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辨不可下病脉证并治法第二十

    脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅;微反在上,涩反在下。微则阳气不足,涩则无血。阳气反微,中风、汗出而反躁烦;涩则无血,厥而且寒。阳微(赵本有“则”字)不可下,下之则心下痞硬。
    阳微下之,阳气已虚,阴气内甚,故心下痞硬。
    动气在右,不可下。下之则津液内竭,咽燥、鼻干、头眩、心悸也。
    动气在右,肺之动也。下之伤胃动肺,津液内竭。咽燥鼻干者,肺属金主燥也;头眩心悸者,肺主气而虚也。
    动气在左,不可下。下之则腹内拘急,食不下,动气更剧。虽有身热,卧则欲蜷。
    动气在左,肝之动也。下之损脾而肝气益胜,复行于脾,故腹内拘急,食不下,动气更剧也。虽有身热,以里气不足,故卧则欲蜷。
    动气在上,不可下。下之则掌握热烦,身上浮冷,热汗自泄,欲得水自灌。
    动气在上,心之动也。下之则伤胃,内动心气。心为火主热,《针经》曰∶心所生病者,掌中热。肝为脏中之阴,病则虽有身热,卧则欲蜷,作表热里寒也;心为脏中之阳,病则身上浮冷,热汗自泄,欲得水自灌,作表寒里热也。二脏阴阳寒热,明可见焉。
    动气在下,不可下。下之则腹胀满,卒起头眩,食则下清谷,心下痞也。
    动气在下,肾之动也。下之则伤脾,肾气则动,肾寒乘脾,故有腹满、头眩、下清谷、心下痞之证也。
    咽中闭塞,不可下。下之则上轻下重,水浆不下,卧则欲蜷,身急痛,下利日数十行。
    咽中闭塞,胃已不和也。下之则闭塞之邪为上轻,复伤胃气为下重,至水浆不下,卧则欲蜷,身急痛,下利日数十行,知虚寒也。
    诸外实者,不可下。下之则发微热,亡脉厥者,当脐(赵本作“齐”)握热。
    外实者,表热也,汗之则愈,下之为逆。下后里虚,表热内陷,故发微热。厥深者,热亦深,亡脉厥者,则阳气深陷,客于下焦,故当脐握热。
    诸虚者,不可下。下之则大渴,求水者易愈;恶水者剧。
    《金匮玉函》曰∶虚者十补,勿一泻之。虚家下之为重虚,内竭津液,故令大渴。求水者,阳气未竭,而犹可愈;恶水者,阳气已竭,则难可制。
    脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅;弦反在上,微反在下。弦为阳运,微为阴寒。上实下虚,意欲得温。
    微弦为虚,虚者不可下也。
    虚家下之是为重虚。《难经》曰∶实实虚虚,损不足益有余。此者,是中工所害也。
    微则为咳,咳则吐涎,下之则咳止,而利因不休,利不休,则胸中如虫啮,粥入则出,小便不利,两胁拘急,喘息为难,颈背相引,臂则不仁,极寒反汗出,身冷若冰,眼睛不慧,语言不休,而谷气多入,此为除中,口虽欲言,舌不得前。
    《内经》曰∶感于寒,则受病。微则为咳,甚则为泄、为痛。肺感微寒为咳,则脉亦微也。下之,气下咳虽止,而因利不休,利不休则夺正气,而成危恶。胸中如虫啮,粥入则出,小便不利,两胁拘急,喘息为难者,里气损也。颈背相引,臂为不仁,极寒反汗出,身冷如冰者,表气损也。表里损极,至阴阳俱脱,眼睛不慧,语言不休。《难经》曰∶脱阳者见鬼,脱阴者目盲。阴阳脱者,应不能食,而谷多入者,此为除中,是胃气除去也,口虽欲言,舌不得前,气已衰脱,不能运也。
    脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅;浮反在上,数反在下。浮为阳虚,数为无(医统本作“亡”)血,浮为虚,数为(赵本作“生”)热。浮为虚,自汗出而恶寒;数为痛,振寒而(赵本作“而寒”)栗。微弱在关,胸下为急,喘汗而不得呼吸,呼吸之中,痛在于胁,振寒相搏,形如疟状,医反下之,故令脉数、发热、狂走见鬼,心下为痞,小便淋沥,(赵本作“漓”)小(赵本作“少”)腹甚硬,小便则尿血也。
    弱在关,则阴气内弱;濡在巅,则阳气外弱。浮为虚,浮在上,则卫不足也,故云阳虚。阳虚不固,故腠理汗出、恶寒;数亦为虚,数在下则荣不及,故云亡血。亡血则不能温润腑脏,脉数而痛,振而寒栗。微弱在关,邪气传里也,里虚遇邪,胸下为急,喘而汗出,胁下引痛,振寒如疟。此里邪未实,表邪未解,医反下之,里气益虚,邪热内陷,故脉数、发热、狂走见鬼,心下为痞,此热陷于中焦者也。若热气深陷,则客于下焦,使小便淋沥,小腹甚硬,小便尿血也。
    脉濡而紧,濡则胃(赵本医统本并作“卫”)气微,紧则荣中寒。阳微卫中风,发热而恶寒;荣紧胃气冷,微呕心内烦。医为(赵本作“谓”)有大热,解肌而发汗。亡阳虚烦躁,心下苦痞坚。表里俱虚竭,卒起而头眩。客热在皮肤,怅怏不得眠。不知胃气冷,紧寒在关元。技巧无所施,汲水灌其身。客热应时罢,栗栗而振寒。重被而覆之,汗出而冒巅。体惕而又振,小便为微难。寒气因水发,清谷不容间。呕变反肠出,颠倒不得安。手足为微逆,身冷而内烦。迟欲从后救,安可复追还。
    胃冷荣寒,阳微中风,发热恶寒,微呕心烦。医不温胃,反为有热,解肌发汗,则表虚亡阳,烦躁,心下痞坚。先里不足,发汗又虚其表,表里俱虚竭,卒起头眩。客热在表,怅怏不得眠。医不救里,但责表热,汲水灌洗以却热,客热易罢,里寒益增,栗而振寒。复以重被覆之,表虚遂汗出,愈使阳气虚也。
    巅,顶也。颠冒而体振寒,(医统本作“顶冒颠体振寒”)小便难者,亡阳也。寒因水发,下为清谷,上为呕吐,外有厥逆,内为躁烦,颠倒不安,虽欲拯救不可得也。《本草》曰∶病势已过,命将难全。
    脉浮而大,浮为气实,大为血虚。血虚为无阴,孤阳独下阴部者,小盒饭赤而难,胞中当虚,今反小便利,而大汗出,法应卫家当微,今反更实,津液四射,荣竭血尽,干烦而不得眠,血薄肉消,而成暴(赵本注∶“一云黑”)液。医复以毒药攻其胃,此为重虚,客阳去有期,必下如污泥而死。
    卫为阳,荣为阴。卫气强实,阴血虚弱,阳乘阴虚,下至阴部。阴部,下焦也。阳为热则消津液,当小便赤而难;今反小便利而大汗出者,阴气内弱也。经曰∶阴弱者,汗自出。是以卫家不微而反更实,荣竭血尽,干烦而不眠,血薄则肉消,而成暴液者,津液四射也。医反下之,又虚其里,是为重虚,孤阳因下而又脱去,气血皆竭,胃气内尽,必下如污泥而死也。
    脉数者,久数不止,止则邪结,正气不能复,正气却结于脏,故邪气浮之,与皮毛相得。脉数者,不可下,下之则(赵本无“则”字)必烦利不止。
    数为热,止则邪气结于经络之间,正气不能(医统本作“得”)复行于表,则却结于脏,邪气独浮于皮毛。下之虚其里,邪热乘虚而入,里虚协热,必烦利不止。
    脉浮大,应发汗,医反下之,此为大逆。(赵本有“也”字)
    浮大属表,故不可下。病欲吐者,不可下。
    呕多,虽有阳明证,不可攻之。
    为邪犹在胸中也。
    太阳病,(赵本有“有”字)外证未解,不可下,下之为逆。
    表未解者,虽有里证亦不可下,当先解外为顺;若反下之,则为逆也。经曰∶本发汗而复下之,此为逆也。若先发汗,治不为逆。
    夫病阳多者热,下之则硬。
