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朱良春治疗肝病顽固胁痛的廉验特色发挥

    摘要:肝病胁痛的治疗说易亦难,历代医家各有千秋,吾师朱良春教授有其特色,笔者仿吾师严于辨证,精于用药之特色,临床治疗各种肝病(包括肝癌)胁痛,历年来均收廉验之效。中医方书浩如烟海,雷丰《时病论》云:“甚矣!医道之难也。”陈修园则著《医学实在易》。如何面对难与易?笔者认为如能明彻辨证,则登中医之堂室也,中医之疗效,多在于辨证的本领,而辨证的本领赖坚实的理论基础和临床心悟,才能有选方用药的灵感。清代医家徐大椿之辨证用药“无一病不穷究其因,无一方不洞悉其理,无一药不精通其性”,当为后世之楷模。吾遵师训,每重辨证,凡遇疑难杂病,均注重寻根探源,索隐无遗,用药随机应变,力求继承中有所创新,今略谈体会,旨在杏苑共兴。 关键词:肝病胁痛、加味补中益气汤、邓老验方、滑氏补肝散、朱良春、邱志济  肝主疏泄,肝为气血调节之枢,本节所言肝病胁痛包括西说的各种肝炎,肝纤维化、早中期肝硬化、脂肪肝、肝癌等,其表现在右侧或左右两侧的胁痛症。肝之气血,循经脉而行于左右两胁,《灵枢•经脉》载“肝足厥阴之脉,……挟胃属肝络胆,上贯膈,布胁肋……”。故肝脏患病,包括气滞、血瘀、占位、肿瘤,致肝之经脉气血疏泄,及调节气血的络道受阻,实则不通多掣痛、窜痛、剧痛、攻痛、胀痛、刺痛,虚则不荣多隐痛、痞痛,严用和云:“肝脏既伤,积气攻注,攻于左则左胁痛,攻于右则右胁痛,移逆两胁则两胁痛。”胁痛之辨证,当以证状、体征、舌脉分别湿热浊邪阻络、肝火攻冲、气滞血瘀、痰湿壅阻、肝阴虚损、脾气下陷(阴损及阳)等症型,此外胆胀胁痛,陈发性加剧,伴畏寒发热之急性胆囊炎及胆虚胁痛之慢性胆囊炎乃已在笔者新著《朱良春杂病廉验特色发挥》一书中详述,今选谈治疗顽固胁痛之选方用药发挥和心得如下: 1、占位积聚肝胁痛、扶土抑木辅微攻 笔者临床,历年来所遇肝病积聚症,B超诊为占位,并B超显视肝内光点回声增强、增粗、血管网络不清之早中期肝硬化胁痛久治不愈者。及肝癌胁痛较剧,诸药无效者,均以补益为主,攻邪为辅之治疗大法。阴损及阳,脾气下陷者用补中益气汤灵活化裁,多取著效,此乃肝病“实脾之法”,亦取扶土抑木之意,调和肝脾、补益气血,使正气得复,胁痛自愈。虚则当补,瘀则当攻,但活血通络当以调气为先。实脾之法非专指甘温,当有甘温、甘寒之分,两法各有所宜。何为实脾?其临床体会一是扶土以抑木,二是降胃以开脾,胃降则脾升,脾升则胃降,此所谓枢机之运转。补中益气汤能醒脾、运脾、扶脾、乃甘温实脾益胃之法中之代表方,此方实脾益胃以升清阳,东垣本治劳倦伤脾而立补中益气一法,乃遵内经劳者温之,损者益之之义。因慢性肝病以正气虚为主要表现,而正虚又以脾虚或脾肾阳虚为多见,肝肾阴虚则次之,如何运用补益法治疗肝病胁痛?乃是治疗肝病正虚邪恋导之胁痛久治不愈的关键,临床所见,占位积聚胁痛(包括早中期肝硬化或合并肝血管瘤、肝癌)多中气不足,用补中益气汤补其中气,扶其脾土,抑其木横,疏其木郁,正合脾土喜甘而恶苦,喜补而恶攻,喜温而恶寒,喜通而恶滞,喜升而恶降,喜燥而恶湿之旨,此实脾升陷之法。盖陷升而枢机运转,气机升降复常;陷升而气血疏泄调节有序,不通不荣缓解,胁痛自愈;陷升而身热可解,自汗可止;陷升而形倦可苏,患者疑愁可解,肝气一舒,胁痛自愈。笔者历年来用补中益气汤加鹿角霜、炒川栋子、生白芍、乌梅,或加独活少量,治疗占位积聚胁痛久治不愈者,多取速效,亦常用邓铁涛大师验方加减,药用人参(或西洋参)、茯苓、炒白术、炙甘草、川萆解、乌梅、炒川栋子、生白芍、生麦芽,治胁痛较剧,寒热夹杂者亦多取著效。