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流行性乙型脑炎

    1.阴盛格阳,反以攻热,阴盛热盛,其病不解
    患者,苏××,女,50岁。流行性乙型脑炎,深度昏迷,持续高热不退7天。前医以大剂白虎汤加减、西药、物理降温,其证不减。审之,除深度昏迷,高热40.1℃外,并见舌质红绛,脉数。综合脉证思之:舌质红绛者乃热人营血也,治宜清营凉血;再察其舌苔微黄,知其气分亦热也,当宗叶天士之谓:入营犹可透热转气。乃与清瘟败毒饮加减为法:蜈蚣6条,全蝎6克,生地30克,白芍10克,丹皮10克,丹参10克,元参30克,生石膏60克,知母10克,银花15克,连翘15克。服药3剂,体温降至37.5℃,神志转清。但服至第4剂时,体温又升至40.3℃,神志再度昏迷,再服上方2剂,诸证更甚。再邀予诊。审其除神昏、身热外,并见其腹软而大便失禁,且臭味不明显,指趾厥冷,面虽赤而舌苔薄白,舌质淡嫩。因思仲景《伤寒论》有云:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,通脉四逆汤主之。”又思尤在泾《伤寒贯珠集》云:“下利消谷,手足厥逆,脉微欲绝者,阴盛于内也,身热不恶寒,面色赤者,格阳于外也。真阳之气,被阴寒所迫,不安其处,而游散于外,故显诸热象,实非热也。”本病之证很似此证,然医家多认为伤寒伤阳,温病伤阴。乙脑者,暑温证也,暑温医家只言其有伤阴之说,而无伤阳之论,岂敢逆天下诸医之说而予大辛大热之剂乎!不得已,勉以生脉散加味一剂试之。其证不减。再思仲景有言随证治之,前人有是证用是药之说,且本证阴盛格阳之象甚著。乃再与诸医相议:成无己《注解伤寒论》云:“下利消谷,手足厥逆,脉微欲绝,为里寒;身热不恶寒,面色赤,为外热,此阴盛于内,格阳于外,不相通也,与通脉四逆汤散寒通阳。”此前用寒药伐阳气助格拒,非其治也,若再予寒凉则恐生命不久也,治宜急予破阴通阳,若稍迟疑恐不治。众医云:可。乃予通脉四逆汤:附子10克,于姜10克,炙甘草10克。服药1剂,神志即清,体温亦降37.2℃,大便亦转正常。后果愈。诸医云:有是证,用是药,真乃卓见,尤应记之。
    2.腑实不除,但予清热,病在中焦,反治上焦,南辕北辙,怎能得愈
    贺××,男,24岁。6天前,突然高热头痛不止。急诊人院。住院3个小时后即神志昏迷不清。急予清热解毒,清气凉营,清心开窍,清瘟败毒饮加减、安宫牛黄丸,西药、物理降温治之,至今一直不效。邀余治之。察其除深度昏迷外,并见其头、身均置冰袋,按其头身均冰冷如尸,脉沉微欲绝,看其古质红,苔黄厚干燥,腹微见膨隆,按其胃脘硬满。询其二便,家属答云:已7日未见矣。思之:此莫不是体厥之证?吴又可《温疫论》云:“温疫得里证,神色不败,言动自如,别无怪证,忽然六脉如丝,沉细不应指,似有如无,或两手俱无,或两手先伏,察其人不应有此脉,有此脉者,皆缘应下失下,内结壅闭,营气逆于内,不能达于四末,此脉厥也。亦有过用黄连、石膏诸苦寒药,强遏其热,致邪愈结,脉愈不通……宜承气汤缓下之,六脉自复。”“阳证阴脉身冷如冰,为体厥……口燥舌干.胎刺如锋,不时太息,咽喉肿痛,心腹胀满,按之痛甚,渴思冰水,日晡益甚,小便赤涩,得涓滴则痛甚,此下证悉具,但通身肌表如冰,指甲青黑,六脉如丝,寻之则有,稍按则无……以脉相参,表里互较,此阳证之最甚者,下证悉具,但嫌下之晚耳。盖因内热之极,气道壅闭,热汲反兼水化,《内经》之亢害证也,乃至脉微欲绝,此脉厥也。阳郁则四肢蹶逆,若素禀肥盛,尤易壅闭,今亢阳已极。以至通身冰冷,此体厥也;六脉如无者,群龙无首之象,证亦危矣,投大承气汤。”此证虽不如吴氏言谈之典型,然从其舌、腹可辨,且仲景《伤寒论》有云:“少阴病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤。”乃与大承气汤。处方:厚朴15克、枳实15克、大黄10克、芒硝10克(冲)。处方刚毕,医云:朱老何不用安宫牛黄丸”答曰:安宫牛黄丸乃治上焦之药,此病明系中焦腑实之证,故不与也?医又云:神志昏迷乃心君之病,安宫牛黄丸乃治心开窍之圣品,何不用之?答曰:神昏有在阳明和心包之分,非仅心包之疾能神昏也,此证病在阳明,不在心包,故不用安宫牛黄治心包,此正如《内经》适其至所意也。又问:清瘟败毒饮加减为方余屡用屡效,何此证反不效也?答曰:此正吴氏所谈之应下失下,但予冰伏之故也。鼻饲1剂,次日果然神清厥回,后果愈。