    阳热证多,则津液少,下之虽除热,复损津液,必便难也。或谓阳多者表热也,下之则心下硬。
    无阳阴强,大便硬者,下之则(赵本无“则”字)必清谷腹满。
    无阳者,亡津液也;阴强者,寒多也。大便硬则为阴结,下之虚胃,阴寒内甚,必清谷腹满。
    伤寒发热,头痛,微汗出。发汗,则不识人;熏之则喘,不得小便,心腹满;下之则短气,小便难,头痛,背强;加温针则衄。
    伤寒则无汗,发热,头痛,微汗出者,寒邪变热,欲传于里也。发汗则亡阳,憎热,故不识人;若以火熏之,则火热伤气,内消津液,结为里实,故喘,不得小便,心腹满;若反下之,则内虚津液,邪欲入里,外动经络,故短气,小便难,头痛,背强;若加温针,益阳增热,必动其血而为衄也。
    伤寒,脉阴阳俱紧,恶寒发热,则脉欲厥。厥者,脉初来大,渐渐小,更来渐渐大,(赵本下无“渐”字)是其候也。如此者恶寒,甚者,翕翕汗出,喉中痛;(赵本有“若”字)热多者,目赤脉多,睛不慧,医复发之,咽中则伤;若复下之,则两目闭,寒多者(赵本无“者”字)便清谷,热多者(赵本无“者”字)便脓血;若熏之,则身发黄;若熨之,则咽燥。若小便利者,可救之;(赵本有“若”字)
    小便难者,为危殆。
    脉阴阳俱紧,则清邪中上,浊邪中下,太阳少阴俱感邪也。恶寒者少阴,发热者太阳,脉欲厥者,表邪欲传里也。恶寒甚者,则变热,翕翕汗出,喉中痛,以少阴之脉循喉咙故也。热多者,太阳多也;目赤脉多者,睛不慧,以太阳之脉起于目故也。发汗攻阳,则少阴之热因发而上行,故咽中伤。若复下之,则太阳之邪,因虚而内陷,故两目闭。阴邪下行为寒多,必便清谷;阳邪下行为热多,必便脓血。熏之,则火热甚,身必发黄。熨之,则火热轻,必为咽燥。小便利者,为津液未竭,犹可救之;小便难者,津液已绝,则难可制而危殆矣。
    伤寒发热,口中勃勃气出,头痛,目黄,衄不可制,贪水者必呕,恶水者厥。若下之,咽中生疮,假令手足温者,必下重便脓血。头痛目黄者,若下之,则两(赵本无“两”字)目闭。贪水者,(赵本有“若下之其”四字)脉必厥,其声嘤,咽喉塞;若发汗,则战栗,阴阳俱虚。恶水者,若下之,则里冷不嗜食,大便完谷出;若发汗,则口中伤,舌上白苔,烦躁,(赵本医统本并作“躁”)脉数实,不大便,六七日后,必便血;若发汗,则小便自利也。
    伤寒发热,寒变热也。口中勃勃气出,热客上膈也。头痛目黄,血(医统本作“衄”)不可制者,热蒸于上也。《千金》曰∶无阳即厥,无阴即呕。贪水者必呕,则阴虚也;恶水者厥,则阳虚也。发热口中勃勃气出者,咽中已热也,若下之亡津液,则咽中生疮,热因里虚而下,若热气内结,则手足必厥。设手足温者,热气不结而下行,作协热利,下重便脓血也。头痛目黄者,下之,热气内伏,则目闭也。贪水为阴虚,下之又虚其里,阳气内陷,故脉厥声嘤,咽喉闭塞。阴虚发汗,又虚其阳,使阴阳俱虚而战栗也。恶水为阳虚,下之又虚胃气,虚寒内甚,故里冷不嗜食。阳虚发汗,则上焦虚燥,故口中伤烂,舌上白苔而烦燥(医统本作“躁”)也。经曰∶脉数不解,合热则消谷喜饥。至六七日不大便者,此有瘀血,此脉数实,不大便六七日,热蓄血于内也。七日之后,邪热渐解,迫血下行,必便血也。便血发汗,阴阳俱虚,故小便利。
    下利,脉大者,虚也,以其(赵本无“其”字)强下之故也。设脉浮革,固尔肠鸣者,属当归四逆汤主之。(赵本无“主之”二字,有“当归四逆汤方”详见卷六)
    脉大为虚,以未应下而下之,利因不休也。浮者,按之不足也;革者,实大而长微弦也。浮为虚,革为寒,寒虚相搏,则肠鸣,与当归四逆汤,补虚散寒。