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休克

    休克一病,既有虚证,又有实证;既有脱证,又有厥证。因此治疗之时必须详分虚实寒热。例如:患者康××,男,20岁。突然昼夜泄泻不止,次晨发现神志时明时昧,反应迟钝,四肢厥冷,脉沉微欲绝,某医查血压60/40mmHg,急予西药治之,不效。邀余审视。察其神志时明时昧,肢厥脉微,舌淡而润。综合脉证后,云:少阴脉微,肢厥,四逆汤证也,治宜四逆汤。处方:附子10克,干姜10克,炙甘草10克。并嘱先将三药共捣为粗末,急煎20分钟后,频频服之。服药1小时后,精神逐渐好转,3小时后,四肢转温,言语有力,血压上升至100/70mmHg,泄泻停止,继服1剂,诸证消失而愈。某医云:为什么不加人参?是否休克就用四逆汤?答曰:四逆汤回阳救逆最速,加人参之养阴益气则回阳之力稍缓耳。但若伤血伤阴者用之,非但可以回阳,亦且可以回阴耳。正如《伤寒论》所说:“下利清谷……脉微欲绝者,四逆汤主之”“下利而厥冷者,四逆汤主之”“恶寒脉微而复利,利止亡血也,四逆加人参汤主之。”若阴盛格阳,浮阳躁动者,宜四逆汤稍佐苦寒之品,《伤寒论》说:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤……或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之’,“少阴病下利,脉微者,与白通汤。利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。”例如:患者段××,男,57岁。冠心病数年,三天前,夜间突发腹痛泄泻,便如黑水。医察潜血强阳性,予止血之药不效,继而发现神志时明时昧,反应迟钝,面色苍白,四肢厥冷,血压下降至70/60mmHg。医急予输血等法抢救之,然经30多个小时后仍无效果。审其面色苍白,神志时明时昧,口唇、鼻尖、耳壳、四肢厥冷,口苦而干,舌苔薄黄,脉沉微欲绝。综合脉证后,云:太阴、少阴俱病也,然有寒格口苦之象,治宜附子理中汤加黄连。处方:附子10克,干姜10克,人参10克,白术10克,甘草10克,黄连10克。眼药1剂后,次日往诊,泄泻已止,精神好转,并云:已能进禽少许,血压100/70mmHg;继服1剂,血压升至120/80mmHHg,神志正常。
    若高热汗出过多者,多为气阴俱脱所致。治疗之时除清热外,尤应益气养阴固脱。例如:于××,女,60岁。夏季暑热,加以过度劳累,突然出现发热汗出不止,疲乏无力,口渴喜饮,继而神志忽明忽昧,血压下降至70/50mmHg,某院急予西药抢救不效,后又配合中药人参仍不效。审视其证,病发夏季酷暑之时,又见发热汗出,神疲口渴,且但予人参治之不效,舌苔黄白腻,脉虚而数。综合脉证,云:此病乃夏季伤暑,气阴俱脱之证也,治宜清暑益气汤。处方:黄芪15克,人参1O克,甘草6克,当归6克,麦冬10克,五味子10克,青皮10克,陈皮10克,神曲10克,黄柏10克,葛根10克,苍术10克,白术10克,升麻10克,泽泻10克,生姜2片,大枣3个。医云:单用生脉散治之可否?前用人参何故不效?答曰:气阴两脱者,应予生脉散,但本病暑邪未去,恐但予补涩不可也。至于人参,因其养阴固脱之功不足,又且缺少祛暑之品,故不宜单独应用。药进1剂,精神、食欲好转,血压90/70mmHg,继进3剂,诸证消失,血压恢复正常。又如患者朱×x,女,70岁。慢性支气管炎、肺气肿,肺部感染两个多月,医予抗生素及葡萄糖静注治之,猝然发生高热寒战,体温41℃。某医突予安乃近1支,即刻发生汗出淋漓不断,烦渴引饮,神志时清时昧,舌质嫩红,无苔,脉沉微欲绝,血压50/?(数个医护人员均未听到),医急予西药治疗,8个小时后,诸证不减。邀余配合中药治之。审其证,如上述,乃云:气阴俱脱,治宜生脉散,处方:人参10克,麦冬10克,五味子10克。捣为粗末,急煎,频频服之,半小时后,诸证俱减,10小时后,血压恢复正常,诸证大减。但是,发热之病的休克,并不完全都是由气阴俱脱所致的,有的是由腑实闭塞或里热炽盛引起,前者如《伤寒论·少阴篇》之三急下证,后者如白虎汤证,它说:“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。”“少阴病六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。”有的则是由阴脱而转阳脱。例如:张××,女,40岁。流行性乙型脑炎高热昏迷7天来,经中、西药物治疗,体温由40.1℃降至38.5℃,神志已清醒后,突然又发生昏迷,二便失禁,四肢、前额、下颌、鼻尖清冷,舌苔薄白,脉沉微欲绝,血压60/?(数个医护人员均听不到),医予西药进行抢救,4小时后,诸证不见改善。邀余诊视,予四逆汤一剂。处方:附子3克,干姜3克,甘草3克,服药40分钟左右,四肢微温,2个小时之后,血压上升至90/75mrnHg,神志清醒,24小时后,血压正常。陈××,男,2岁。腺病毒肺炎在治疗过程中,突然体温、血压均下降,两足发冷,腹胀泄泻,呼吸微弱,深度昏迷,脉沉细无力。医先予西药治疗不效。邀李翰卿先生诊疗。处方:西洋参6克,附子3克,石菖蒲0.3克。是夜四肢转温,血压恢复至90/75mmHg,昏迷转为嗜睡,再以上方治之,两日后愈。
    若大出血、腹胸剧痛者的休克,虽有虚证,亦有实证。李翰卿先生认为:突然腹部剧烈疼痛,有压痛,大便秘结,指趾、耳壳、鼻尖、下颌均冷,舌苔薄白,脉沉微欲绝或沉伏者,为寒实结滞,治宜温下通腑,方如:枳实9克,厚朴9克,附子6克,人参6克,大黄3克,芒硝3克;若大便秘结较轻者,去大黄、芒硝,加二丑3—6克,或九痛丸4~12粒;若舌苔黄厚干燥者,为热实于里,治宜寒下其积,可在上方基础上去附子;若舌有瘀斑或舌青紫者,加桃仁2~6克、苏木3~6克。若虽腹部剧痛,但无压痛,大便稀溏,或失禁,或正常,舌苔白,舌淡白,或暗,脉沉微欲绝,或沉伏者,为寒邪直中,治宜温里散寒,如附桂理中汤、《金匮》赤丸;舌苔茜,或兼口苦、口干者,加黄连。例如:李翰卿治一人,宫外孕合并肠梗阻、休克,前医以输血、独参汤大剂予之,不效。先生腹诊后,云:寒实结滞,与枳实、厚朴、二丑、桃仁、人参而愈。但若吐血、咯血、崩漏等大出血所致者,则主要是虚证,其中若面色皓白,神疲乏力,四肢微冷,舌质淡,舌苔白,脉虚大或芤者,治宜独参汤大剂益气固脱;手足厥冷,脉微欲绝,鼻尖、耳壳、下颌均冷者,宜参附汤。例如:安××,女,38岁。产后大出血不止,突然汗出,脉微,神志昏蒙,面色苍白,血压70/50mmHg。家父急予人参120克,频频灌服。两小时后,诸证好转,继而恢复正常。