曾治丁男,年届天命,患乙肝肝硬化,B超诊为肝多发性结节,锯齿状、占位、肝内光点回声增强、增粗、血管网络不清,胁痛因气急恼怒始,中西药治疗3月未愈,故患者更增疑愁,家属听某医说,占位就是癌症,故亦惊恐非常,经亲友介绍,就诊于笔者,刻下大便秘结,右胁隐痛,时有加重,情绪欠佳,愁容满面,形倦懒言,自汗时有,舌暗紫,白薄苔,纳食尚可,夜寐不安,脉象弦而无力,证属肝病积聚,大怒伤肝,引动宿疾,阴损及阳,脾气下陷,加上终日疑愁,思虑伤脾,忧思伤肺,当以喜胜忧,悦其情志,配合药物治疗,遂告知患者和家属,此症B超诊为占位,决非癌症,胁痛诸证定很快缓解消失,如坚持服中药,结节并锯齿状亦会消失,患者和家属大喜。喜则心气和顺,悲忧气郁易散。方选补中益气汤加味,药用:生黄芪18g、炒白术、当归各12g、陈皮6g、升麻、柴胡、炙甘草、乌梅各5g、党参、炒川栋子、生白芍各15g、鹿角霜30g,日一剂,水煎服。一剂药后,胁痛减,服完3剂,胁痛消失,诸证大减,去川栋子续服3剂,诸证全除,再嘱续服“消症复肝丸”(见《中医杂志》1995年第4期拙作)2年,B超复查,肝内多发性结节、锯齿状均消失,服药期间照常工作,一切如常。 方选补中益气汤加乌梅、生白芍,取其敛肝舒脾,补肝敛肝之用,清代名医刘鸿恩指出:“盖肝最不平且不可平,乃平之不平,敛之则平。”乌梅、生白芍均在“酸泄”、“条达”之性中寓有“通”性,与川楝子同用取“酸苦泄热”之意,以川楝子反佐甘温,泄其肝阳,并能引药入胁,消其胀痛。“酸中寓通用梅芍”,此与张锡纯所谓“山茱萸得木气最厚,酸收之中大具开通之力,以木性喜条达故也。”其理相同。加鹿角霜之意乃取其咸温涩敛,助阳补虚,软坚散结、敛正不敛邪,且能温煦鼓荡,温而不烈,补而能固,秘摄真元,对虚寒之胁痛,腰痛多有著效。又治一刘姓男,年届不惑,肝病多年,2月前因肝区剧痛,去沪杭大医院确诊原发性肝癌,因此住院治疗,中西药合用2个月,胁痛仍不止,因不能承受巨额药费,经亲友介绍就诊笔者,来诊时诉发热恶寒,肝区痛剧时,注射杜冷丁等西药亦不能止痛,且身躯转侧时即痛加剧,证见面色苍白,舌瘀紫带青,光红无苔,脉象细数,询知大便秘结,小溲短少,《沈氏尊生书》云:“治积聚者计,惟有补益攻伐相间而进,方为正治。”遂仿邓铁涛大师“四君子加味方”之意,药用:红参、西洋参各10g(另炖汁)、云茯苓、生白术、川萆解、乌梅各15g、生甘草、炒川楝子各30g、生大黄3g、生白芍60g,日一剂,水煎服,2剂后肝区胀痛大减,大小便畅通,再服3剂,肝区胀痛消失,去萆解、川楝子,减其诸药剂量,续服5剂以巩固,继投“消症复肝丸”嘱守服2年,追访4年仍建在。此方乃“四君子汤”合大剂量仲景“芍药甘草汤”加乌梅、炒川楝子、川萆解、生大黄组成,大剂量芍药甘草汤既能敛阴和阳,又能缓痉挛、止疼痛,更有利尿、通便、柔肝通络,益气和阴,解毒泄火之功,少佐生大黄以解甘草量大之壅,合“四君子汤”平调脾胃,和解肝脾,川萆解升清而降浊,合乌梅、川楝子酸苦泄热,解毒止痛。此案舌脉,证状和上案舌脉证状之异,应作为选方用药的鉴别,上案甘温补阳为主,下案甘缓和中敛阴和阳为主,同治积聚占位肝胁久痛不除,用药当各有妙意所在。 2、顽固胁痛补肝散、调补肝阴用古方 笔者仿朱师之法,推崇张景岳调补阴阳之旨,临床中既重补阳,又擅补阴,力求无所偏倚。实践证明治疗无黄疸型慢性肝炎(包括乙肝、丙肝、甲肝等)以调和阴阳为治疗大法,每收著效,历年来,经治数千例各型慢肝及各型早期肝硬化,均证明慢肝的病因病机是肝之阴阳失调、失衡。盖肝体阴而用阳,一方见肝气的郁而有余,另一方则见肝阴的虚损,故必须重视调补肝阴,凡顽固胁痛用疏肝理气之法不效者,均可考虑用敛肝舒脾、补养肝阴之法。 右胁为肝之所居,左胁亦为肝之经脉所布,肝郁和肝虚均可致胁久痛,因肝气偏盛,肝阴必亏,补阴以制阳之恰当用药不可不究,“肝欲酸”“夫肝之病,补用酸”,笔者临床喜用酸敛补肝之品,如乌梅、山萸肉、炒枣仁、炒山楂、桑椹子、金樱子、生白芍等。