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小腿皮肤坏死（一例）

    李×，男，38岁，外院会诊病历，会诊日期1960年11月4日。
    主诉：左侧小腿皮肤坏死半个月。
    现病史：半个月来，左小腿皮肤焦黑坏死。源于半个月前，因患“急性中毒型痢疾”，住院急救时在左小腿内侧静脉输液，滴入“葡萄糖”加“去甲肾上腺素”，输液持续26小时之久，病情始得好转。因为输液外漏，发现左小腿红肿疼痛，颜色暗紫，小腿皮肤坏死，会在患处进行封闭疗法，外数“按抚消肿膏”。五天后“痢疾”治愈，惟小腿皮肤坏死有所发展，遂请赵老医生会诊。
    检査：发育正常，营养良好，神志清楚，体温37℃，脉搏84次/分，内科检査未见明显异常。外科所见：左小腿内侧下端有20×7厘米皮肤坏死，颜色焦黑，与正常皮肤分界明显，周围皮肤潮红微肿，尚无脓性分泌物，局部略有压痛，踝关节活动时，患处疼痛明显。化验检査：血红蛋白90%，红细胞计数5280,000/立方毫米，白细胞计数12600/立方毫米，中性粒细胞62%，淋巴细胞29%，嗜酸粒细胞2%，单核粒细胞7%，尿、便常规正常，白蛋白3.6克%，球蛋白3.2克%。
    脉象：弦滑。
    舌象：舌苔薄白，舌质正常。
    西医诊断：药物性小腿皮肤坏死。
    中医诊断，毒热壅聚，气血阻隔，肌肤失荣。
    立法：活血解毒，化毒内托。
    方药：
    金银花一两 丹皮二钱 天花粉三钱 香白芷一钱半 酒全归四钱 炒山甲二8厚朴二钱 生黄芪四3木瓜二钱 炒皂刺二钱 陈皮三钱 生甘草二钱
    外用化毒散软膏（方见316页）、紫色疽疮膏（方见318页）各半混匀，厚敷于坏死皮肤上，绷带包扎，每日换药一次。治疗经过：
    第一阶段（1960年11月4日至11月14日），上方连服四剂后，胃脘隐痛，食纳较差，小腿患处潮红消退，败肿已消，疮面边缘有黄色粘稠脓汁，坏死区域上下两端焦黑死皮脱落，中心死皮亦有游离欲脱之势。汤剂原方中加入砂仁、蔻仁，以和胃理气。再进三剂，胃脘隐痛解除，纳食香，患处中心黑皮完全游离，予以剪除，暴露创面，秽脓满疮，患处腐肉已脱，不宜继续化腐；疮面脓毒未净，不宜过早生肌。外用黄连甘乳膏（附方48）调匀外敷，以保护嫩肉新生，
    第二阶段（自1960年11月15日至1961年1月20日），疮面嫩肉水肿，新皮未生，脓汁较多，浸湿敷料，脓汁久渗，气血有伤，血虚则肉芽水肿，气虚则疮口不敛。脉来沉缓，舌苔薄白。综合脉证，拟养血益气，生肌固皮为法：
    白芍四钱 金钗石斛五钱 生黄芪三钱 怀山药三钱 炒白术四钱 桂元肉二钱 川牛膝三钱 当归四钱 天冬二钱 麦冬二钱
    外用花椒油（方见327页）清拭疮面，敷以甘草归腊膏（附方49）以调和气血，荣养肌肉，每日换药。依上法调治后，疮面脓汁略少，边缘肉芽新生，中心亦有点状皮岛，疮面缩小，故在肉芽面上撒布珠香散（方见313页），外敷甘草归腊膏。连续换药八天，疮面边缘嫩皮向内快速移行，疮面显着缩小，上部基本被新生皮肤敷盖，中心皮岛亦向四周伸展扩大，肉芽鲜嫩，脓汁较少。三周后，患处痛减而有痒感，小腿下半部近内踝处已被新皮充满，颜色粉红。惟疮面出现锁口硬皮，肉芽水肿突起，小腿周围又见粟米样小红丘疹，群簇出现。舌苔白腻，脉滑。脉证所见乃湿冲腠理之象，故以健脾除湿兼补气血之法：
    炒白术五钱 大豆卷五钱 炒扁豆四钱 炒枳实四钱 盐黄柏四钱 云茯苓四线全当归四钱 川牛膝三钱 宣木瓜二钱 炒薏米四钱 赤石脂三钱
    局部清除疮面四周的坏死皮肤，残余疮面外用珠香散和广丹白芨膏（方见323页）。
    上方服十剂后，疮缘红色皮疹退净，肉芽水肿消失，脓汁减少，已近干燥，疮面中心皮岛伸展较快（直径已达4厘米），疮面边缘新皮向内移行，双方几乎相连，小腿疮面已近愈合。患者胃纳香，二便自调。停汤剂，改服八珍丸（附方32）调治，外治法同上。观察一周后，残余疮面收敛干燥，被有薄痂，全部新生皮肤生长牢固，色粉红，光滑平坦，瘢痕较小，停止内外用药，继续观察一周，疮面愈合良好，左踝关节活动，下肢步履均如常，痊愈出院。
    [按语] 患者因输液时药液外溢渗于肌肤之间，壅聚而成毒热，灼烁肌肤，以致患处气血阻隔，肌肤失于荣养，焦黑串腐，干燥未脓，疮面边缘潮红作肿，坏肉已成，急须脱腐。故赵老医生开始拟以活血解毒内托为法，连进三剂腐脱一半，掀肿全消。方中金银花、当归、丹皮、生甘草清热解毒，活血消肿；黄芪、白芷、山甲、皂刺益气托毒，排脓外出。原方服至十剂，腐肉脱净，脓出毒解，毒热方除，嫩肉初生，脓水外渗不感。因脓汁为气血所化生，脓汁久渗，势必耗伤气血，遂以养血益气、生肌长肉为法治之。药用当归、杭白芍、二冬、石斛益阴养血，血足则嫩肉鲜红；人参、黄芪、白术、山药以补中益气，气足则疮口速敛。后因湿冲腠理而见肉芽水肿，疮边皮疹簇生，再进健脾除湿之剂，嫩肉健，皮疹消，疮口近愈。
    赵老医生在治疗本病过程中，非常重视患者胃纳饮食情况，故调理脾胃，贯彻始终。第一方就用陈皮、厚朴和胃理气。二诊时症见胃隐痛，纳食减，投以砂仁、蔻仁，理气开胃，药后胃健食增。疮面渗脓日多，随即更方投以参、芪、苓、术等药，补中益气，脾胃健运，则气血俱生。患者创面较大，经治两个半月而疮敛皮固，始终未离开调理脾胃的法则。
    另外，也根据局部特点进行辨证施治。初诊时坏皮焦黑串腐，疮缘潮红作肿，此时腐肉不脱新肉无以生，红肿不消，毒邪无以退，故外用紫色疽疮膏、化毒散软膏混匀合用，以化腐煨脓，清热解毒，消肿止痛。十日后疮面稠脓虽多，但腐肉全脱，红肿消退，从而也验证了“毒随脓解”和“煨脓长肉”的传统看法。
    疮面腐肉始脱，脓毒初退，过早生肌固皮，欲速则不达，故用一边提毒一边长肉的黄连甘乳膏后，疮现红活鲜润。在生肌面皮方面，主要以甘草归腊膏、珠香散、广丹白芨膏取效。二者交替外用，治疗五十天后，嫩肉生长鲜红，新皮快速增生，疮口逐日缩小最后愈合。临证所见，此药确实发挥了和血长肉、生肌面皮的效能。