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尿毒症 七

    沈某,男,80岁初诊
    患者长期患高血压、心脏病,已20余年,近几个月来逐渐出现进行性贫血,面色苍白,唇甲色淡,头晕心慌,一身乏力,遂住某医院治疗。经检查发现肌酐为6,4mg/dl.尿素氮为65mg/dl.确诊为慢性肾功能衰竭、尿毒症期。拟行血液透析疗法,但因其高血压心脏病,心功能欠佳,不宜作血透,姑且保守治疗,并请本院中医专家会诊,固当时患者身体极度衰弱,严重贫血,血色素仅为5.5克,会诊中医专家认为其属脾肾阳虚,气血大亏。遂用温补脾肾益气补血方法,药用红参、黄芪、鹿茸、枸杞、杜仲、熟地黄、巴戟天、阿胶等,服药半月,反致烦躁不安,恶心呕吐,口鼻出血,皮肤搔痒等,再查血色素降至4.1克,血肌酐上升至10 2rng/dl.尿素氮为10mg/dl。病情十分危急,医院连续两次发出病危通知。经人介绍,患者家属请赵师会诊。倾诊两脉弦滑而数,按之振指有力,舌红苔黄垢厚-恶心作吐,皮肤搔痒,鼻衄时作小便短步,大便干结,四日未行。
    证属湿热积滞蕴积三焦,误服温补,热毒深入血分,尿毒重症,法在不治。先用通腑泄热凉血化瘀方法,冀其便通吐止为幸。
    大黄10克,黄芩10克,黄连3克,荆芥炭10克,防风6克,生地榆10克,炒槐花10克,丹参10克,茜草10克,茅芦根各10克,赤芍10克,五付
    【二诊】
    药后大便得下,鼻衄未作,呕恶稍减,肤痒亦轻。弥仍弦滑有力,舌苔黄腻垢厚,药既见效,病有转机,勿事更张,仍以前法。
    荆芥炭10克,防风6克,生地榆10克,炒槐花10克,丹参10克,茜草10克,小蓟10克,茅芦根各10克,大黄6克,七付
    【三诊】
    大便日2~3行,小溲较前增多,恶心呕吐已止,精神转佳,体力有增,已能下床活动。嘱其每日下床散步,以不疲劳为度,饮食素食为主,不得进食动物蛋白及植物高蛋白如豆制品,并不得进食补药及补品。药用凉血化瘀方法,兼肚疏调三焦。
    荆芥炭10克,防风6克,白芷6克,生地榆10克,炒槐花10克,丹参10克,茜草10克,赤芍10克,焦三仙各10克,水红花子10克,大腹皮10克,大黄6克,七付
    【四诊】
    一周来精力日渐增加,每日可散步1小时,并能步行出院前来门诊就医。近查血肌酐下降至8,6mg/dl.尿素氮下降为78mg/dl.血色素升至5.6mg/dl。脉仍弦滑数,舌黄苔厚,郁热日久,未可掉以轻心,仍用前法进退。
    荆芥炭10克,防风6克,白芷6克,独活6克,生地愉10克,炒槐花10克,丹参10克,茜草10克,茅芦根各10克,小蓟10克,焦三仙各10克,大腹皮10克,大黄6克。七付
    后以上方加减治疗2个月,肌酐降至6mg,dI,尿素氮43mg/dl.患者出院回家疗养。
    【按】:本案患者高龄久病,血色素极低,面色苍白,口唇无华,心慌头晕,倦怠乏力,一派虚象,无怪乎前医认为气血双亏,而用峻朴之剂。然而补之不效,病情陡然加重,呕恶作吐,鼻衄肤痒,二便不利,已成关格重症。是虚不受补乎?抑或补力不逮乎?二者皆非。盖此本非虚证,乃大实若赢之象。尿毒症乃血中蕴毒,不得排泄,故肌酐、尿素氮升高,其所伴贫血,乃肾性贫血,其血色素之降低与肌酐尿素氮之升高呈负相关,即肌酐、尿素氮愈高,血色素就愈低,反之肌酐、尿素氮下降,血色素就上升。可见这种贫血的原因在于血中毒素蓄积。也就是说种种虚弱的症侯皆源于体内邪毒不能排泄。这就是古人所说的大实若赢状,种种赢状是标象,是假象,邪实深伏才是病本。辨之之法,察舌与脉,舌苔的垢厚满布是邪气壅盛之标志,脉象弦滑有力,愈按愈盛,更是说明邪毒深伏于内,不得泄越,当此之时,再用补法,岂不是火上浇油,无异于输粮资寇。唯一的正确治法只能攻逐邪气,给邪气以出路。如本案初诊即用大黄10克以峻攻之,虽患者高龄久病,虚弱若甚,亦无所顾忌。盖邪盛之时,唯当取邪,邪不去则正不复,邪去刚正安。前贤张子和云“陈垄去而肠胃洁,痛瘕尽而营卫昌,不补之中有真补存焉。”在本案治疗中,随着攻邪治法的应用,肌酐尿素氮稳步下降,血色素随之上升。呕恶肤痒鼻衄等热毒症候丑速消退,神疲乏力头晕心慌等虚弱症状也得以改善。患者由卧床不起到下床行走,并能坚持锻炼,终于转危为安。这都得益于正确地使用了攻邪治病的原则。这一病案所反映的治疗原则具有普遍的指导意义。赵师认为慢性肾病,包括慢性肾炎、慢性肾衰、尿毒症,其本质决非虚证,邪毒久留而不去,深入血分,蕴郁化热成毒,以致脉络瘀阻,是慢性肾病的基本病机,因此治疗上大忌温补,必须以凉血化癀为主,佐以疏风胜湿,疏调三焦之法,务使内外上下一齐通调,邪气外出有路,则可收邪去正安之效。证之临床,确实如此。