但如何选用这些酸敛补肝之品?清代医家徐灵胎云:“一病必有一主方。”吾辈临床中,应力求“一症必有一主方”。笔者喜用《血证论》中之“滑氏补肝散”(炒枣仁10g、熟地12g、白术10g、当归10g、山萸肉10g、怀山药10g、川芎3g、木瓜3g、独活3g、五味子2g)加减化裁,治疗慢肝久病,胁肋隐痛或胀、伴有头晕目眩、神疲乏力、口干便秘、纳差、失眠或多梦、腹胀腰痛、或日晡低热、面青紫、舌红、脉弦细偏数,肝功能反复异常者,均收理想疗效,曾治马性男,38岁,自述肝病史10年,肝胁隐痛夹胀年余,肝功能检查一直异常,劳累后,胁痛加剧,休息后好转,伴头晕耳鸣、腰膝酸软、阳事不举、纳食不香,夜寐不安。诊见面部两颧、鼻准部隐现血丝缕缕,形瘦面青紫,肝胁下扪及2指,脾胁下扪及一指,肝脾质地均偏硬,B超回声增强、增粗。舌质暗红、小苔,脉弦细带涩,曾去沪杭等地多处求治,中西药屡治未效,患者忧心忡忡,情绪更低,肝气更郁,此证显属虚痛,但证见寒热夹杂,虚中夹实,阴阳失衡,当以敛肝舒脾,补养肝阴,养血柔肝的同时兼顾健脾益胃,扶土抑肝,此所谓肝病治本之法,方选“滑氏补肝散(汤剂)”药用:炒枣仁(捣细)、生白术、制首乌各20g、熟地、山萸肉、怀山药、当归各10g、川芎、木瓜、独活、五味子各3g,日一剂,水煎服,服药5剂,诸证大减,续服5剂,胁痛并诸证消失,嘱其照常上班工作,续投“消症复肝丸”,服2个月,复查肝功能全部正常,再守服4个月,B超回声全部正常,肝胁下,脾胁下均已回缩致稍有扪及,眠食精神体力一切正常。追访5年无复发。  按:肝病的治疗,有仅守疏散一法而统治诸症者,有只顾攻伐,活血化瘀、清热解毒者,因过用疏散攻伐(包括诸种西药抗病毒、消炎)导致变证者屡见不鲜,如胁痛、腹胀、纳呆长期不能消除者,或久治不效者,或气短乏力,四肢疲软,逐渐消瘦者,或长期低热缠绵者等,均应反思治法和选方用药的偏颇和不求其本。肝的生理功能,是依赖肝血的濡养,才能发挥作用,肝为刚脏,苟执疏泄攻伐之法,劫其肝阴,损其肝体,肝用即废,非柔润即致阴阳失衡,此即所谓肝功能异常的一大原因,亦是本文中胁痛久治不愈的原因,治肝者,要知晓疏肝、实脾、养肝三大治法的阶段性,原则性。所谓阶段性,如肝病初起阶段,此时正气旺盛,肝体未损,可用疏利攻伐之法,此其一,清热解毒之法初用有效。但为何久用相反?时医不究中医之理,自以为中西药混用为高招,治疗正虚邪恋的各型慢肝,亦动即清热解毒,中西药合用,这是在西医抗病毒理论的死胡同里不能自拔,不懂中医的辨证施治之法,身为中医而放着中医药之廉验国宝不究,甚者反大力宣扬和使用进口的干扰素、拉米夫定之类不符合中国国情的天价药,自以为是,妄称停药即反跳的治标 之效,中西药混合即中西医结合,是国际最高水平,广告满天飞,致使广大肝病患者蒙受耗费巨资的冤枉,令人可叹!!  所谓实脾,即用甘温或甘寒之法选药,“扶正以抑木,降胃以开脾。”复其脾主运化水湿,脾主统血,脾升胃降之正常功能,脾失去这些功能则为虚。实脾一法,应贯穿肝病证治的始终,也是治疗肝病的关键所在,此即治肝之原则性。盖脾实则无土壅木郁之忧,脾实则气血化源充足,肝体得其滋养而其用自调。故仲圣之“治肝先实脾”乃千古箴言也。  所谓补肝体亦治本之法,补肝体包括滋补肝之阴血, 调补肝阳、肝气,肝病日久或误治,肝肾阴虚者屡见不鲜,魏玉璜之名方“一贯煎”(沙参、地、冬、归、杞、楝)既是滋补肝阴的代表方,又可化裁为甘寒实脾的代表方,已故当代肝病大家邹良材自拟“兰豆枫楮汤”(泽兰、黑橹豆、路路通、楮实子)合用“一贯煎”“六味地黄汤”加减化裁,治疗肝病属肝肾阴虚之诸种证型,均取佳效,即是吾辈楷模。 ( 邱志济