虚实交结,反复较多,妄行攻下逐水亦常引起肝昏迷。如过用速尿之类药,必须警惕。 ⒊脾肾阳虚温脾肾,大剂益母随证增 朱师指出,肝病日久,疏泄不及,损及脾肾,以致命火不足,气化失司,渐成腹水,临证见面色恍白,神疲怕冷,纳呆脘痞,腹胀大下肢浮肿,大便溏或次数多,尿少,舌淡苔白,脉多沉细等肾阳不足症,均宜温肾培本为主,如曾治季某,男,48岁,患者腹臌胀已月余,曾有慢性病毒性肝炎史,肝功长期损害持续3年,叠经中西药物治疗,效不显著,来诊时,面色晦滞,胁痛脘痞,纳差便溏,尿少,双下肢轻度浮肿,精神委顿,脉弦细,白腻苔,B超查回声增粗、增强,血管网络欠清,肝脾肿大,腹水。证属脾肾阳虚,治以温补脾肾,益气化瘀,佐以利水,处方:庵闾子20g、生黄芪30g、当归10g、制附片6g、干姜2g、茯苓15g、生白术30g、仙灵脾10g、丹参15g、另用益母草100g、泽兰叶30g煎汤代水煎药。连服10剂,小便量增多,腹胀已松,足肿消退,纳眠均安,继原方去益母草、泽兰叶加炙鳖甲30g、淮山药20g,配合“复肝丸”(次服3g,日两次),守方3个月后,自觉无不适,肝功能复查正常,即停服汤药,嘱守“复肝丸”以善其后。随防3年,一切正常。 按:肝硬化一旦出现腹水,则提示病入晚期,乃脏气大虚之后果,其病位虽在肝,而治疗应重脾肾,朱师总以养正消积为大法,此证脾肾阳虚为显,朱师用桂、附、干姜、仙灵脾温煦脾肾之阳,重用黄芪补肝脾之气,并以大剂量益母草,泽兰、庵闾子化瘀行水,腹水消退更速。腹水消退后,以“复肝丸”善后,疗效稳定,且巩固。盖温补肾阳,有补火生土之意,故温肾即所以补脾,但必须注重温补药之用量尤其是姜附之量,必须慎用,故温补药疗效全在审时度势,灵活运用哉。 发表于《辽宁中医杂志》2001年第8期。 (邱志济 )